剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷相關(guān)醫(yī)療糾紛的研究

張光霞??何英??韓蕾

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷的病因、治療、結(jié)局等，為臨床預(yù)防、診斷及治療提供指導(dǎo)。方法 本研究選取2000～2016年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷案例及本鑒定中心相關(guān)醫(yī)療糾紛鑒定案例共92例。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損害的病因、年齡、產(chǎn)次、是否行激素沖擊治療、是否進(jìn)行司法鑒定分別進(jìn)行分組及組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 神經(jīng)損傷在年齡、產(chǎn)次分組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未經(jīng)激素沖擊治療組恢復(fù)率40.6%（神經(jīng)損傷后遺癥輕微），而經(jīng)激素沖擊治療組恢復(fù)率上升至73.3%；損傷后遺癥明顯分組的司法鑒定率為67.5%，明顯高于后遺癥輕微分組的26.7%司法鑒定率；治療、司法鑒定率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷與年齡、產(chǎn)次因素?zé)o關(guān)，應(yīng)用激素沖擊療法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷的治療具有顯著效果，從而在一定程度上降低醫(yī)療糾紛司法鑒定的比率。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；神經(jīng)損傷；醫(yī)療糾紛；司法鑒定

[中圖分類號(hào)] R89 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-248-03

Study on medical tangle related to nerve injury caused by cesarean section

ZHANG Guangxia HE Ying HAN Lei

Shandong Dashun Judicial Authentication Institute， Ji'nan 250014， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogeny， treatment and outcome of nerve injury after cesarean section， and to provide guidance for clinical prevention， diagnosis and treatment. Methods In this study， 92 nerve injury cases from Literature report and the cases in our Forensic Center between 2000 and 2016 were selecterd. Statistical analysis of age， parity， the treatment of hormone shock therapy and judicial expertise ratio was carried on. Results The difference in age and parity had no statistical significance（P>0.05）. The recovery ratio was 40.6% in hormone therapy group， while without hormone therapy the recovery ratio increased to 73.3%. The judicial expertise ratio in sequelae of nerve injury mild group was 67.5%， which significantly higher than the 26.7% rate of nerve injury obvious group. The difference in judicial expertise ratio and therapy had statistically significance（P<0.05）. Conclusion The nerve injury after cesarean section is not related to the age and the parity， and the application of hormone shock therapy has a significant effect on the treatment of nerve injury after cesarean section，then effect the judicial expertise ratio.

[Key words] Cesarean section； Nerve injury； Medical tangle； Judicial expertise

隨著醫(yī)學(xué)助產(chǎn)技術(shù)尤其是剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)展，采用剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的比例逐漸增加。剖宮產(chǎn)術(shù)致神經(jīng)損傷雖不是剖宮產(chǎn)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，但其發(fā)生后較易產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果（如截癱等）[1]，對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭均有較為嚴(yán)重的影響，且較易發(fā)生醫(yī)療糾紛進(jìn)而產(chǎn)生較大的社會(huì)影響而受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，多有剖宮產(chǎn)術(shù)后截癱致醫(yī)療糾紛的相關(guān)案例報(bào)導(dǎo)[2]。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷產(chǎn)生的相關(guān)高危因素、病因、治療、結(jié)局等進(jìn)行分析、研究，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后截癱的預(yù)防、診斷及治療方案，指導(dǎo)臨床應(yīng)用，以期降低相關(guān)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的比例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本鑒定中心剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷醫(yī)療糾紛鑒定案例及國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)案例，本研究選取2000～2016年年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷案例及本鑒定中心2009～2016年年剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷醫(yī)療糾紛法醫(yī)臨床鑒定案例，從中篩選符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、孕前無(wú)神經(jīng)損害、術(shù)后神經(jīng)損害診斷明確并有完整治療及術(shù)后隨訪記錄的案例，共計(jì)92例（本研究進(jìn)行時(shí)間2017年1～3月）。按神經(jīng)損傷的結(jié)局分為神經(jīng)損傷輕微（神經(jīng)損傷后期基本無(wú)后遺癥狀或遺有部分感覺(jué)障礙無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙）、神經(jīng)損傷明顯（神經(jīng)損傷后期遺有部分感覺(jué)及肢體運(yùn)動(dòng)障礙、截癱或雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失）兩類。

1.2 分組

以高危妊娠年齡35歲為界限，年齡分組劃分為<35歲平均年齡28.4歲的低齡組、≥35歲平均年齡37.9歲的高齡組兩組；產(chǎn)次（分為初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦兩組）；治療情況分組：產(chǎn)后短期內(nèi)應(yīng)用大劑量激素沖擊治療組、未應(yīng)用大劑量激素沖擊治療組；根據(jù)是否進(jìn)入訴訟程序并進(jìn)行法醫(yī)臨床醫(yī)療糾紛司法鑒定分為鑒定組、未鑒定組兩組。

