肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合氬氦刀治療中晚期肝癌的臨床療效

李景東

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，吉林吉林132013）

肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合氬氦刀治療中晚期肝癌的臨床療效

李景東

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科，吉林吉林132013）

目的研究分析肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合氬氦刀冷凍消融對(duì)中晚期肝癌的治療的臨床效果。方法選擇120例中晚期肝癌患者。隨機(jī)分為3組，每組40例。A組單純用氬氦刀冷凍消融治療；B組單純用肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)治療；C組用氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療。觀察各組在治療前后AFP、腫瘤復(fù)發(fā)率及生存期情況。結(jié)果A、B、C組腫瘤完全壞死率分別為52.5%、27.5%和87.5%；1年生存率分別為62.5%、42.5%和82.5%；C組患者血清AFP下降的程度明顯低于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌安全、有效，臨床效果明顯優(yōu)于單純用氬氦刀冷凍消融肝動(dòng)脈和單純栓塞化療。

氬氦刀；肝動(dòng)脈栓塞化療；肝腫瘤

肝癌（HCC）在我國(guó)具有較高的發(fā)病率。由于HCC的早期臨床表現(xiàn)很不典型，容易被患者忽視，就診時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)展到中晚期。且HCC具有的高轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)和化療耐藥特性導(dǎo)致常規(guī)的手術(shù)和化療效果欠佳，且患者常合并肝硬化，因此絕大部分中晚期肝癌患者需要接受非手術(shù)治療[1-2]。介入治療、射頻消融術(shù)、氬氦刀是近年開(kāi)展的肝癌非手術(shù)治療方法，具有安全、創(chuàng)傷小、高效等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本次研究收集2012年5月～2014年12月在我科住院治療的中晚期肝癌患者120例，分別應(yīng)用單純TACE，單純肝動(dòng)脈栓塞化療和肝動(dòng)脈栓塞化療結(jié)合氬氦刀冷凍消融治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選自2012年5月～2014年12月期間在本院接受治療的120例原發(fā)性中晚期肝癌患者作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌，診斷均符合2001年肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分期。男82例，女38例，平均年齡(48.7±6.3)歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)79例，B級(jí)41例；腫瘤直徑5.5～14.2 cm，平均（8.4±3.5）cm；病灶數(shù)目1～3個(gè)，其中單發(fā)86例、多發(fā)34例；AFP陽(yáng)性96例，AFP平均值（639.82±112.73）ng。將其隨機(jī)分為3組，各40例。組間臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 單純氬氦刀治療A組采用美國(guó)Endocare公司生產(chǎn)的氬氦超導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng)。根據(jù)病灶大小、部位、氬氦刀的性能參數(shù)確定冷刀數(shù)量和型號(hào)。局麻后在超聲引導(dǎo)下沿?cái)M定的穿刺點(diǎn)用氬氦刀特制穿刺針刺入腫瘤靶點(diǎn)，抽出針芯和擴(kuò)張管，留置管鞘，置入氬氦刀。B超確定氬氦刀到位后，啟動(dòng)超低溫手術(shù)系統(tǒng)。共進(jìn)行兩次冷循環(huán)：第一循環(huán)冷凍，在60 s內(nèi)氬氦刀尖溫度即下降到-135℃～-145℃。持續(xù)冷凍10 min后急速升溫至20℃左右；5 min后再進(jìn)行第二次循環(huán)，維持-135℃～-145℃冷凍15 min后急速升溫至0℃～5℃。B超實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫瘤冷凍情況，冷凍范圍應(yīng)延至腫塊周邊l cm左右的正常肝組織以保證病灶被完全包括在冷凍有效范圍內(nèi)。腫瘤較大者可分別應(yīng)用2～4把氬氦刀同時(shí)進(jìn)行冷凍，對(duì)病灶巨大者或4個(gè)以上病灶可問(wèn)隔5～7 d分?jǐn)?shù)次治療。術(shù)畢拔除氬氦刀，止血綾填塞腫瘤穿刺針道。術(shù)后常規(guī)予止血、抗生素及保肝護(hù)肝治療。

