HoLEP、PKRP治療良性前列腺增生癥臨床效果比較

易明，董自強(qiáng)，侯毅，肖建華，廖陳曾，王浩瀚，吳朝，陳歡

(1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌 443000；2三峽大學(xué)泌尿外科研究所)

HoLEP、PKRP治療良性前列腺增生癥臨床效果比較

易明1，董自強(qiáng)1，侯毅2，肖建華2，廖陳曾2，王浩瀚2，吳朝2，陳歡2

(1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌 443000；2三峽大學(xué)泌尿外科研究所)

目的 比較經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)、等離子前列腺電切術(shù)(PKRP)治療良性前列腺增生癥(BPH)的臨床效果。方法 BPH患者202例，其中行HoLEP者115例、行PKRP者87例，比較兩組臨床效果。結(jié)果 與PKRP組比較，HoLEP組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，血紅蛋白下降幅度小，切除標(biāo)本重量大(P均<0.05)。與PKRP組比較，HoLEP組T1國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、殘余尿(PVR)改善幅度明顯，T2IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分、最大尿流率、PVR改善明顯(P均<0.05)。與PKRP組比較，HoLEP組圍術(shù)期總并發(fā)癥較低(P<0.05)。結(jié)論 HoLEP、PKRP治療BPH均可取得良好療效，且較為安全；但HoLEP較PKRP可減少手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，且總并發(fā)癥發(fā)生率減少。

良性前列腺增生癥；激光剜除術(shù)；等離子電切術(shù)

