組合式踝關節(jié)三維外固定架治療開放性三踝骨折的臨床研究

何江孟

（重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 402760）

組合式踝關節(jié)三維外固定架治療開放性三踝骨折的臨床研究

何江孟

（重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 402760）

目的對組合式踝關節(jié)三維外固定架治療開放性三踝骨折的療效進行分析探討。方法選取2013年11月～2016年7月我院收治的開放性三踝骨折患者46例，隨機分為對照組與觀察組，對照組23例患者行切開內固定治療，觀察組23例患者行組合式踝關節(jié)三維外定架治療，對比兩組患者的治療效果。結果觀察組治療有效率為91.30%，對照組為82.61%（P=0.618），兩組療效無差異，術后半年，兩組患者的AO評分無明顯差異（P=0.659），觀察組的解剖評分明顯低于對照組（P=0.000），組合式踝關節(jié)三維外固定架對軟組織干擾小于切開復位內固定（P=0.022）。結論對開放性三踝骨折采用組合式踝關節(jié)三維外固定架治療可有效促進關節(jié)功能恢復，治療效果與經(jīng)典治療方式相當，但其有較好的軟組織保護作用，值得臨床推廣應用。

三踝骨折；閉合復位；外固定架；開放性骨折

三踝骨折是內踝、后踝及外踝同時發(fā)生骨折，給患者的正常工作及生活造成嚴重影響[1]。踝關節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%[2]，累及后踝骨折占全部踝關節(jié)骨折的14～44%[3]，因踝關節(jié)周圍軟組織較為薄弱，踝關節(jié)周圍的骨折常常刺穿皮膚形成開放性骨折，通常合并較為嚴重的軟組織損傷[4]，以往開放性手術，常出現(xiàn)軟組織覆蓋問題，骨折外固定架治療骨折對于開放性骨折治療是一種公認的有效治療手段，對于軟組織條件要求較低，已經(jīng)有較多的臨床報告證實組合式踝關節(jié)三維外固定架治療三踝骨折的有效性[5]，。組合式踝關節(jié)三維外固定架治療三踝骨折可以有效保護骨折端血運，并且促進骨折端固定與良好復位，效果較為理想[6]。為了進一步對組合式踝關節(jié)三維外固定架治療三踝骨折的療效進行分析探討，筆者對我院2013年11月～2016年7月收治的46例開放性三踝骨折患者進行隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月～2016年7月我院收治的開放性三踝骨折患者46例，分為對照組與觀察組，對照組23例患者，其中男13例，女10例；年齡為23～72歲，平均年齡為（44.1±3.6）歲；觀察組23例患者，其中男12例，女11例；年齡為25～73歲，平均年齡為（45.2±3.3）歲。兩組患者的性別、年齡及病情等基本資料均無明顯差異（P=0.781）。

三踝骨折的診斷標準：診斷標準參考《骨與關節(jié)損傷》中的相關標準[7]：①患踝出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等體征、癥狀；②踝部有暴力受傷史；③經(jīng)X線片檢查三踝骨折，或伴下脛腓聯(lián)合分離、距骨脫位等。

開放性骨折的診斷標準[8-9]：（1）開放性骨折：骨折處的皮膚粘膜等軟組織破裂，骨折斷端與外界相通的骨折。（2）開放性骨折Gustilo分型標準。

納入標準：①符合診斷標準；②未經(jīng)任何處理，受傷時間在6小時內；③年齡為18～75歲；④符合開飯性骨折診斷標準，達到Gustilo分型ⅠⅡ型標準的，⑤了解該研究的目的和意義，并自愿參加。

排除標準：①代謝性骨折或病理性骨折；②合并有其它部位骨折；③合并有心、腦、腎、肺等器官嚴重疾病；④孕期及哺乳期婦女；⑤精神疾病患者。

1.2 方法

對兩組患者，均在受傷后6小時內急診清創(chuàng)，縫合傷口，待腫脹減輕，7～10天后，對照組行常規(guī)切開復位內固定治療。觀察組行連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者取仰臥位。經(jīng)C型臂檢查指導，對骨折部位行徒手復位。復位以拔伸牽引為主，并輔助以骨折端按壓與踝關節(jié)旋轉。根據(jù)骨折不同特征進行局部復位與整體復位。復位時按照先整體后局部，外踝、后踝、內踝順序進行[6]以三踝骨折外固定穿針法[15]，順序為先骨干后移位骨塊，先主針后輔針。于骨結節(jié)與內踝上12～15 cm部位脛骨內側面后緣及第一跖骨頸內側置入3枚克氏針，在確定克氏針位置理想之后，取踝關節(jié)背伸中立位，以3枚克氏針為主軸，進行踝關節(jié)三維骨科牽引固定架安裝。安裝成功后，將1枚克氏針（3 mm）由內踝上方13cm處從脛骨前內側打入，并穿出脛骨的后外側，以增強固定穩(wěn)定性。

