食管血腫14例臨床特點(diǎn)分析

馮 倩， 趙景潤(rùn)， 曹玉寧， 許春紅， 李森林

聊城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 聊城 252000

食管血腫14例臨床特點(diǎn)分析

馮 倩， 趙景潤(rùn)， 曹玉寧， 許春紅， 李森林

聊城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 聊城 252000

目的 提高對(duì)少見(jiàn)病食管血腫的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診。方法 收集2012年1月-2015年10月在聊城市人民醫(yī)院確診的食管血腫患者，分析臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 共收集符合條件的患者14例，年齡(53.8±8.2)歲，中位年齡53歲，合并高血壓者12例，食管中下段受累者12例。6例服用抗凝、抗血小板藥物的患者，其食管血腫的長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于8例不服用抗凝藥物的患者[(17.3±4.6)cmvs(9.3±2.8)cm，t=4.114，P=0.001]，且住院時(shí)間延長(zhǎng)[(14.7±1.4)dvs(7.5±2.3)d，t=6.682，P=0.000]。12例合并高血壓患者的病灶長(zhǎng)度大于2例無(wú)高血壓患者[(13.5±6.5)cmvs(12.0±2.8)cm]。結(jié)論 食管血腫多見(jiàn)于中老年患者，食管中下段為好發(fā)部位,服用抗凝、抗血小板藥物的患者病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)，住院時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。

食管血腫；胃鏡；胸部CT；上消化道出血；胸痛

急性食管損傷包括黏膜損傷如Mallory-Weiss綜合征、食管全層破裂如Boerhaave綜合征及介于二者之間的食管血腫[1]，其中食管血腫(esophageal hematoma)又稱食管黏膜內(nèi)血腫、食管黏膜內(nèi)出血、食管腔內(nèi)穿孔，是引起劇烈胸痛、上消化道出血、吞咽困難等癥狀的少見(jiàn)病，需要與心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等內(nèi)科急重癥進(jìn)行鑒別診斷。1968年Marks和Keet首次對(duì)該病進(jìn)行了報(bào)道[2]，隨著臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高及胃鏡、CT等檢查措施的普及，關(guān)于該病的個(gè)案報(bào)道越來(lái)越多[3-4]。本文回顧性分析聊城市人民醫(yī)院診治的14例食管血腫患者資料，總結(jié)其特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免漏診、誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2015年10月在聊城市人民醫(yī)院住院治療、經(jīng)胸部CT或胃鏡確診為食管血腫的患者。

1.2 方法 詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、既往史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后等臨床資料。病變長(zhǎng)度的測(cè)量由胸部CT或胃鏡檢查確定，若同時(shí)行胃鏡及胸部CT檢查者，則取其較大值。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 共納入符合條件的患者14例，男10例(71.4%)，女4例(28.6%)，年齡(53.8±8.2)歲，中位年齡53歲。服用抗凝、抗血小板藥物者6例，其中單服用阿司匹林者2例，同時(shí)服用阿司匹林、氯吡格雷者2例，同時(shí)服用阿司匹林、華法林者2例，有食管異物病史者2例，無(wú)特殊誘因者即特發(fā)性患者6例。有高血壓病史的患者占85.7%(12/14)，有心腦血管疾病(包括冠心病、心房顫動(dòng)、腦梗塞、腦出血等)者6例，6例特發(fā)性食管血腫患者均合并高血壓。表現(xiàn)為胸痛者6例，嘔血和/或黑便者8例，腹痛者6例，4例患者同時(shí)具備吞咽困難、胸痛、嘔血等三聯(lián)征。2例患者因合并上消化道出血，且血紅蛋白進(jìn)行性下降，需輸注紅細(xì)胞懸液。6例患者出凝血機(jī)制異常，均服用抗凝、抗血小板藥物，表現(xiàn)為血漿凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)、INR異常(見(jiàn)表1)。