良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿障礙的良性增生性疾病。手術(shù)治療BPH的目的是降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，消除膀胱出口梗阻癥狀及達(dá)到最持久的改善癥狀和尿流率[1]。有研究[2]證明，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)治療BPH安全且有效，從前列腺“外科包膜”層面完整剜除增生腺體，在控制術(shù)中出血、緩解膀胱出口梗阻、縮短膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間及降低并發(fā)癥等方面比經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、傳統(tǒng)開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，且無腺體體積限制。而其他一些學(xué)者[3,4]認(rèn)為，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)(PKRP)較傳統(tǒng)TURP有明顯優(yōu)勢(shì)，在提高止血效果的同時(shí)降低了電切綜合征(TURS)發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間也不受限制，可最大限度的達(dá)到解剖性切除增生腺體目的。本研究對(duì)HoLEP、PKRP治療BPH的臨床效果進(jìn)行比較，旨在為BPH外科治療的術(shù)式選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院收治的老年男性BPH患者202例，年齡(69.5±4.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，明確診斷為BPH；②術(shù)前超過6個(gè)月使用α-受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑和M受體阻滯劑，但未達(dá)到滿意生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)；③具有《2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南》外科治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有BPH外科治療史者；②腎功能不全、膀胱結(jié)石及腫瘤等疾病者；③術(shù)后活檢確診為前列腺癌者；④伴有嚴(yán)重的未控制內(nèi)科疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2 HoLEP、PKRP手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前30 min行預(yù)防性抗感染治療。患者入室后采用腰硬聯(lián)合麻醉，取改良截石位，消毒鋪巾，器械準(zhǔn)備，接沖洗液為37 ℃的生理鹽水，液體底部距離地面高度為160 cm，不設(shè)膀胱造瘺。直視下進(jìn)鏡，觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸、膀胱內(nèi)部情況。①HoLEP組(115例)：采用美國Lumenis公司“雙子星”激光系統(tǒng)，配合使用內(nèi)徑為27 F的電切鏡及組織粉碎器。該研究采用“兩葉法”進(jìn)行整體剜除，首先于精阜遠(yuǎn)端前列腺尖部尿道黏膜表面沿左側(cè)-前側(cè)-右側(cè)汽化出一條“n”形淺標(biāo)志線，然后在精阜遠(yuǎn)端沿5點(diǎn)鐘方向爆破出前列腺左側(cè)葉與“外科包膜”之間的間隙，沿此間隙逐步沿逆時(shí)針方向?qū)⑾袤w與包膜分離至12點(diǎn)鐘方向，重復(fù)并逐漸從前列腺尖部向前列腺底部深入，直至膀胱頸部并深及環(huán)形纖維處，再于5點(diǎn)鐘方縱行切開尿道黏膜達(dá)“外科包膜”層面，將腺體左側(cè)葉推入膀胱，同樣方法將腺體右側(cè)葉及中葉一并剜除推進(jìn)膀胱，修整前列腺尖部尿道黏膜，退鏡，置入組織粉碎器將前列腺增生組織粉碎(若腺體中葉增生明顯時(shí)采用“三葉法”進(jìn)行剜除，先切除中葉，然后切除兩側(cè)葉，其余過程如上)。②PKRP組(87例)：采用英國Gyrus公司等離子系統(tǒng)，配合使用內(nèi)徑為27 F的電切鏡以及等離子電切環(huán)。以精阜為遠(yuǎn)端的5點(diǎn)或7點(diǎn)為標(biāo)志線，從膀胱頸部至精阜近端進(jìn)行逐條切割，先對(duì)前列腺中葉進(jìn)行切割，再進(jìn)行前列腺兩側(cè)葉切割，后對(duì)精阜近端腺體以及前列腺尖部尿道黏膜進(jìn)行修整，最后沖吸出前列腺條狀組織。兩組術(shù)后均常規(guī)留置合適型號(hào)的三腔硅膠導(dǎo)尿管以及持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后即刻行動(dòng)脈血?dú)夥治?，組織稱重送檢，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察方法 ①手術(shù)時(shí)間：從進(jìn)鏡時(shí)刻至導(dǎo)尿管置入成功時(shí)刻的時(shí)間段；②血紅蛋白(HGB)、Na+：術(shù)前及手術(shù)結(jié)束即刻HGB、Na+，結(jié)果以變化幅度表示(手術(shù)前后差值)；③標(biāo)本重量：對(duì)取出的前列腺標(biāo)本進(jìn)行稱重；④膀胱沖洗時(shí)間：手術(shù)結(jié)束時(shí)開始膀胱沖洗至沖洗液清亮停止沖洗的時(shí)間；⑤留置尿管時(shí)間：術(shù)后保留導(dǎo)尿管的時(shí)間；⑥住院時(shí)間：出院時(shí)間減去入院時(shí)間；⑦國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、QoL、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(PVR)：進(jìn)行問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)IPSS、QoL，通過尿動(dòng)力學(xué)檢查檢測(cè)患者Qmax，通過泌尿系彩超對(duì)患者的PVR進(jìn)行測(cè)定(尿潴留患者以導(dǎo)尿放出尿液體積計(jì)算)，結(jié)果以變化幅度表示，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月差值計(jì)為T1，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月差值計(jì)為T2(剔除未進(jìn)行復(fù)查/隨訪患者，HoLEP組與PKRP組術(shù)后3個(gè)月樣本量為94、76例)；⑧并發(fā)癥：記錄患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況(是否發(fā)生術(shù)后感染、二次導(dǎo)尿、尿失禁、膀胱痙攣情況等)及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況(尿失禁、尿路狹窄、性功能障礙等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組總手術(shù)時(shí)間、HGB、Na+濃度、前列腺標(biāo)本質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組總手術(shù)時(shí)間、HGB、Na+濃度、前列腺標(biāo)本質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：與PKRP組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax、PVR比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax、PVR比較

注：與PKRP組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 HoLEP組圍術(shù)期并發(fā)癥22例(19.13%)，其中發(fā)生術(shù)中輸血的患者分別為3例、術(shù)后發(fā)熱(體溫≥38.5 ℃)7例、術(shù)后繼發(fā)性大出血致再次手術(shù)1例、二次導(dǎo)尿1例、尿失禁10例；PKRP組為35例(40.23%)，其中發(fā)生術(shù)中輸血7例、術(shù)后發(fā)熱14例、繼發(fā)大出血4例、二次導(dǎo)尿5例、尿失禁5例；兩組比較，P<0.05。HoLEP組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥18例(19.15%)，其中發(fā)生尿失禁4例、尿路狹窄2例、逆向射精5例、IIEF-5評(píng)分下降≥5分患者5例；PKRP組為20例(26.32%)，其中發(fā)生尿失禁3例、尿路狹窄4例、逆向射精5例、IIEF-5評(píng)分下降≥5分患者8例；兩組比較，P>0.05。

