視知覺(jué)學(xué)習(xí)與遮蓋對(duì)弱視最佳矯正視力及臨床療效分析

周妍麗 張艷芳

·論著·

視知覺(jué)學(xué)習(xí)與遮蓋對(duì)弱視最佳矯正視力及臨床療效分析

周妍麗 張艷芳

目的 探討屈光參差性弱視患兒采用視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法治療的臨床效果。方法 選取2014年8月至2015年8月眼科診治的80例(146眼)屈光參差性弱視患兒進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組40例(71眼，視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法)、遮蓋組40例(75眼，常規(guī)遮蓋治療)，對(duì)比2組最佳矯正視力(BCVA)變化。結(jié)果 治療后，2組患兒的BCVA值均逐步減小，治療3、6、9、12個(gè)月，聯(lián)合組的BCVA值均低于同期遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療6、12個(gè)月，聯(lián)合組的P-VEPP100波峰潛時(shí)均低于遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12個(gè)月，聯(lián)合組的雙眼調(diào)節(jié)幅度、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均高于同期遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12個(gè)月，聯(lián)合組的總有效率為78.89%高于遮蓋組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 屈光參差性弱視患兒采用視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法治療較單純的應(yīng)用遮蓋療法具有更好的臨床效果。

屈光參差性弱；視知覺(jué)學(xué)習(xí)；遮蓋療法；最佳矯正視力

屈光參差性弱視是一種常見(jiàn)的弱視類型，在兒童中較為常見(jiàn)，發(fā)病率可達(dá)3%，主要發(fā)病原因是兩眼視覺(jué)輸入不等，進(jìn)而引起清晰物象與模糊物象之間不等并造成單眼或雙眼的視力低下，嚴(yán)重影響患兒的視覺(jué)發(fā)育[1,2]。目前臨床上多采用遮蓋療法、壓抑療法等方式治療屈光參差性弱視患兒，雖然取得了一定的效果，但也有少數(shù)患者依從性較差，治療效果并不理想[3]。視知覺(jué)學(xué)習(xí)是一種潛在的弱視治療途徑，主要是通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練某種特定的視知覺(jué)任務(wù)來(lái)改善相應(yīng)的知覺(jué)表現(xiàn)，對(duì)于敏感期內(nèi)的屈光不正性弱視兒童有良好療效，但對(duì)于視知覺(jué)學(xué)習(xí)治療屈光參差性弱視的研究卻較少[4]。為此，本研究對(duì)我院眼科接受診治的屈光參差性弱視患兒分別采用視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法和單純常規(guī)遮蓋治療后的最佳矯正視力等進(jìn)行了分析比較，為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年8月在我院眼科接受診治的80例(146眼)屈光參差性弱視患兒進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組40例(71眼)、遮蓋組40例(75眼)。聯(lián)合組中，男23例，女17例；年齡7～14歲，平均年齡(11.4±2.8)歲；患兒屈光度范圍：球鏡(-9.14±3.1) (D)，柱鏡(-4.04±1.96)(D)，最佳矯正視力(BCVA)(0.610±0.127)；術(shù)前眼壓(14.56±2.6 8)mmHg。遮蓋組中，男21例，女19例；年齡7～14歲，平均年齡(11.8±2.1)歲；患兒屈光度范圍：球鏡(-9.22±2.9)(D)，柱鏡(-4.13±1.85)(D)；BCVA(0.631±0.140)；術(shù)前眼壓(14.61±2.85)mmHg。2組患兒性別比、年齡、屈光度范圍、眼壓、BCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①屈光參差性弱視患兒參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童弱斜視防治學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 7～14歲；③屈光度數(shù)穩(wěn)定，患者近半年視力檢查近視發(fā)展讀數(shù)<0.5 D；④中心注視性質(zhì)；⑤術(shù)前與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書，本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有眼科手術(shù)病史；②配戴眼鏡4個(gè)月視力達(dá)到1.0的患兒；③伴有糖尿病、高血壓疾?。虎芎喜⒀鄄扛腥?、眼部外傷病史、青光眼等眼部疾患；⑤不能接受術(shù)后隨訪的患者；⑥伴有斜視、眼球震顫的患兒。

