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    對比經(jīng)左橈動脈與經(jīng)股動脈途徑造影冠狀動脈橋血管安全性和有效性分析

    2017-09-12 06:09:18張永勇張聞多季福綏
    關(guān)鍵詞:經(jīng)股橈動脈造影劑

    張永勇,張聞多,季福綏*

    (1.北京市昌平中醫(yī)院冠心病介入科,北京 102200;2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院心臟內(nèi)科,北京 100730)

    對比經(jīng)左橈動脈與經(jīng)股動脈途徑造影冠狀動脈橋血管安全性和有效性分析

    張永勇1,張聞多2,季福綏2*

    (1.北京市昌平中醫(yī)院冠心病介入科,北京 102200;2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院心臟內(nèi)科,北京 100730)

    目的探討分析經(jīng)左橈動脈途徑在冠狀動脈橋血管造影方面的安全性和有效性。方法選取同期冠狀動脈搭橋術(shù)后復(fù)查橋血管造影患者共64例,其中經(jīng)左橈動脈途徑30例,經(jīng)股動脈途徑34例,對比兩種途徑的穿刺成功率、造影成功率、X線曝光時間、造影劑用量、肌酐水平及并發(fā)癥發(fā)生率,并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)左橈動脈組和經(jīng)股動脈組穿刺成功率(96.67% VS 100%,P>0.05),造影成功率(93.33% VS 100%,P>0.05),X線曝光時間為(12.2±2.3 min VS 10.5±0.6 min,P<0.05);造影劑用量(110.30±11.22 ml VS 106.23±10.14 ml,P>0.05);肌酐水平(82.66±14.14 umol/L VS 84.17±16.07 umol/L)住院時間(8.5±1.3天 VS 10.2±1.8天)。結(jié)論與經(jīng)股動脈路徑比較,經(jīng)左橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈橋血管造影檢查在安全和有效性方面無顯著差異,可作為冠狀動脈搭橋術(shù)后復(fù)查橋血管造影的選擇路徑之一。

    冠狀動脈橋血管;左橈動脈路徑;股動脈路徑;安全性;有效性

    自冠狀動脈介入治療技術(shù)廣泛開展以來,經(jīng)典的經(jīng)股動脈途徑造影一直為廣大的介入醫(yī)生所使用,但因股動脈周圍伴有重要的神經(jīng)和靜脈,術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥的可能性較高,而且患者術(shù)后需較長一段時間內(nèi)臥床和體位制動,給患者生活帶來了一些不便。而經(jīng)左橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈橋血管造影具有損傷小,恢復(fù)快,且局部并發(fā)癥少等優(yōu)勢,因此經(jīng)左橈動脈途徑造影在臨床開始逐漸被更多的醫(yī)務(wù)人員所運(yùn)用[1]。2008年我們首次開始應(yīng)用經(jīng)左橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈橋血管造影至今,現(xiàn)將我院應(yīng)用經(jīng)左橈動脈、股動脈兩種途徑造影的安全性和有效性進(jìn)行對比分析。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    收集自2008年3月~2016年3月在北京醫(yī)院行CABG術(shù)后復(fù)查冠狀動脈及橋血管造影的患者共64 例作為研究對象,按血管入路分為經(jīng)左橈動脈組和經(jīng)股動脈組兩組。經(jīng)左橈動脈組30例患者中男性22例、女性8例,年齡51~76歲,平均(64.2±7.3)歲,其中吸煙者13例;而經(jīng)股動脈組34例患者中男27例,女7例,年齡47~78歲,平均(63.8±9.1)歲,其中吸煙者14例。兩組性別、年齡、吸煙史無明顯差異(P>0.05),兩組既往病史的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

    表1 兩組既往史比較 [n(%)]