3 討論

BPH是老年男性最常見的前列腺增生性疾病，60歲以上男性發(fā)病率高達(dá)70%[5]。自1980年以來，TURP即作為外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著TURP的長期實(shí)踐，其諸多缺點(diǎn)也逐漸被揭示，如受腺體體積限制、術(shù)中出血量大、并發(fā)癥發(fā)生率高等[1,6]。隨著外科手術(shù)理念的不斷轉(zhuǎn)變，BPH的外科治療也逐漸回歸到整體剜除的理念。

PKRP是傳統(tǒng)單極TURP經(jīng)改進(jìn)后形成的一種雙極TURP微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)。當(dāng)高頻電流被激活，生理鹽水周圍循環(huán)加熱直至達(dá)到沸點(diǎn)，電極與鹽水溶液尖峰之間的電壓形成電弧，電弧點(diǎn)火的熱量間接加熱組織，從而切除和凝固組織；其局部形成高度聚焦的等離子體，電流不穿過人體，對(duì)機(jī)體無電力學(xué)影響。與傳統(tǒng)單極TURP比較，PKRP可縮短沖洗時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間[7]，其能夠更大程度上改善患者Qmax，同時(shí)TURS和凝血塊堵塞發(fā)生率也明顯降低[8]。PKRP術(shù)后，在Qmax及IPSS改善方面與TURP治療具有同樣效果[9]。由于切割腺體時(shí)無需鏡體進(jìn)行撬撥分離，故而使術(shù)后短暫性急迫性尿失禁發(fā)生率較HoLEP組降低。但PKRP也存在一些令人擔(dān)憂的問題，即術(shù)后短期并發(fā)癥(急性尿潴留、尿路感染等)和長期并發(fā)癥(逆向射精、膀胱頸攣縮、尿路狹窄、尿失禁等)發(fā)生率并無明顯減少[10]。