表1 食管血腫患者的臨床特征

Tab 1 Clinical features of the esophageal hematoma patients

2.2 輔助檢查及相關(guān)表現(xiàn) 14例患者均行胃鏡檢查，食管血腫表現(xiàn)為與食管腔平行的藍(lán)色或紫紅色條索狀隆起，表面可見(jiàn)壞死物質(zhì)，堵塞部分管腔(見(jiàn)圖1)。其中病灶多為單發(fā)，僅有2例表現(xiàn)為多發(fā)；僅累及食管上端者2例，同時(shí)累及食管中下段者10例，同時(shí)累及食管全程者2例。病變長(zhǎng)度(12.7±5.4)cm (5～23)cm，中位長(zhǎng)度為12 cm。2例患者行超聲胃鏡(endoscopic ultrasound，EUS)檢查，表現(xiàn)為起源于黏膜下層、不均質(zhì)回聲的隆起性病變(見(jiàn)圖2)。行胸部CT檢查者8例(57.1%)，表現(xiàn)為食管壁增厚，管腔內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)條狀偏心性高密度影(見(jiàn)圖3)，隨著血腫吸收，密度逐漸降低。服用抗凝、抗血小板藥物的6例患者，其食管血腫的長(zhǎng)度為(17.3±4.6)cm，明顯長(zhǎng)于不服用抗凝藥物的8例患者(9.3±2.8)cm(t=4.114，P=0.001)。12例合并高血壓患者的病灶長(zhǎng)度大于2例無(wú)高血壓患者[(13.5±6.5)cmvs(12.0±2.8)cm]。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均行內(nèi)科保守治療，無(wú)需外科手術(shù)或介入治療。治療后1周，起初行胸部CT檢查的8例患者復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)食管血腫逐漸吸收，體積變小，密度降低；所有患者均復(fù)查胃鏡，提示食管血腫消失，形成食管潰瘍(見(jiàn)圖4)，與潰瘍性食管癌類似，因懷疑食管癌取活檢者6例(42.9%)，但病理均提示炎性壞死，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。服用抗凝藥物者住院時(shí)間更長(zhǎng)[(14.7±1.4)dvs(7.5±2.3)d，t=6.682，P=0.000]，住院時(shí)間與病變長(zhǎng)度呈明顯正相關(guān)(r=0.749，P=0.005)。

3 討論

食管血腫為內(nèi)科少見(jiàn)病，近年來(lái)，由于人類平均壽命延長(zhǎng)、抗凝、抗血小板藥物應(yīng)用增多及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展等眾多因素，其發(fā)病率逐漸增加，但學(xué)者多以病例報(bào)道的方式對(duì)其進(jìn)行描述、分析[3-4]，我們對(duì)本院近年來(lái)診斷的14例食管血腫病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，食管血腫多見(jiàn)于中老年患者，常合并有高血壓，食管中下段為好發(fā)部位，服用抗凝、抗血小板藥物的患者，其病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)。

食管血腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病理生理學(xué)基礎(chǔ)是黏膜下層出血，導(dǎo)致黏膜下層剝離，病因包括：(1)直接損傷；(2)劇烈惡心、嘔吐；(3)異常的吞咽；(4)潛在的凝血障礙；(5)自發(fā)形成[5]。其中大于1/3的食管血腫由凝血機(jī)制異常引起[6]，患者可能合并白血病、血友病、腎功能不全或應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物，尤以老年患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高[7]。我們的研究結(jié)果與上述病因相似。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡治療項(xiàng)目的增多，內(nèi)鏡檢查及治療導(dǎo)致的直接損傷相關(guān)的食管血腫均有報(bào)道[8-11]，稱之為醫(yī)源性食管血腫。食管血腫的發(fā)生無(wú)明顯誘因時(shí)，稱為自發(fā)性，可能與食管壁內(nèi)小血管的發(fā)育異常有關(guān)。本研究結(jié)果表明，食管血腫患者多合并高血壓病，原因可能與高血壓患者血管脆性增加、血小板功能障礙等諸多因素有關(guān)。

圖1 胃鏡可見(jiàn)突出于食管腔內(nèi)的藍(lán)紫色隆起病灶，阻塞管腔；圖2 超聲胃鏡示：起源于黏膜下層、不均質(zhì)回聲的隆起性病變；圖3

入院24 h內(nèi)胸部CT平掃示：食管壁增厚，食管腔內(nèi)偏心性高密度影，病變上至第三椎體水平，下至賁門，長(zhǎng)約20 cm；圖4 食管血腫治療1周后復(fù)查胃鏡所見(jiàn)：原病灶處形成深潰瘍

Fig 1 Gastroscopy showed purplish bulging lesions in the lumen of esophagus; Fig 2 EUS showed a mixed echoic elevated tumor at the submucosal layer; Fig 3 Chest CT indicated a hyperdense acentric lesion in the lumen of esophagus, extending from the 3rd cervical vertebra to cardia, with a length of 20 cm; Fig 4 Follow-up gastroscopy 1 week later showed deep ulcer formation in the location of esophageal hematoma

典型的食管血腫患者可表現(xiàn)為胸痛、吞咽困難、嘔血三聯(lián)征，其他常見(jiàn)癥狀包括進(jìn)食梗阻感、黑便、反酸、燒心、腹痛等，有研究表明，表現(xiàn)為三聯(lián)征的患者僅占35%[12]。本研究中此類患者占28.6%，與文獻(xiàn)中報(bào)道的數(shù)據(jù)相近。盡管半數(shù)左右的食管血腫患者可表現(xiàn)為嘔血、黑便，但出血量多較少，當(dāng)出血量>500 ml伴出血性休克或需輸注紅細(xì)胞懸液量超過(guò)4 U時(shí)，稱為消化道大出血，此種情況十分罕見(jiàn)，可行內(nèi)鏡下止血、介入治療或手術(shù)干預(yù)[13]。本研究中表現(xiàn)為消化道出血的8例患者中，6例患者入院后血紅蛋白輕微下降，無(wú)需輸注紅細(xì)胞懸液，僅有2例患者血紅蛋白發(fā)生進(jìn)行性下降，最低為63 g/L(入院時(shí)血紅蛋白為122 g/L)，輸注紅細(xì)胞懸液4 U。

