招標“骨折價”，藥企“求廢標”

盡管對招標降價有心理準備，但慘烈程度仍超出業(yè)界承受能力?！皬木耪邸⑵哒?、五折到一折，專家建議價低得可怕?！毕喈斠慌髽I(yè)面對“骨折價”，選擇了無奈接受。

耿鴻武覺得，政府招標限價的考量是藥價虛高，是要減輕醫(yī)療機構和普通公眾的負擔，愿望和出發(fā)點是良好的。雖然確實有一部分企業(yè)因為中標壓價導致利潤縮減、經營困難，但從藥價的整體水平來看，確實存在虛高，“國家的判斷沒錯”。

在國外，有專門做藥物經濟學評價的機構，不僅有醫(yī)學、藥學專家，還包括經濟學、財務、倫理學方面的專家。綜合考慮臨床療效、生產成本、倫理社會學效應，形成比較合理的藥品價格。

南方周末記者 馬肅平

抗菌藥諾氟沙星膠囊、治療冠心病和心絞痛的復方丹參滴丸、扁桃體發(fā)炎常用的阿莫西林顆粒、小兒清肺化痰泡騰片……2017年8月16日，這些為人熟知的藥名，齊刷刷出現(xiàn)在了一張“藥品短缺”清單上。

212種短缺藥品，全都由四川省內的醫(yī)療機構反饋上報，四川省藥械集中采購服務中心向藥企發(fā)出調查問卷，試圖弄清短缺原因。

這已非地方第一次出現(xiàn)藥品短缺。另一境況卻是，今年以來藥企現(xiàn)棄標潮，主動停止藥品供貨。

就在一天之前，內蒙古、湖北兩地的藥械集中采購服務中心發(fā)布公告，前者2017年前7個月，27家藥品生產企業(yè)（代理企業(yè)）提出取消掛網(wǎng)資格申請，共涉及55個藥品；后者則有69個藥品擬撤銷掛網(wǎng)。

而在此之前的6月27日，四川對企業(yè)主動申請撤網(wǎng)的424個品規(guī)（即藥品規(guī)格，如劑型、劑量大?。┧幤酚枰猿蜂N掛網(wǎng)。同日，甘肅省公共資源交易局也發(fā)布了公告。

企業(yè)辛苦中標而后棄標，聽上去匪夷所思。內蒙古官方解釋是“原料上漲、生產線改造、環(huán)境污染等原因導致許多藥品停止生產”。

但情況似乎并不這么簡單。而更應引起注意的是，企業(yè)撤標所涉及的藥品，很多都屬于常見藥、低價藥。

議價頻現(xiàn)“骨折價”

“競品太多，沒什么銷量，所以提出了棄標申請?！币患疑鲜泄菊型稑丝偙O(jiān)張毅（化名）告訴南方周末記者。以前該上市公司旗下子公司的T膠囊（應企業(yè)要求，用代稱）參加了內蒙古的低價藥掛網(wǎng)采購，以每盒7元的價格中標。眼看競爭激烈，銷量很少，公司決定停產。

“只要公司明確停產，銷售部門明確不再銷售，走棄標會簽程序即可?！睆堃慊貞?，黑名單是棄標考慮的首要因素——按照規(guī)定，如果終端有采購而公司無法供貨，該產品可能會被列入黑名單。為了避免入黑名單進而影響公司其他中標產品銷售，公司最終決定棄標。

藥企棄標非2017年才出現(xiàn)，只不過今年要求掛網(wǎng)公示，顯得格外激烈。

“中標價太低，中標后我們壓根就沒生產過?！币患椅挥谖髂系貐^(qū)的藥企招標部負責人告訴南方周末記者，2015年左右，公司10ml品規(guī)的濃氯化鈉注射液在湖北省的中標價僅為每支0.44元。

他記得，分管營銷的老總專門召集銷售部和招投標部同事開了會，分析完各省銷售數(shù)據(jù)，考慮到中標價格低，國內有二十多家企業(yè)生產，藥品對生產線又有腐蝕性，老總最終拍板：棄標。