    1.2 方法

    1.2.1 經(jīng)左橈動脈組

    左側(cè)橈動脈組的患者在術(shù)前需進(jìn)行Allen試驗,篩選出Allen試驗結(jié)果為陽性的患者。于術(shù)前與患者溝通并告知若橈動脈穿刺不成功則改為經(jīng)股動脈途徑。消毒區(qū)域為左側(cè)橈動脈以及左、右股動脈區(qū)域(備用)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物,術(shù)中采用Seldinger法進(jìn)行穿刺,成功后即置入6F橈動脈血管鞘,并注射肝素2000單位及硝酸甘油200 ug。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Cordis 6F JL 4.0造影導(dǎo)管行左冠狀動脈造影;之后更換Cordis 6F JR 4.0造影導(dǎo)管行右冠狀動脈造影。之后沿主動脈前壁在右冠狀動脈開口上方移動造影導(dǎo)管,尋找到靜脈橋血管開口,行橋血管造影。最后,在左鎖骨下動脈處逐漸后撤造影導(dǎo)管,尋找到左側(cè)內(nèi)乳動脈開口,行左內(nèi)乳動脈橋血管造影。若6F JR 4.0造影管無法到位,則更換Amplaz造影導(dǎo)管行靜脈橋血管造影。以上方法若均無法尋找到全部橋血管的,則更換pigtail造影導(dǎo)管行升主動脈非選擇性造影,以確認(rèn)是否存在橋血管閉塞。待造影全部完成后,立刻拔除動脈鞘管,局部加壓包扎6小時。

    1.2.2 經(jīng)股動脈組

    入院行常規(guī)心電圖、胸片、超聲心動圖及血生化檢查。常規(guī)消毒左、右股動脈區(qū)域,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物。采取局部麻醉,然后選擇右股動脈或左股動脈采用Seldinger法穿刺,穿刺成功將6F 動脈鞘置入,在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Cordis 6F JL 4.0造影導(dǎo)管行左冠狀動脈造影。之后更換Cordis 6F JR 4.0行右冠狀動脈造影,然后循主動脈前壁在右冠開口上方移動造影導(dǎo)管,尋找靜脈橋血管開口,行橋血管造影。最后,在左鎖骨下動脈處逐漸后撤造影導(dǎo)管,尋找左側(cè)內(nèi)乳動脈開口,行左內(nèi)乳動脈橋血管造影。以上方法最終未能尋找到全部橋血管的,需更換pigtail造影導(dǎo)管行升主動脈非選擇性造影以確認(rèn)是否存在橋血管閉塞。術(shù)后徒手壓迫穿刺處并加壓包扎,術(shù)側(cè)肢體制動24小時。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察經(jīng)橈動脈組和經(jīng)股動脈組兩組間穿刺成功率、術(shù)中記錄X線曝光時間、造影劑用量、造影成功率及住院時間。術(shù)后復(fù)查腎功能等生化指標(biāo),出院前行常規(guī)左橈動脈Allen試驗,判斷橈動脈是否存在閉塞情況,同時觀察橈動脈及股動脈穿刺處有無出血、血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤等。

    1.4 統(tǒng)計方法

    2 結(jié) 果

    2.1 成功率

    經(jīng)股動脈組的34例患者穿刺及造影均取得了成功,穿刺和造影成功率均為100%(34/34)。而經(jīng)左橈動脈組30例患者中出現(xiàn)穿刺失敗的患者1例,穿刺成功率為96.67%(29/30),穿刺成功的29例患者成功完成造影,只有1例因橈動脈痙攣造影失敗,造影成功率為93.33%(28/30)。而兩組穿刺成功率和造影成功率的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.2 術(shù)中情況

    經(jīng)左橈動脈組X線曝光時間相比經(jīng)股動脈組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者術(shù)前和術(shù)后肌酐水平以及造影劑用量無明顯差異,見表2。

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

    兩組在圍手術(shù)期間均沒有患者出現(xiàn)腦卒中或心肌梗死情況,也沒有發(fā)生冠狀動脈夾層和血栓栓塞等并發(fā)癥。在血管并發(fā)癥方面:經(jīng)左橈動脈組出現(xiàn)血管痙攣1例,經(jīng)股動脈組出現(xiàn)2例血腫,兩組血管并發(fā)癥總的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。住院時間方面:經(jīng)左橈動脈組住院天數(shù)少于經(jīng)股動脈組(P<0.05),存在統(tǒng)計學(xué)差異。

    表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

    組別 n X線曝光時間(min) 造影劑用量(ml) 住院天數(shù)(d) 肌酐水平(umol/L)術(shù)前 術(shù)后左橈動脈組 30 12.2±2.3 112.30±11.22 8.5±1.3 78.02±13.52 82.66±14.14股動脈組 34 10.5±0.6 106.23±10.14 10.2±1.8 81.32±15.63 84.17±16.04 P<0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