食管血腫可單發(fā)，亦可多發(fā)，部位可位于食管上段、中段或下段,甚至食管全程受累及。Hagel等[14]提出83%食管血腫主要位于食管下段，可能與此處食管周圍支撐組織疏松有關(guān)，而食管上段及中段發(fā)生血腫的比例分別為68%、27%。本研究14例患者中12例為單發(fā)，僅有2例表現(xiàn)為多發(fā)；累及食管上端者2例，累及食管中下段者10例，累及食管全程者2例，以中下段食管受累為主。研究表明，凝血機(jī)制異?；颊甙l(fā)生食管血腫時(shí)，病變多位于食管下段，且多為多灶性[15]。本研究凝血機(jī)制異常的6例患者中，病變均位于食管中下段，但均為單發(fā)；病變長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于無(wú)出凝血機(jī)制障礙者，住院周期亦明顯延長(zhǎng)。

因抗凝可加重食管血腫在診斷食管血腫時(shí)，需注意與食管癌、主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞等疾病進(jìn)行鑒別診斷，尤其需要進(jìn)行抗凝治療的疾病。胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、MRI及上消化道鋇餐等影像學(xué)檢查，均可對(duì)食管血腫做出診斷。可根據(jù)患者入院時(shí)的主要不適，決定首先行胸部CT或胃鏡檢查，其中以胸痛、胸悶、吞咽疼痛為主訴者首選胸部CT檢查，若主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、腹痛、腹脹，則首選胃鏡。行胃鏡檢查的14例患者中,有6例患者因可疑食管癌取活檢，提示食管血腫修復(fù)期形成深潰瘍時(shí)需與食管癌相鑒別，由于活檢可能造成消化道出血或加重血腫范圍，因此取活檢時(shí)需小心謹(jǐn)慎，必要時(shí)可行EUS進(jìn)行鑒別。

食管血腫一般不累及肌層[16]，且食管黏膜修復(fù)迅速，治療以內(nèi)科保守治療為主[10]，包括禁飲食、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、止血、鎮(zhèn)痛等，絕大多數(shù)患者病程為2～3周，經(jīng)內(nèi)科保守治療后80%患者可完全治愈[17]。當(dāng)保守治療效果差時(shí)，如食管血腫引起氣道梗阻、發(fā)生消化道大出血或保守治療后癥狀加重時(shí)[18-19]，可選擇行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)干預(yù)。部分食管血腫患者胸骨后疼痛劇烈，本研究給予普魯卡因口服，胸痛緩解明顯，文獻(xiàn)中尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，不失為一種改善胸痛的有效措施。

食管血腫的預(yù)后通常很好，并發(fā)癥包括完全性食管梗阻、消化道出血、食管穿孔、縱隔炎等。其中食管穿孔的死亡率為10%～20%[20]。

綜上所述，食管血腫為引起胸痛、消化道出血、吞咽困難、腹痛的少見(jiàn)病因，依靠胃鏡、超聲胃鏡、胸部CT、上消化道鋇餐可確診，需要與主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等內(nèi)科危重癥進(jìn)行鑒別診斷，絕大多數(shù)患者內(nèi)科保守治療效果可，療效差時(shí)可行手術(shù)或介入治療。

[1]Pomara C, Bello S, D’ Errico S, et al. Sudden death due to a dissecting intramural hematoma of esophagus (DIHE) in woman with severe neurofibromatosis-related scoliosis [J]. Forensic Sci Int, 2013, 228 (1-3): e71-e75.

[2]Marks IN, Keet AD. Intramural rupture of the oesophagus [J]. Br Med J, 1968, 3(5617): 536-537.

[3]高金才, 王鵬. 進(jìn)食致食管壁內(nèi)巨大血腫1例[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 31(11): 1395.

[4]陳燕, 馬振華, 朱阿楠, 等. 食管全段血腫一例[J]. 中華消化雜志, 2011, 31(5): 354-355.

[5]Tong M, Hung WK, Law S, et al. Esophageal hematoma [J]. Dis Esophagus, 2006, 19 (3): 200-202.

[6]Hirano K, Yamamichi N, Fujishiro M, et al. Education and Imaging. Gastrointestinal: esophageal hematoma: a rare cause of upper gastrointestinal bleeding [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2012, 27 (10): 1642.