在我國，藥品想要進入公立醫(yī)療機構銷售，招投標是必經之路。2009年開始，以省級為單位的網(wǎng)上藥品集中采購模式逐步建立。2015年，國務院連續(xù)出臺文件，“分類采購、分層管理、分步實施”成了政策設計思路。按規(guī)定，在省級中標的基礎上，在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。

近幾年，藥價高企一直被國人詬病。國家在采取一系列政策之后，藥品降價漸成趨勢。省級藥品集中采購中，“價格聯(lián)動”成了第一道“殺手锏”，有成交價格的省份進行互相比價。

“有些省份直接取最低價?！焙鲜∷幤妨魍ㄐ袠I(yè)協(xié)會秘書長黃修祥解釋，為了保住重點地區(qū)的市場價格，一些藥企不得不實施棄標策略。

政府掛網(wǎng)價并不是最終價格，藥企還面臨“帶量采購”這道坎——醫(yī)療機構以市或醫(yī)聯(lián)體為單位，組團向藥企砍價。“在聯(lián)動價格的基礎上還會有15%－30%的降幅?！秉S修祥說。

2017年8月下旬，盧傳勇正忙著對付江西某市公立醫(yī)院藥品采購聯(lián)合體議價。23日下午，打開電腦，他傻眼了：180粒包裝的某消炎丸，公司36.5元的報價，直接被議價專家砍到了8.91元。

“這不是胡來嘛?！弊焐媳г怪?，盧傳勇趕緊和同事想對策。他是武漢哈瑞醫(yī)藥公司副總裁，專門負責招投標。

和醫(yī)療機構的議價一般分兩輪進行。第一輪，藥企根據(jù)成本和市場競爭力報價。議價專家根據(jù)全國各省市的中標價、現(xiàn)行采購價以及其他參考價，進行網(wǎng)上議價。不接受的，會給出建議價。

這意味著，盧傳勇還有一次挽救機會。“我們曾有幾個產品，專家報價之后，我們又還到了合理的價位，最后公示入圍了。”

究竟是用價格換市場，還是用市場保價格，這兩難的選擇注定成為藥企在藥品集中采購中的糾結。

盡管對招標降價有心理準備，但慘烈程度仍超出業(yè)界承受能力。盧傳勇告訴南方周末記者，7月底，江西省直醫(yī)院聯(lián)合體的第一輪回復價格，“從九折、七折、五折到一折，專家建議價低得可怕?！毕喈斠慌髽I(yè)面對“骨折價”，選擇了無奈接受。

盧傳勇那段時間，微信、QQ群響個不停，不少企業(yè)后悔接受了低價，“抽悶煙、摔煙缸的招標人員比比皆是”。

“求廢標”背后

目前，在河南、上海、甘肅、四川、重慶、廣東等地，只要企業(yè)情況屬實，允許適時棄標。“其他省份能否借鑒這樣的操作，考慮一下企業(yè)的實際經營需要，對掛網(wǎng)藥品建立準入和退出機制？”張毅呼吁。

企業(yè)的苦衷在于，招標的價格越壓越低，企業(yè)的各項成本卻年年飆漲。

“化學藥的原料藥、中成藥的中藥材，（價格）有些已經翻了幾個跟斗?！睆V東一家藥企負責人告訴南方周末記者，感冒清的生產需用到嗎啉胍作為輔料，但全國只有一兩家企業(yè)生產，“價格從每噸一兩萬飆升到近一百萬”。

武漢哈瑞醫(yī)藥曾是替硝唑原料藥湖北生產企業(yè)的全國代理商。但現(xiàn)在，全國僅有的4家獲得替硝唑原料藥生產批文的企業(yè)壟斷了這一種原料藥?！八麄兯艡C漲價，導致一些替硝唑氯化鈉注射液生產企業(yè)被迫放棄生產?！北R傳勇發(fā)給南方周末記者的資料顯示，在湖北省的基藥配送中，該藥品的配送率嚴重不足。