1.3 治療方法 患者均參照散瞳驗(yàn)光結(jié)果給予眼鏡處方和配鏡，并對(duì)優(yōu)勢(shì)眼進(jìn)行遮蓋，原則如下：重度弱視患者每天遮蓋6 h，每周遮蓋5 d；輕中度弱視患兒每天遮蓋4 h，每周遮蓋5 d。聯(lián)合組患者在此基礎(chǔ)上給予視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，具體方法如下：針對(duì)矯正視力≤0.5 的患兒以視刺激為主；對(duì)于矯正視力≥0.6的患兒同時(shí)給予視刺激和雙眼視細(xì)胞訓(xùn)練，提高單眼視力的同時(shí)能完善雙眼視功能，訓(xùn)練時(shí)間均為15 min；同時(shí)給予調(diào)節(jié)靈敏度訓(xùn)練，即采用遠(yuǎn)近字母表及±2.00 D 進(jìn)行翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為5min。視知覺(jué)學(xué)習(xí)訓(xùn)練每3個(gè)月為1個(gè)療程，觀察并記錄患者的 BCVA 和屈光度情況，共治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組患兒治療前、治療3、6、9、12個(gè)月的BCVA；檢測(cè)并對(duì)比2組患兒治療前、治療6、12個(gè)月的視覺(jué)誘發(fā)電位P-VEP 100波峰潛時(shí)和振幅。檢測(cè)并對(duì)比2組患兒治療前、治療12個(gè)月的雙眼調(diào)節(jié)幅度、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度、雙眼調(diào)節(jié)滯后量。(1)采用RETIPORT型眼電生理儀(德國(guó)Roland公司生產(chǎn))進(jìn)行視覺(jué)誘發(fā)電位檢查，儀器設(shè)置如下：翻轉(zhuǎn)頻率0.9 Hz，刺激屏平均亮度3 cd/cm,對(duì)比度為 84%。選用金箔盤狀皮膚電極，采用先左眼后右眼的順序進(jìn)行檢查，觀察并記錄 P-VEP100波峰潛時(shí)和振幅。(2)采用改良移近法進(jìn)行測(cè)定患者的雙眼調(diào)節(jié)功能，主要方式為雙眼前以 + 0．25 D 級(jí)率增加正鏡片，并讀出正鏡片度數(shù)，即為負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)；隨后調(diào)整回原矯正度數(shù)后再逐漸增加負(fù)鏡片，讀出增加的負(fù)鏡片度數(shù)，即為正相對(duì)調(diào)節(jié)。(3)采用±2.00 D的翻轉(zhuǎn)鏡進(jìn)行雙眼調(diào)節(jié)靈敏度檢查，記錄 1 min 內(nèi)完成的循環(huán)次數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童弱斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：裸眼視力基本恢復(fù)至0.9以上；顯效：視力提高3行或以上；有效：視力提高2行；無(wú)效：視力提高不足1行或退步?？傆行?基本痊愈+顯效。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒BCVA視力變化 治療后，2組患兒的BCVA值均逐步減小，治療3、6、9、12個(gè)月，聯(lián)合組的BCVA值均低于遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療9個(gè)月治療12個(gè)月聯(lián)合組(n=71)0.610±0.1270.338±0.1070.265±0.0980.257±0.0960.260±0.113遮蓋組(n=75)0.631±0.1400.451±0.1360.377±0.1200.328±0.0980.316±0.107t值0.9455.5454.6173.3892.614P值0.392<0.01<0.010.0180.042

2.2 2組患兒雙眼調(diào)節(jié)功能比較 治療12個(gè)月，聯(lián)合組的雙眼調(diào)節(jié)幅度、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均高于遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒雙眼調(diào)節(jié)功能比較 ±s

2.3 2組患兒圖形視覺(jué)誘發(fā)電位變化 治療后6、12個(gè)月，聯(lián)合組的P-VEPP100波峰潛時(shí)均低于遮蓋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒圖形視覺(jué)誘發(fā)電位變化 ±s

注：與遮蓋組比較,*P<0.05

2.4 2組患兒療效比較 治療12個(gè)月，聯(lián)合組的總有效率為78.89%高于遮蓋組的60.00%，聯(lián)合組療效優(yōu)于遮蓋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒療效比較 例(%)