1.2.2 單純TACE治療B組采用Seldinger法，在數(shù)字減影(DSA)監(jiān)視下，經(jīng)皮行一側(cè)股動(dòng)脈穿刺、插管。將導(dǎo)管置于肝動(dòng)脈開(kāi)口處造影，明確腫瘤位置、大小、血供后，將導(dǎo)管進(jìn)一步超選到供瘤動(dòng)脈，注入超極化碘油(5～20 mL)＋表阿霉素(40～60 mg)＋氟尿嘧啶(500～1 000)mg＋順鉑(60～120 mg)進(jìn)行栓塞，明膠海綿加強(qiáng)栓塞效果。注藥完畢后，再行DSA造影。術(shù)后常規(guī)予止血、抗生素、止吐及護(hù)肝治療。

1.2.3 TACE結(jié)合氬氦刀治療TACE和氬氦刀治療方法同前所述，TACE后2周行氬氦刀治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)和隨訪根據(jù)CT平掃和增強(qiáng)檢查及DSA造影結(jié)果行療效判斷：（1）完全壞死：病變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，且DSA造影顯示無(wú)腫瘤染色；（2）不完全壞死：病變部位仍有強(qiáng)化，DSA造影顯示有腫瘤染色，腫瘤壞死范圍在90%～99%；（3）部分壞死：病變部位仍有強(qiáng)化，DSA造影顯示有腫瘤染色，腫瘤壞死范圍在50.0%～89.9%。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT（平掃+增強(qiáng)）觀察腫瘤壞死情況，以后平均每3個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后2周及1、3、6月檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物AFP。所有患者中隨訪最短時(shí)間3個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；Kaplan-Meire法進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組腫瘤完全壞死程度的比較3組患者在治療30d后分別行CT和DSA檢測(cè)，并根據(jù)病變區(qū)域的強(qiáng)化程度來(lái)判斷腫瘤的壞死程度。結(jié)果顯示，氬氦刀冷凍消融組腫瘤完全壞死率為52.5%(21/40)，TACE組腫瘤完全壞死率為27.5%(11/ 40)，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組腫瘤完全壞死率為87.5%(35/40)。C組腫瘤完全壞死率明顯高于其他兩組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表13 組腫瘤壞死程度比較

2.23 組病理治療前后血清AFP水平情況治療前各組患者血清AFP水平比較無(wú)明顯差異。治療后各組患者血清AFP水平均有顯著降低，在治療后3個(gè)月左右各組患者血清AFP達(dá)到谷值，此后趨于平穩(wěn)甚至開(kāi)始出現(xiàn)回升。在治療后各時(shí)間點(diǎn)，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組患者血清AFP水平均明顯低于其他兩組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表23 組治療前后AFP變化情況比較（x±s）

2.33 組病例生存及腫瘤復(fù)發(fā)情況隨訪時(shí)間為4～12個(gè)月，隨訪結(jié)果顯示單純氬氦刀組、單純TACE組和氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組患者1年生存率分別為62.5%、42.5%和82.5%；聯(lián)合治療組患者的1年生存率要明顯高于其他兩個(gè)單純治療組（P＜0.05）。

