經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在隱源性缺血性腦卒中病人檢測卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值

胡新玲，李天亮，張曉麗，司雪霏，白鴻暉，陳慶常

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在隱源性缺血性腦卒中病人檢測卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值

胡新玲，李天亮，張曉麗，司雪霏，白鴻暉，陳慶常

目的 探討經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)在隱源性缺血性腦卒中(CS)檢測卵圓孔未閉(PFO)的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2016年3月入院并經(jīng)臨床診斷的CS病人19例。所有病人均行頭顱CT或MRI檢查診斷缺血性腦卒中，并行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測，常規(guī)化驗(yàn)、頸動(dòng)脈彩超、下肢靜脈彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖排除其他明確高危因素。結(jié)果 19例臨床診斷為CS的病人中，TTE檢出5例病人合并PFO(5/19，26.3%)，缺損直徑為3.2 mm～5.6 mm。5例PFO病人中3例合并有房間隔膨出瘤(ASA)。TEE檢出13例合并PFO(13/19，68.4%)，新增檢出的8例病人，卵圓孔缺損直徑1.6 mm～2.8 mm。13例PFO病人中5例合并有房間隔膨出瘤(ASA)。結(jié)論 在CS病人，TEE診斷PFO的能力優(yōu)于TTE，有助于臨床早期明確病因。

隱源性缺血性腦卒中； 食道超聲心動(dòng)圖； 卵圓孔未閉

缺血性腦卒中在我國發(fā)病呈逐年增高趨勢，且具有較高的致殘率，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。臨床上，依據(jù)TOAST分型將其按病因分為五類：大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞、其他原因?qū)е碌哪X梗死和不明原因腦梗死。未發(fā)現(xiàn)常見致病因素者為不明原因，又稱隱源性缺血性腦卒中(cryptogenic ischemic stroke，CS)[1]。卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)是CS的一個(gè)重要病因[2-3]，CS主要發(fā)生于55歲以下中青年病人。隨著經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)的廣泛應(yīng)用，PFO的檢出率大大提高。本研究探討TEE診斷PFO在CS診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 入選對(duì)象 本院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2016年3月入院的符合標(biāo)準(zhǔn)CS病人19例，男13例，女6例，年齡32歲～63歲，2例>55歲，平均年齡43歲。19例病人中，均無發(fā)病高危因素，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷為急性缺血性腦卒中；依據(jù) TOAST 分型為CS；結(jié)合既往病史并經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)證實(shí)無心房顫動(dòng)、心律失常、心臟瓣膜病、大面積心肌梗死、心房黏液瘤、急性感染性心內(nèi)膜炎等心臟器質(zhì)性疾病。行血常規(guī)和血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血同型半胱氨酸檢查均陰性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出血性腦卒中，經(jīng)檢查已明確腦卒中病因者，腦外傷，嚴(yán)重肝、腎臟功能不全，近期嚴(yán)重感染、妊娠、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良性疾病及食管-胃底靜脈曲張者。

1.4 入院檢查項(xiàng)目 經(jīng)胸常規(guī)超聲心動(dòng)圖，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，常規(guī)化驗(yàn)，頸動(dòng)脈彩超，下肢靜脈彩超，24 h動(dòng)態(tài)心電圖，頭顱CT或MRI檢查。

1.5 TEE使用儀器及檢查方法 應(yīng)用Philips iE33超聲診斷儀，食道探頭X7-2。病人禁食、禁飲6 h，檢查前給予10 mL利多卡因膠漿行咽部局麻(有義齒者須卸下)，并連接心電圖以觀察心律并監(jiān)護(hù)。病人取左側(cè)臥位，口含張口器，操作者調(diào)節(jié)探頭曲度，通過張口器將探頭送入食管中段，在距門齒30 cm～40 cm處顯示心臟切面，旋轉(zhuǎn)晶片0°～180°多切面觀察，取雙心房水平切面，充分顯示房間隔，觀察卵圓孔瓣以及結(jié)構(gòu)，觀察有無房間隔膨出瘤，房間隔有無回聲中斷，結(jié)合彩色多普勒血流顯像(CDFI)，觀察房間隔卵圓窩處有無穿隔血流束，以確定是否存在卵圓孔未閉。觀察有無升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心腔內(nèi)腫瘤或贅生物、左房及左心耳血栓等，并進(jìn)行相關(guān)測量。

2 結(jié) 果

19例臨床診斷為CS的病人中，TTE檢出5例病人合并PFO(5/19，26.3%)，缺損直徑為3.2 mm～5.6 mm。5例PFO病人中3例合并有房間隔膨出瘤(atrial septal ameurysm，ASA)。TEE檢出13例病人合并PFO(13/19，68.4%)，新增檢出的8例病人，卵圓孔缺損直徑1.6 mm～2.8 mm。13例PFO病人中5例合并有ASA。常規(guī)彩超檢查雙側(cè)下肢深、淺靜脈無血栓，頸動(dòng)脈無斑塊。19例CS病人行TTE、TEE檢出PFO結(jié)果詳見表1。