3 討論

屈光參差性弱視是弱視的一種類型，其臨床檢查結(jié)果為雙眼屈光度不等、環(huán)鏡度之差>1.5D、柱鏡度之差>1.00D，而屈光度高的眼極易發(fā)生弱視[5,6]。屈光參差性弱視的形成原因主要是雙眼視網(wǎng)膜物象不等、視中樞融像困難等造成的主動(dòng)抑制屈光度較高眼的物象，目前臨床上針對(duì)弱視的主要治療方式有遮蓋療法、視覺(jué)生理刺激療法、壓抑療法、后象療法、閃爍光療法、氦氖激光療法、紅色濾光片法、海丁格光刷療法和藥物療法等，其中傳統(tǒng)遮蓋療法是目前最為常用和最為有效的方式[7-10]。研究表明，遮蓋法可以消除由于刺激注視眼而造成的對(duì)弱視眼的抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)視力的提高，但部分屈光參差性弱視患者會(huì)由于社會(huì)、情感因素以及皮膚刺激等問(wèn)題導(dǎo)致依從性下降，進(jìn)而影響療效[11,12]。視知覺(jué)學(xué)習(xí)也是目前治療弱視患者的主要方法之一，其主要方式是通過(guò)特定的視覺(jué)刺激和視覺(jué)學(xué)習(xí)來(lái)激活視覺(jué)信號(hào)通路，進(jìn)而矯治并改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)加工處理能力，最終到達(dá)治療的目的[13-15]。為進(jìn)一步探討屈光參差性弱視患兒采用視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法治療的臨床效果，本研究對(duì)我院屈光參差性弱視患兒分別進(jìn)行視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法和單純常規(guī)遮蓋治療后的效果進(jìn)行了分析比較。

3.1 聯(lián)合療法對(duì)患兒BCVA視力變化的影響 本研究結(jié)果表明，2組患兒治療后的BCVA值均逐步減小，但治療3、6、9、12個(gè)月時(shí)聯(lián)合組的BCVA值均低于同期遮蓋組(P<0.05)，提示視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合遮蓋療法對(duì)屈光參差性弱視患兒的視力提升更為明顯。視知覺(jué)訓(xùn)練的治療主要是基于大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，利用辨認(rèn)位置、方位、質(zhì)地或形狀等進(jìn)行分辨任務(wù)，由初級(jí)感覺(jué)皮層神經(jīng)元介導(dǎo)后經(jīng)大腦皮層處理，最終達(dá)到治療弱視、提高視力和建立更高級(jí)的視功能的作用。

3.2 聯(lián)合療法對(duì)患兒雙眼調(diào)節(jié)功能的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，治療12個(gè)月后聯(lián)合組的雙眼調(diào)節(jié)幅度、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均高于同期遮蓋組，提示聯(lián)合療法對(duì)于患兒雙眼調(diào)節(jié)功能的改善效果更好。本研究在視知覺(jué)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上還進(jìn)行了調(diào)節(jié)靈敏度的訓(xùn)練，其能提高弱視眼在不同距離的視網(wǎng)膜聚焦能力，使視覺(jué)更加清晰，進(jìn)而提升訓(xùn)練后視力恢復(fù)速度。聯(lián)合組訓(xùn)練后雙眼融像功能明顯增加，調(diào)節(jié)靈敏度改善程度更好，進(jìn)一步提高了立體視覺(jué)，從而促進(jìn)視力的恢復(fù)。

3.3 聯(lián)合療法對(duì)患兒圖形視覺(jué)誘發(fā)電位變化的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，治療后6、12個(gè)月時(shí)聯(lián)合組的P-VEP P100波峰潛時(shí)均低于同期遮蓋組(P<0.05)。視覺(jué)誘發(fā)電位可以客觀的反映視覺(jué)沖動(dòng)從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞向視中樞的傳導(dǎo)，其中P-EVP是視皮質(zhì)對(duì)光刺激的總和電位反應(yīng)，而P100波峰潛伏期可反應(yīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量和功能，進(jìn)而反映視功能的恢復(fù)程度。視知覺(jué)訓(xùn)練療法給予的視覺(jué)刺激可使異常的組織結(jié)構(gòu)和功能得以恢復(fù)，并強(qiáng)化弱視患兒的視覺(jué)刺激，從而達(dá)到治療的目的。

本研究對(duì)屈光參差弱視患兒給予視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)遮蓋療法治療后發(fā)現(xiàn)，患兒的視力恢復(fù)效果更好，雙眼調(diào)節(jié)功能改善程度更好，治療的總有效率為78.89%明顯高于同期單純遮蓋治療的60.00%。但本研究限于樣本不足，對(duì)于視知覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)遮蓋療法的具體臨床應(yīng)用效果仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，光參差性弱視患兒采用視知覺(jué)學(xué)習(xí)聯(lián)合遮蓋療法治療較單純的應(yīng)用遮蓋療法具有更好的臨床效果。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.026

441021 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)眼科

張艷芳，441021 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)眼科；

E-mail:413213531@qq.com

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A

1002-7386(2017)17-2653-03

2017-03-23)