1.3 療效評價

①治療有效率[10]：顯效：骨折完全愈合，踝關節(jié)功能恢復，骨折線完全消失；有效：骨折基本愈合，踝關節(jié)功能明顯改善，骨折線完全明顯改善；無效：骨折未愈合，踝關節(jié)功能沒有改善，骨折線清晰。治療有效率為顯效率與有效率之和。②軟組織優(yōu)良率：評定為優(yōu)良：傷口一期愈合，術后肢體無水泡形成，無傷口壞死，感染，鋼板、骨外露；評定為差，有下列情況之一者：傷口需要二期處理，術后水泡形成，傷口壞死，感染壞死，鋼板骨外露。③對兩組患者術后行6個月隨訪，以AOFAS評分表、并參考王棟梁及Calderone D R的解剖評分表[11-12]對治療效果進行評價，如表1。

表1 踝關節(jié)解剖評分表（n）

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)結果錄入SPSS 22.0軟件包處理分析，以x2檢驗計數(shù)資料，以例數(shù)百分比的形式表示，以t檢驗計量資料，以±s的形式表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療有效率

觀察組治療有效率為91.30%，對照組的82.61%（P=0.618），兩組治療有效率無統(tǒng)計差異，結果如表1所示。

表2 兩組治療有效率比較 [n（%）]

2.2 軟組織優(yōu)良率

觀察組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，術后未出現(xiàn)肢體明顯腫脹及水泡形成，軟組織優(yōu)良率86.95%；對照組出現(xiàn)肢體水泡者7例，傷口輕度壞死2例，傷口感染1例，軟組織優(yōu)良率56.52%，兩組比較有明顯統(tǒng)計學差異（P= 0.022）。

表3 兩組患者術后軟組織情況比較 [n（%）]

2.3 隨訪結果

術后半年，兩組患者的AO評分無明顯差異（P=0.659），觀察組的解剖評分明顯低于對照組（P=0.000），結果如表2所示。

表4 半年隨訪結果比較（±s，分）

表4 半年隨訪結果比較（±s，分）

組別 AO評分 解剖評分觀察組（n=23） 93.61±3.86 21.74±2.16對照組（n=23） 94.13±4.09 23.91±1.50 t 0.445 3.963 P 0.659 0.000

3 討 論

三踝骨折是內踝、后踝及外踝同時發(fā)生骨折，給患者的正常工作及生活造成嚴重影響。臨床上目前對于踝部骨折多采用切開復位內固定治療，雖然該方法能夠促進骨折端的固定與解剖復位，但是術后并發(fā)癥較多，尤其患者合并有軟組織問題時，限制了其在臨床上的應用[12]。

組合式踝關節(jié)三維外固定架因其具有可調節(jié)性強、操作簡便、安全性高、手術時間短等優(yōu)點，在三踝骨折的臨床治療中得到越來越廣泛的應用[13]。在三踝骨折的治療中，組合式踝關節(jié)三維外固定架遵循踝關節(jié)運動生物力學特征，通過三維形式的力學固定防止骨折在矢，冠，水平位上的位移及復位丟失，遵循了骨折復位固定BO原則[13]，其中外固定架經(jīng)牽伸固定，可促進踝關節(jié)韌帶修復，促進骨折端愈合。除此之外，在牽引固定過程中，輔助克氏針加強固定，將針尾固定于連接桿，可通過對克氏針各方向進行調整以固定移位骨塊，讓固定更加堅強、靈活。

本研究對觀察組患者采用組合式踝關節(jié)三維外固定架治療，結果顯示，術后半年，觀察組的解剖評分明顯低于對照組（P=0.000），雖然在解剖復位方面不及切開復位內固定，但證明該方法在改善主觀癥狀與關節(jié)功能方面AO評分同常規(guī)治療方法無差異（P=0.659）。在治療有效率方面，觀察組治療有效率為91.30%，對照組的82.61%（P=0.618），兩者之間并無統(tǒng)計學差異，同時觀察組軟組織優(yōu)良率86.95%，明顯高于對照組56.52%（P=0.022）。證明組合式踝關節(jié)三維外固定架治療三踝骨折療效與經(jīng)典的切開復位內固定治療方式效果相當，同時對于關節(jié)功能恢復兩種治療方法無明顯差異（需要更長期隨訪進一步證實）。對于軟組織的干擾組合式踝關節(jié)三維外固定架明顯低于切開復位內固定，恰好符合祖國醫(yī)學“筋骨并重”的原則。

總之，對開放性三踝骨折采用組合式踝關節(jié)三維外固定架治療可有效促進關節(jié)功能恢復，提高治療效果，同時對軟組織有更好的保護作用值得臨床推廣應用。

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本文編輯：王雨辰

R687.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-8242.2017.036.6954.02