    3 討 論

    本次研究結(jié)果中經(jīng)股動脈組X線曝光時間比經(jīng)左側(cè)橈動脈組要短(P<0.05),其首要原因分析與兩種途徑不同的解剖因素相關(guān);第二與不同患者病變的復(fù)雜程度相關(guān)。本組研究的患者中,經(jīng)橈動脈組橋血管閉塞的病例數(shù)較經(jīng)股動脈組數(shù)量多(雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異),需要額外應(yīng)用pigtail造影導(dǎo)管進(jìn)行升主動脈造影確認(rèn)的患者較股動脈組數(shù)量多,這些因素可能是導(dǎo)致經(jīng)股動脈組X線曝光時間較經(jīng)左側(cè)橈動脈組短的主要原因;第三可能和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗以及技巧熟練度有關(guān)系,兩種途徑間的差別會隨著以后手術(shù)例數(shù)的不斷增加和手術(shù)經(jīng)驗的積累而逐漸縮小[2]。在LIMA造影時,若經(jīng)股動脈途徑超滑導(dǎo)絲需要一直送至左鎖骨下動脈,過程復(fù)雜操作的難度較高,而若經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑LIMA路徑則相對簡單和順暢。而Burzotta等研究結(jié)果也顯示造影同側(cè)內(nèi)乳動脈中經(jīng)橈動脈途徑的造影時間和LIMA到位時間均比股動脈途徑要短。因此本研究者認(rèn)為,尋找LIMA時經(jīng)左橈動脈途徑比經(jīng)股動脈途徑有明顯優(yōu)勢。

    兩組在圍手術(shù)期間均沒有患者出現(xiàn)腦卒中或心肌梗死情況,冠狀動脈夾層和血栓栓塞等并發(fā)癥在術(shù)中也沒有出現(xiàn)。術(shù)前,兩組患者的肌酐水平均處于正常范圍內(nèi),兩組間造影劑用量無統(tǒng)計學(xué)差異,術(shù)后無一例發(fā)生造影劑腎病。以上表明經(jīng)左橈動脈徑路與經(jīng)股動脈徑路相比,并沒有增加使用造影劑用量和造影劑腎病的風(fēng)險。而在術(shù)后血管并發(fā)癥中,經(jīng)左橈動脈組有1例患者出現(xiàn)血管痙攣,沒有出現(xiàn)其他的血腫、血管閉塞、動靜脈瘺以及假性動脈瘤等并發(fā)癥。而在經(jīng)股動脈組2例患者出現(xiàn)血腫狀況,原因是未遵囑自行活動術(shù)側(cè)肢體,隨訪2周后逐漸消退。兩組在血管并發(fā)癥方面的差異經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義,因此CABG術(shù)后經(jīng)左橈動脈行橋血管造影檢查是可行的,安全性與經(jīng)股動脈途徑?jīng)]有明顯差異。另外橈動脈表淺,經(jīng)左橈動脈途徑易于壓迫止血,血管入路部位的出血風(fēng)險隨之降低,患者早期即可下床活動,無需臥床制動舒適度增加。本次介入診療結(jié)果顯示:橈動脈途徑的術(shù)后血管并發(fā)癥尤其是股動脈血腫的發(fā)生率低于經(jīng)股動脈途徑,因而患者的整體住院時間較股動脈組縮短,有統(tǒng)計學(xué)意義,患者的住院費(fèi)用也隨之降低。而臥床時間方面,因經(jīng)股動脈介入在北京醫(yī)院需常規(guī)臥床24小時,故未作兩組臥床時間的比較。

    總之,左側(cè)橈動脈徑路相對于術(shù)者來講,相較于股動脈徑路有同樣的甚至更高的可行性及安全性,尤其是臥床時間的減少及股動脈血腫發(fā)生率的明顯減低,對患者及術(shù)者均是非常重要的,而術(shù)后患者舒適度及滿意度均較股動脈徑路組高,陪護(hù)亦大幅減少,相對減少了患者家庭及社會的負(fù)擔(dān),我們有充分理由相信經(jīng)左橈動脈徑路行冠狀動脈橋血管造影檢查是安全、可行的。

    [1] 賀 劍.經(jīng)左/右橈動脈途徑行冠狀動脈造影的對比分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(8):1103-1103.

    [2] 熊永紅,惠永明,張 驥,等.經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療的臨床分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2011,3(2):124-126.

    本文編輯:吳 衛(wèi)

    R815 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-8242.2017.036.6968.02

    季福綏,E-mail:jifusui@126.com

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