不僅如此，藥品管理標準的趨嚴也導致藥企生產成本陡增。前述廣東藥企負責人表示，2012年起，監(jiān)管部門對復方丹參片的檢測由成分檢測改成了更嚴格的含量檢測，每片藥品須含1克三七，1噸三七只能生產1000件。而以往，每噸三七可以生產約5000件。加之過去幾年，三七原料價格炒得厲害。

按照內蒙古的相關規(guī)定：棄標企業(yè)必須遞交全國統(tǒng)一的不供貨承諾函，退出的藥品若在其他省市有供應，將被列入不良記錄名單。不過，這些企業(yè)仍有三種選擇：全國退市、轉戰(zhàn)零售市場、放棄內蒙古保住全國市場。

“T膠囊全國退市。”張毅表示，這是公司全盤考慮的結果。

前述廣東藥企負責人分析，不排除某些企業(yè)為了提價再進入其他市場的可能性，但全國退市或許是大多數(shù)棄標企業(yè)的選擇?！斑@些藥品的生產企業(yè)眾多，價格低，但一致性評價（仿制藥和原研藥的藥效對比）成本太高?！?/p>

“提高仿制藥質量，加快仿制藥質量一致性評價”是目前國家改革藥品審評審批制度的目標之一。不過，2017年8月，浙江省食藥監(jiān)局公布了藥企擬不開展一致性評價的品種信息，32家藥企放棄了160個品種的一致性評價。而梳理此次內蒙古棄標的品種清單，其中有一些和浙江放棄一致性評價的品種重合，例如阿奇霉素分散片、鹽酸二甲雙胍片、鹽酸環(huán)丙沙星膠囊等。

南方周末記者查詢食藥監(jiān)總局數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，鹽酸二甲雙胍片有118條注冊信息，在福建藥械采購平臺上，國產仿制藥每片的最高銷售限價是5分錢。

藥品短缺潮不會出現(xiàn)

“雖然藥品招標價格低并非壞事，出發(fā)點是良好的，但有時價格壓得低，企業(yè)即使中標，長遠來看，生產多，盈利卻不多，難以持續(xù)?！?017年6月，在國新辦一場有關完善短缺藥品供應保障機制的新聞發(fā)布會上，就連國家衛(wèi)計委副主任曾益新也坦言，這種現(xiàn)象確實在一些地方存在。

2017年5月，因為企業(yè)斷供，破傷風抗毒素、葡萄糖注射液等常用藥出現(xiàn)在了廣東藥品交易中心發(fā)布的“急（搶）救藥品”清單上。在斷供清單上，急（搶）救藥品共61個品規(guī)，總共則多達1004個品規(guī)出現(xiàn)斷供。

“用于治療消化道和乳腺等腫瘤的氟尿嘧啶注射液，基本無法從制藥廠提貨了，庫存也僅能維持幾天。”2017年3月，有媒體報道，江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科副主任童本定也遭遇了藥品短缺。這種藥品的療效不可替代，而一旦更換治療方案，部分藥品的費用將明顯提高。

曾益新表示，部分地區(qū)出現(xiàn)藥品短缺的主要原因十分復雜，包括生產性、政策性、機制性以及投機和壟斷四方面因素。不過，“大面積藥品短缺的現(xiàn)象并未出現(xiàn)”。

2017年6月，國家衛(wèi)計委等9部門聯(lián)合印發(fā)《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》（以下簡稱《意見》）。在起草文件過程中，衛(wèi)計委等相關部門同步開展了短缺藥品監(jiān)測分析工作，共梳理出約130種臨床易短缺藥品清單，分類明確了定點生產、協(xié)調應急生產、加強供需對接、完善短缺藥品儲備、打擊違法違規(guī)行為、健全罕見病用藥政策等6項應對措施。