表1 19例CS病人中TTE與TEE檢出PFO結(jié)果

3 討 論

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，是胎兒發(fā)育必需的一個(gè)生命通道，來自母親的臍靜脈血也正是經(jīng)此通道進(jìn)入胎兒的左心系統(tǒng)，然后分布到全身，以此提供胎兒發(fā)育所需的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。出生后，正常的肺循環(huán)建立，左心房內(nèi)壓力增加，將第一隔推向卵圓孔，第一隔與第二隔融合則卵圓孔永久關(guān)閉。卵圓孔一般在出生后一年半左右閉合，若大于3歲卵圓孔仍不閉合，殘存寬(1～6) mm的裂隙樣未閉的異常通道，稱為卵圓孔未閉[4]，成年人中有20%～25%的卵圓孔不完全閉合。少數(shù)房間隔卵圓窩處發(fā)生局限性瘤樣膨隆，稱房間隔瘤(ASA)。

許多研究表明，PFO病人易發(fā)生隱源性缺血性腦卒中，其發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。但大部分學(xué)者認(rèn)為 PFO 因其形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)可能會(huì)發(fā)生反常性栓塞(PE)[5]。該機(jī)制認(rèn)為正常情況下左房壓力高于右房壓力，由于瓣膜的覆蓋，左房的血液不能流入右房，當(dāng)某種情況下右房壓力升高時(shí)，如：肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄、肺栓塞、Valsalva動(dòng)作、咳嗽、潛水等，造成右向左分流后，來自靜脈系統(tǒng)或右心房的微小血栓、空氣、脂肪等栓子就可以通過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，造成顱內(nèi)動(dòng)脈或其他動(dòng)脈栓塞[6]。諸多學(xué)者認(rèn)為PFO的分流大小、合并ASA以及右心壓力增高是反常性栓塞的好發(fā)因素[2，7]。卵圓孔缺損直徑<2 mm為小型，(2～4) mm為中型，>4 mm為大型。大多數(shù)CS病人，卵圓孔缺損直徑都達(dá)到中、大型[8]。本研究結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。本研究19例CS病人，經(jīng)TEE檢查，其中13例病人合并PFO，且卵圓孔缺損≥2 mm者10例，充分顯示卵圓孔缺損越大，分流量越多，栓子越易通過，發(fā)生CS的概率就會(huì)大大增加。本研究13例PFO病人中5例合并有ASA，PFO伴有ASA的病人可發(fā)生一過性房性心律失常，會(huì)有發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)的潛在危險(xiǎn)，引起栓塞的危險(xiǎn)性將進(jìn)一步增高[9]。另外，ASA的存在，房間隔局部隨心動(dòng)周期左右擺動(dòng)，使分流量進(jìn)一步增多，發(fā)生栓塞的概率也將增加[10]。

本研究中TTE僅檢出5例合并PFO，而行TEE檢出13例合并PFO，可見TEE在診斷PFO中的優(yōu)勢所在。以往PFO的診斷主要依靠TTE檢查，但由于受肥胖、胸廓畸形等條件干擾，小直徑PFO易漏診，隨著TEE的出現(xiàn)，PFO的檢出率也大大增高。TEE目前發(fā)展非常迅速，其超聲探頭通過食管，緊貼左房后壁，由于探頭位置的改變，聲束不再受胸壁、肋骨和肺組織的阻擋，使房間隔顯示更清晰，而且可以直觀形象地顯示血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至可以顯示卵圓孔的形態(tài)、閉合情況，準(zhǔn)確的測量卵圓孔直徑的大小，常作為診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，是目前卵圓孔未閉的首選診斷方法[12]。TEE可以進(jìn)一步區(qū)分小型房間隔缺損與PFO，前者可以看到房間隔局部回聲中斷，斷端回聲增強(qiáng)，彩色多普勒顯示局部的穿隔分流束，后者則看到卵圓孔瓣與原發(fā)隔之間的斜行裂隙，彩色多普勒顯示局部的斜行穿隔分流束。經(jīng)確診PFO后，以往處理是手術(shù)縫合未閉合的卵圓孔，而目前常采用的是經(jīng)皮 PFO 封堵術(shù)，經(jīng)皮封堵術(shù)安全、有效，且圍術(shù)期合并癥發(fā)生率低。

綜上所述，PFO 可增加CS的發(fā)生率，而TEE對(duì)于診斷PFO起著至關(guān)重要的作用，從而為臨床診斷治療提供更加明確的依據(jù)。所以，中青年腦卒中病人，無明顯高危因素時(shí)，應(yīng)常規(guī)行TEE檢查，以早期排查 PFO 的存在。 本研究不足之處在于病例數(shù)偏少，以后工作中將繼續(xù)增加病例，進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(本文編輯王雅潔)

山西省心血管病醫(yī)院(太原030024)，E-mail：history1357@163.com

李天亮：E-mail：TLL 12013@163.com

信息：胡新玲，李天亮，張曉麗，等.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在隱源性缺血性腦卒中病人檢測卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1934-1932.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.042

1672-1349(2017)15-1934-02

2016-05-11)