短期內(nèi)大劑量激素沖擊療法篩選標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1g加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250mL中，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3d，然后100mg/d強(qiáng)的松口服3～4周內(nèi)遞減至維持量，必要時(shí)可2周后重復(fù)一療程（用藥劑量及時(shí)間不低于上述情況，可視為短期內(nèi)大劑量激素沖擊療法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)年齡、產(chǎn)次、治療情況、司法鑒定情況等組內(nèi)的神經(jīng)損傷結(jié)局進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)年齡、產(chǎn)次、治療情況、司法鑒定情況分別進(jìn)行組間差異的統(tǒng)計(jì)分析、計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析92例剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷產(chǎn)生的病因，術(shù)前已存在脊髓占位性病變所致5例（占總數(shù)量的5.4%）、產(chǎn)婦自身免疫特異性反應(yīng)所致3例（占總數(shù)量的3.3%）、麻醉穿刺相關(guān)脊神經(jīng)機(jī)械性損傷有54例（占總數(shù)量的58.7%）、產(chǎn)后感染所致17例（占總數(shù)量的18.5%）、出血DIC所致6例（占總數(shù)量的6.5%），另有7例（占總數(shù)量的7.6%）病因暫無(wú)法明確。

2.1 年齡、產(chǎn)次分組間神經(jīng)損傷結(jié)局的對(duì)照

<35歲年齡組53例中神經(jīng)損傷結(jié)局后遺癥輕微有34例，恢復(fù)率（輕微后遺癥所占比例）64.2%；≥35歲年齡組39例中神經(jīng)損傷結(jié)局后遺癥輕微有23例，恢復(fù)率59.0%。兩組間差異無(wú)顯著性，即差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)次分組顯示兩組間差異亦無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷激素沖擊治療效果

經(jīng)激素沖擊治療組60例中有44例神經(jīng)損傷后遺癥輕微，其恢復(fù)率73.3%；未經(jīng)激素沖擊治療組32例中有13例后遺癥輕微，恢復(fù)率40.6%。治療組恢復(fù)率明顯有所提高，兩組間差異具有顯著性（P<0.05）。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷的司法鑒定比率

剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷后遺輕微癥狀案例共57例，其中16例進(jìn)行了醫(yī)療糾紛司法鑒定，鑒定比率為26.7%；后遺明顯癥狀的35例案例中27例為進(jìn)行了司法鑒定，鑒定比率為67.5%。鑒定比率差異明顯，兩組間鑒定比率差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥一種，其產(chǎn)生與麻醉、自身固有疾病、自身體質(zhì)、術(shù)后病情等有關(guān)。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，其病因主要包括如下。產(chǎn)前因素：有、無(wú)自身原有疾病（包括脊柱硬膜外血管瘤[3]、脊柱先天畸形[4]、自發(fā)性脊髓硬膜外出血[5]）；產(chǎn)時(shí)因素：包括麻醉[6]（分為單純硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉、麻醉用藥等）、脊髓機(jī)械性損傷、術(shù)中出血[7]等；產(chǎn)后因素：有無(wú)產(chǎn)后椎管內(nèi)或外感染[8-9]、產(chǎn)后出血[1]、自身特異性免疫反應(yīng)；其他因素[10]。損傷發(fā)生后若無(wú)法及時(shí)明確病因、有效對(duì)癥治療易遺留神經(jīng)損害后遺癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致截癱，是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因。

本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)損傷的病因分析顯示，麻醉的機(jī)械性損傷[11]是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷產(chǎn)生的主要原因，在92例案例約占58.7%，其次是術(shù)后感染導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。研究顯示，麻醉的機(jī)械性損可能與麻醉時(shí)不同穿刺體位[12]、不同穿刺間隙[13]、不同置管方向[14]及麻醉用藥[15]等情況之間存在關(guān)聯(lián)。較多學(xué)者對(duì)上述多種情況對(duì)麻醉的效果及神經(jīng)損傷可能并發(fā)癥[16]進(jìn)行了研究，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防提出了科學(xué)意見(jiàn)。對(duì)從根本上避免或減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生及不良結(jié)局的預(yù)防具有重大的指導(dǎo)意義。對(duì)上述相關(guān)的各麻醉因素與神經(jīng)損傷產(chǎn)生之間的關(guān)聯(lián)性的大小，尚需后期進(jìn)一步的深入研究。

本研究顯示相關(guān)醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與其神經(jīng)損傷結(jié)局情況具有密切的因果關(guān)系，在年齡、產(chǎn)次分組間無(wú)顯著差異，故早期診斷、及時(shí)有效的治療降低后期后遺癥，對(duì)降低因此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛發(fā)生率具有直接的因果關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)及目前普遍經(jīng)驗(yàn)，一旦確診，早期、及時(shí)、大劑量的激素沖擊療法對(duì)降低神經(jīng)損傷具有較好的改善效果。本研究對(duì)激素沖擊療法的效果進(jìn)行了分析，未經(jīng)激素沖擊治療組32例中有13例后遺癥輕微，恢復(fù)率40.6%，而經(jīng)激素沖擊治療組60例中有44例神經(jīng)損傷后遺癥輕微，其恢復(fù)率上升至73.3%。激素沖擊療法對(duì)后遺癥的降低具有顯著作用。且神經(jīng)損傷結(jié)局癥狀明顯分組訴訟率明顯大于損傷輕微分組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即應(yīng)用激素沖擊療法對(duì)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷效果顯著，并因此對(duì)訴訟及醫(yī)療糾紛司法鑒定比率有較大影響，對(duì)相關(guān)臨床治療方案的確定具有理論支持及指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2017-05-05）