3 討論

HCC是目前全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示近年來(lái)HCC發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)。在美國(guó)，HCC是近年來(lái)發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤；我國(guó)2008年數(shù)據(jù)顯示每年新發(fā)HCC超過(guò)70萬(wàn)例[5]。由于HCC早期癥狀和體征不明顯或缺乏特異性，大都在病情進(jìn)入中晚期才發(fā)現(xiàn)、治療，導(dǎo)致其預(yù)后較差。而我國(guó)大部分HCC患者均合并乙肝后肝硬化，且由于患者本身的身體情況較差，大大限制了手術(shù)切除腫瘤的實(shí)施[6]。目前常用的HCC非手術(shù)療法有：經(jīng)皮射頻消融治療(PRFA)、瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射(PEIT)和TACE等。其中PRFA和PEIT對(duì)小肝癌，尤其是腫瘤直徑＜3 cm的小肝癌具有很好的效果。然而對(duì)于腫瘤直徑＞5 cm的中晚期HCC，治療效果和患者生存期則不理想。TACE治療由于存在腫瘤組織結(jié)構(gòu)差異、異位供血、壞死不完全和化療藥物濃度及滯留等不利因素影響，單純TACE對(duì)HCC腫瘤的完全壞死率僅在20%左右[7]。因此研究有效的非手術(shù)治療方法來(lái)延長(zhǎng)HCC患者的生存期及提高生活質(zhì)量，甚至治愈HCC，仍是目前臨床醫(yī)生為之努力的目標(biāo)。

氬氦刀冷凍消融是近10年來(lái)才應(yīng)用于臨床的，采用全監(jiān)控準(zhǔn)確定位微小創(chuàng)傷經(jīng)皮穿刺治療惡性腫瘤的高技術(shù)治療手段。其利用常溫高壓下氣體突然釋放進(jìn)入低壓區(qū)快速變溫的原理，通過(guò)對(duì)局部腫瘤組織急速低溫冷凍和冷熱循環(huán)逆轉(zhuǎn)，從而達(dá)到徹底摧毀腫瘤的效果。研究數(shù)據(jù)表明，氬氦刀對(duì)HCC的治療效果要優(yōu)于PRFA、PEIT和TACE，其殺滅癌細(xì)胞更徹底有效，因而在增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減少腫瘤殘留/轉(zhuǎn)移和延長(zhǎng)生存期方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[8-9]。然而，同其他非手術(shù)療法一樣，腫瘤病灶大小、形態(tài)和與血管的位置也會(huì)嚴(yán)重影響氬氦刀的治療效果?？赡軐?dǎo)致病灶邊緣殘留或冷凍范圍不足。TACE通過(guò)導(dǎo)管注入化療栓塞劑栓塞腫瘤供養(yǎng)血管以阻斷腫瘤血供，進(jìn)而引起局部腫瘤組織的缺血壞死。此外，對(duì)于直徑比較大的腫瘤，TACE也可以使腫瘤體積縮小以便進(jìn)一步治療。因此，從理論上講，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE可以通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)極大地提高氬氦刀對(duì)腫瘤，尤其是較大腫瘤的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，氬氦刀聯(lián)合栓塞化療可以使中晚期肝癌的完全壞死率超過(guò)80%，隨訪結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的生存率也要明顯高于單純治療組[10]。

本次研究采用對(duì)比分析氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療和單純用氬氦刀或TACE對(duì)中晚期肝癌患者的療效。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療組中腫瘤完全壞死率明顯高于單純氬氦刀組和單純TACE組（P＜0.01）。血清AFP濃度水平也是反映HCC治療效果的有效指標(biāo)。治療后各組患者血清AFP水平均有顯著降低，在治療后3個(gè)月左右各組患者血清AFP達(dá)到谷值，此后趨于平穩(wěn)甚至開(kāi)始出現(xiàn)回升。但在治療后的各時(shí)間點(diǎn)，聯(lián)合治療組患者血清AFP水平均要顯著低于其他兩組（P＜0.05）。且在反映最終預(yù)后的生存率上，聯(lián)合治療組患者的1年生存率也是明顯高于單純治療組的。

總之，以上數(shù)據(jù)表明，氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌安全、有效，其臨床效果明顯優(yōu)于單純用氬氦刀冷凍消融肝動(dòng)脈和單純栓塞化療。能顯著減輕HCC患者的痛苦，延長(zhǎng)其生存時(shí)間并提高生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.042