[7]Yamashita K, Okuda H, Fukushima H, et al. A case of intramural esophageal hematoma: complication of anticoagulation with heparin [J]. Gastrointest Endosc, 2000, 52(4): 559-561.

[8]Jeong ES, Kim MJ, Yoo SH, et al. Intramural hematoma of the esophagus after endoscopic pinch biopsy [J]. Clin Endosc, 2012, 45 (4): 417-420.

[9]Benech N, Pioche M, O’Brien M, et al. Esophageal hematoma after peroral endoscopic myotomy for achalasia in a patient on antiplatelet therapy [J]. Endoscopy, 2015, 47 Suppl 1: E363-E364.

[10]Dagli SU, Beyazit Y, Kurt M, et al. Esophageal hematoma mimicking downhill varices: resolution after esomeprazole therapy [J]. Gastroenterol Nurs, 2010, 33(3): 236-237.

[11]Durchschein F, Krones E, Eherer AJ, et al. Sclerotherapy-associated esophageal hematoma in a patient with myelofibrosis and portal hypertension [J]. Endoscopy, 2015, 47 Suppl 1: E20-E21.

[12]Geller A, Gostout CJ. Esophagogastric hematoma mimicking a malignant neoplasm: clinical manifestations, diagnosis, and treatment [J]. Mayo Clin Proc, 1998, 73 (4): 342-345.

[13]Chu YY, Sung KF, Ng SC, et al. Achalasia combined with esophageal intramural hematoma: case report and literature review [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (42): 5391-5394.

[14]Hagel J, Bicknell SG, Haniak W. Imaging management of spontaneous giant esophageal intramural hematoma [J]. Can Assoc Radiol J, 2007, 58(2): 76-78.

[15]Shay SS, Berendson RA, Johnson LF. Esophageal hematoma. Four new cases, a review, and proposed etiology [J]. Dig Dis Sci, 1981, 26 (11): 1019-1024.

[16]黎培員, 王南下, 田德安. 食管黏膜表層剝脫癥1例[J]. 世界華人消化雜志, 2008, 16 (13): 1476-1478. Li PY, Wang NX, Tian DA. One-case analysis of esophageal superficial mucosal exfoliation [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2008, 16(13): 1476-1478.

[17]Kerr WF. Spontaneous intramural rupture and intramural haematoma of the oesophagus [J]. Thorax, 1980, 35(12): 890-897.

[18]Cho CM, Ha SS, Tak WY, et al. Endoscopic incision of a septum in a case of spontaneous intramural dissection of the esophagus [J]. J Clin Gastroenterol, 2002, 35 (5): 387-390.

[19]K CS, Kouzu T, Matsutani S, et al. Early endoscopic treatment of intramural hematoma of the esophagus [J]. Gastrointest Endosc, 2003, 58 (2): 297-301.

[20]Soulellis CA, Hilzenrat N, Levental M. Intramucosal esophageal dissection leading to esophageal perforation: Case report and review of the literature [J]. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2008, 4 (5): 362-365.

(責(zé)任編輯：李 健)

Clinical analysis of esophageal hematoma: 14 cases report

FENG Qian, ZHAO Jingrun, CAO Yu’ning, XU Chunhong, LI Senlin

Department of Gastroenterology, Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng 252000, China

Objective To deepen the understanding of esophageal hematoma， and avoid missed diagnosis and misdiagnosis. Methods The patients who were diagnosed as esophageal hematoma from Jan. 2012 to Oct. 2015 in Liaocheng People’s Hospital were collected, and the clinical features, treatment and prognosis were analyzed. Results A total of 14 patients were collected, with median age of 53 years old. There were 12 patients with hypertension. The majority of lesions were located in the middle and inferior part of the esophagus. Six patients who took anticoagulant drugs or antiplatelet drugs had longer lesions than those 8 patients who did not [(17.3±4.6) cmvs(9.3±2.8) cm,t=4.114,P=0.001], accompanied with prolonged hospitalization periods [(14.7±1.4) dvs(7.5±2.3) d,t=6.682,P=0.000]. Hypertension patients also had longer esophageal hematoma. Conclusion Esophageal hematoma is mainly seen in the middle and lower segment of esophagus, in middle and old aged patients. The patients who took anticoagulant or antiplatelet drugs had longer lesions, leading to longer hospital stay.

Esophageal hematoma; Gastroscopy; Chest CT; Upper gastrointestinal bleeding; Chest pain

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.017

馮倩，碩士研究生，研究方向：肝纖維化發(fā)病機(jī)制。E-mail: fengqian5413@163.com

李森林，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：肝纖維化發(fā)病機(jī)制及消化道早癌的內(nèi)鏡診治。E-mail：lisenlin6201@163.com

R571

A

1006-5709(2017)07-0778-04

2016-09-16