HoLEP使用波長約2 140 nm的新型脈沖式鈥激光，有較好的組織汽化功能，組織穿透深度較淺(<0.4 mm)，其高能量激光脈沖可形成劇烈膨脹并破裂成蒸汽氣泡，產(chǎn)生爆破力量分離組織間隙及瓦解前列腺組織[11]。Cornu等[2]認(rèn)為，HoLEP在緩解膀胱出口梗阻方面比TURP及傳統(tǒng)開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，且適合任何前列腺體積的BPH患者；但近期并發(fā)癥尿路感染率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥逆行射精發(fā)生率均比TURP高。在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，經(jīng)過與TURP長期的隨機(jī)對(duì)照研究，HoLEP術(shù)后復(fù)發(fā)致二次手術(shù)幾率低[12]。HoLEP技術(shù)進(jìn)一步加強(qiáng)了其止血效果，可以對(duì)小動(dòng)脈出血進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精確止血，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)TURP明顯減少且?guī)缀醪粫?huì)發(fā)生TURS。HoLEP手術(shù)過程中無需使用鏡體進(jìn)行分離，從而理論上減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率。且HoLEP對(duì)腺體體積無限制，較大的腺體也可以很順利的進(jìn)行整體剜除。經(jīng)過臨床試驗(yàn)研究，部分權(quán)威指南建議將HoLEP作為開放手術(shù)治療大體積前列腺增生的替代方案[13,14]。本研究顯示，與PKRP組比較，HoLEP組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，HGB下降幅度小，切除標(biāo)本重量大；與PKRP組比較，HoLEP組T1IPSS、PVR改善幅度明顯，T2IPSS、QoL、Qmax、PVR改善明顯；與PKRP組比較，HoLEP組圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本研究對(duì)HoLEP技術(shù)與PKRP兩種技術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)照研究。雖然HoLEP技術(shù)從解剖層面外科包膜進(jìn)行增生腺體整體剜除的手術(shù)理念回歸到最初開放切除術(shù)式時(shí)代，但在微創(chuàng)理念以及能量平臺(tái)的利用方面，該技術(shù)卻不斷發(fā)展創(chuàng)新；從學(xué)習(xí)曲線以及手術(shù)成本方面來講，HoLEP技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線稍陡峭，且手術(shù)成本較高，這可能是該技術(shù)推廣受到限制的主要原因，術(shù)后急迫性尿失禁的發(fā)生也是術(shù)者擔(dān)憂的重要的因素之一。而PKRP技術(shù)則是繼承了“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式TURP由內(nèi)而外反復(fù)切割腺體的手術(shù)理念，在單極電切術(shù)式向雙極電切演進(jìn)過程中，PKRP技術(shù)證明了該創(chuàng)新的可行性和有效性，從并發(fā)癥發(fā)生率方面看，PKRP技術(shù)與TURP技術(shù)比較也有較大的優(yōu)勢(shì)，且在控制出血方面也有較大進(jìn)步，但是在眾多指標(biāo)方面與HoLEP比較稍顯不足。通過手術(shù)技巧的學(xué)習(xí)以及經(jīng)驗(yàn)的累積，HoLEP技術(shù)可能會(huì)逐漸成為眾多臨床醫(yī)師的選擇。同時(shí)與“金標(biāo)準(zhǔn)”TURP和其他創(chuàng)新方法之間的比較也愈演愈烈。確立新“金標(biāo)準(zhǔn)”是時(shí)代趨勢(shì)，但要將一種手術(shù)方式推向如此高的地位，需要經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐的不斷考驗(yàn)。

[1] Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients[J]. J Urol, 2008,180(1):246-249.

[2] Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update[J]. Eur Urol, 2015,67(6):1066-1096.

[3] Wang K, Li Y, Teng JF, et al. Transurethral plasmakinetic resection of the prostate is a reliable minimal invasive technique for benign prostate hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Asian J Androl, 2015,17(1):135-142.

[4] Neyer M, Reissigl A, Schwab C, et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: results of a comparative, prospective bicenter study-perioperative outcome and long-term efficacy[J]. Urol Int, 2013,90(1):62-67.

[5] Hu Y, Dong X, Wang G, et al. Five-year follow-up study of transurethral plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia[J]. J Endourol, 2016,30(1):97-101.

[6] Cornu J, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update[J]. European Urology, 2015,67(6):1066-1096.

[7] Yang EJ, Li H, Sun XB, et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: safe in patients with high surgical risk[J]. Sci Rep, 2016,6(1):1-5.

[8] Tang Y, Li J, Pu C, et al. Bipolar transurethral resection versus monopolar transurethral resection for benign prostatic hypertrophy: a systematic review and meta-analysis[J]. J Endourol, 2014,28(9):1107-1114.

[9] Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A, et al. Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate[J]. Eur Urol, 2013,63(4):667-676.

[10] Cornu JN. Bipolar, monopolar, photovaporization of the prostate, or holmium laser enucleation of the prostate[J]. Urol Clin North Am, 2016,43(3):377-384.

[11] Michalak J, Tzou D, Funk J. HoLEP: the gold standard for the surgical management of BPH in the 21(st) Century[J]. Am J Clin Exp Urol, 2015,3(1):36-42.

[12] Gilling PJ, Wilson LC, King CJ, et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: results at 7 years[J]. BJU Int, 2012,109(3):408-411.

[13] Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction[J]. Eur Urol, 2013,64(1):118-140.

[14] Mcvary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia[J]. J Urol, 2011,185(5):1793-1803.

董自強(qiáng)(E-mail： dzq8678@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.024

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1002-266X(2017)31-0079-03

2017-05-12)