“近段時間，我們會同工信部、國資委、食藥監(jiān)總局等部門，已經一攬子解決了近50種清單內藥品的短缺問題?！痹谇笆龅男侣劙l(fā)布會上，曾益新說。

“如果能保證患者臨床用藥需求、保證藥品質量，降價不失為好事一樁。”知名招標專家、九州通醫(yī)藥集團營銷總顧問耿鴻武告訴南方周末記者。但他擔心，“唯低價是取”的傾向將導致生產企業(yè)在價格上惡性競爭——為了占領市場，不得不血拼價格。低價中標后，再用偷工減料的辦法生產并獲利。

2015年國新辦的一場新聞發(fā)布會上，國家食藥監(jiān)總局副局長吳湞也曾警示，“如果說我們追求低價格，說實話，低價就沒有好藥，藥的質量不可能達到那么好?！?/p>

最近幾年，維C銀翹片頻頻出現(xiàn)在藥監(jiān)部門公布的“黑名單”之列，而這正是一個普遍低價中標的品種。南方周末記者查詢發(fā)現(xiàn)，在一些省份，維C銀翹片的中標價僅為4-5分/片。“正常的原材料成本每片就至少四五分錢，難道企業(yè)不需要生產、運輸成本嗎？這樣的中標價格，怎么保證質量？”前述廣東藥企負責人質疑。

不能唯低價是取

“站在既得利益者的角度，往往會提出這個命題?！惫Ⅷ櫸溆X得，政府招標限價的考量是藥價虛高，是要減輕醫(yī)療機構和普通公眾的負擔，愿望和出發(fā)點是良好的。雖然確實有一部分企業(yè)因為中標壓價導致利潤縮減、經營困難，但從藥價的整體水平來看，確實存在虛高，“國家的判斷沒錯”。

企業(yè)當然不這么認為——藥價虛高僅僅是部分藥品存在水分，并不具備代表性?！皟r格虛高，總得有個基本參照的標準，標準線如何確定？”張毅說。

不過，至少有一點雙方鮮有分歧。“如果企業(yè)大面積棄標，說明招標體系存在問題?！鄙綎|大學衛(wèi)生管理與政策研究中心研究員左根永告訴南方周末記者。

“省級藥品集中招標采購，招標辦制定藥價的標準和依據(jù)是什么？”社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱分析，從經濟學角度，價格是供需雙方博弈的平衡點。合理的藥品價格應該交給市場調節(jié)、由市場確定，而非行政手段過多干預。

“唯低價是取的結果是，很多常用藥和救命藥不見了?！睆堃惴治?，經過多年的市場調節(jié)，一些藥品的價格本來就不高，面對“唯低價是取”的招投標體系和中標后區(qū)域市場壟斷的壓力，企業(yè)不得不血拼價格。不中標，企業(yè)會死；中標了，對手先死?！白罱K的結果就是，大家的日子都不好過，生產商和供應商積極性不高，藥品短缺，老百姓不滿意?！?/p>

左根永介紹，在國外，有專門做藥物經濟學評價的機構，不僅有醫(yī)學、藥學專家，還包括經濟學、財務、倫理學方面的專家。諸多學科的專家組成機構，對藥物經濟學做一個合理評判，綜合考慮臨床療效、生產成本、倫理社會學效應，形成比較合理的藥品價格。

在上述《意見》的新聞發(fā)布會上，同樣有人對于政府是否有必要干預市場提出質疑。曾益新覺得，雖然理論上藥品短缺可以通過完善市場機制來調節(jié)保障供應，但“市場機制這只手對于某些因素并不具有完全的干預能力，這個時候政府部門還得出手”。

不過，按照《意見》，政府既不是裁判員，更不是運動員，而是協(xié)調員。“既不是政府制定一個價格，也不是完全的市場機制，政府把企業(yè)、采購方、醫(yī)院、專家請到一起，在保證供應穩(wěn)定的前提下，商量一個比較合理的價格?！痹嫘抡f。