闌尾切除術后腹腔感染的病原學

徐漢英, 肖艷平, 肖 華

(1 邵陽市新寧縣人民醫(yī)院, 湖南 邵陽 422700; 2 長沙衛(wèi)生職業(yè)學院招生和就業(yè)處, 湖南 長沙 410100; 3 湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院, 湖南 長沙 410013)

·論著·

闌尾切除術后腹腔感染的病原學

徐漢英1, 肖艷平2, 肖 華3

(1 邵陽市新寧縣人民醫(yī)院, 湖南 邵陽 422700; 2 長沙衛(wèi)生職業(yè)學院招生和就業(yè)處, 湖南 長沙 410100; 3 湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院, 湖南 長沙 410013)

目的 了解闌尾炎患者行闌尾切除術后腹腔感染的病原學特點。方法 回顧性分析2013年1月—2015年12月某院行闌尾切除術患者的臨床病歷資料，對腹腔感染患者的病原學特點、治療及預后情況進行分析。結果 共調查闌尾切除術患者431例，38例術后出現(xiàn)腹腔感染，發(fā)病率為8.82%。檢出病原菌36株，其中革蘭陰性菌34株(94.44%)，主要為大腸埃希菌(29株，80.55%)；革蘭陽性菌2株(5.56%)，金黃色葡萄球菌和鳥腸球菌各1株。29株大腸埃希菌對臨床常用的抗菌藥物如阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻吩的耐藥率為72.41%～93.10%，未檢出對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星耐藥的菌株。結論 大腸埃希菌是闌尾切除術后腹腔感染最主要的病原菌，且對大多常用抗菌藥物的耐藥率高，可選用哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星或碳青霉烯類抗生素進行治療。

闌尾切除術; 腹腔感染; 病原學; 大腸埃希菌; 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：647-649]

腹腔感染是闌尾切除術后常見而嚴重的并發(fā)癥，診治不及時可造成嚴重后果，可引起全身炎癥反應綜合征，甚至出現(xiàn)感染性休克和多器官功能衰竭，是患者出院后再次入院和死亡的主要原因[1]。早期診斷并使用敏感的抗菌藥物和充分引流是治療關鍵。但闌尾切除術后腹腔感染病原學和藥敏試驗結果分析的相關研究國內外報道尚罕見。本研究分析431例行闌尾切除術患者的臨床病歷資料，統(tǒng)計發(fā)生腹腔感染的病原學及藥敏試驗結果，以指導闌尾切除術患者圍手術期合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來源 來源于新寧縣人民醫(yī)院普外科2013年1月—2015年12月行闌尾切除術患者的臨床病歷資料。

1.2 調查方法 采用回顧性調查方法進行調查。調查內容包括患者一般資料、病原學檢查情況、抗菌藥物治療情況及預后等。

1.3 腹腔感染診斷標準及處理 腹腔感染診斷標準[2]：(1)術后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹或者明顯腹膜炎體征，伴白細胞或中性粒細胞比率升高；(2)腹腔引流液或穿刺液細菌學培養(yǎng)陽性；(3)影像學檢查如腹腔超聲及CT等，或再次手術證實腹腔內感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫等。對于臨床懷疑發(fā)生腹腔感染的病例及時收集腹腔引流液進行培養(yǎng)，分離致病菌。診斷腹腔感染均根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果使用敏感抗菌藥物治療，充分引流，形成的腹腔膿腫選擇B超或CT引導下穿刺置管引流，如穿刺失敗或引流不通暢時選擇再次手術置管引流。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)錄入Excel表格進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般資料 共調查2013年1月—2015年12月行闌尾切除術患者431例。其中男性247例，女性184例；年齡8～87歲，平均(44.5±10.3)歲；病程1～48 h；急性單純性闌尾炎116例，化膿性闌尾炎272例，穿孔及壞疽性闌尾炎43例；363例行腹腔鏡下闌尾切除術，68例行開腹手術。

2.2 病原菌分布 431例闌尾切除患者中有38例術后發(fā)生腹腔感染，發(fā)病率為8.82%。其中35例患者培養(yǎng)結果為陽性，陽性率為92.10%；共檢出病原菌36株，其中1例(2.9%)患者送檢的同一份標本中分離出2種病原菌。36株病原菌中革蘭陰性菌34株(94.44%)，主要為大腸埃希菌(29株，80.55%)；革蘭陽性菌2株(5.56%)。病原菌的具體分布見表1。

表1 闌尾切除術后腹腔感染患者病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogens causing intra-abdominal infection in patients undergoing appendectomy

病原菌 株數(shù)構成比(%)革蘭陰性菌3494．44 大腸埃希菌2980．55 銅綠假單胞菌38．33 產氣腸桿菌12．78 睪丸酮叢毛單胞菌12．78革蘭陽性菌25．56 鳥腸球菌12．78 金黃色葡萄球菌12．78合計36100．00

2.3 大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 培養(yǎng)分離出的36株病原菌，對常用抗菌藥物如青霉素類和頭孢菌素類的耐藥率較高。其中最常見的致病菌大腸埃希菌對臨床常用的抗菌藥物如阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻吩的耐藥率為72.41%～93.10%，未檢出對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星耐藥的菌株。具體見表2。

表2 29株大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

Table 2 Resistance of 29 strains ofEscherichiacolito commonly used antimicrobial agents

抗菌藥物耐藥株數(shù)耐藥率(%)阿莫西林2793．10阿莫西林/克拉維酸827．59哌拉西林2689．66哌拉西林/他唑巴坦00．00替卡西林2793．10替卡西林/克拉維酸1965．52頭孢呋辛2172．41頭孢他啶2172．41頭孢噻肟2068．97頭孢噻吩2482．76頭孢吡肟2068．97頭孢西丁517．24亞胺培南00．00美羅培南00．00阿米卡星00．00慶大霉素1137．93妥布霉素1137．93奈替米星620．69環(huán)丙沙星1344．83復方磺胺甲口惡唑1758．62

2.4 治療及預后 術中發(fā)現(xiàn)腹腔積膿的患者常規(guī)吸盡膿液并蘸干，其中96例因膿液較多行生理鹽水+甲硝唑腹腔沖洗。術中留置腹腔引流管125例，術前30 min及術后3～5 d常規(guī)使用第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注，待患者體溫及血常規(guī)檢查正常、無明顯腹膜炎體征后停用抗菌藥物。 本研究中38例患者發(fā)生腹腔感染后均使用抗菌藥物治療。其中單用1種抗菌藥物者10例(頭孢菌素類/合成青霉素類為主)，2種抗菌藥物聯(lián)用者10例(頭孢菌素類/合成青霉素類/碳青霉烯類+喹諾酮類/甲硝唑/抗真菌藥物等)?？咕幬锏氖褂脮r間為5～13 d。5例患者因未放置引流管或腹腔引流管已拔除，腹腔感染后形成腹腔膿腫，3例在超聲引導下穿刺置管引流，1例再次手術置管引流，1例患者家屬要求轉上級醫(yī)院行手術置管引流。術后住院時間為7～35 d，均治愈出院，圍手術期無死亡病例。

3 討論

腹腔感染是闌尾切除術后常見且較嚴重的并發(fā)癥[1]，研究表明闌尾穿孔是術后腹腔感染最重要的危險因素[3]。尚未穿孔急性闌尾炎切除術后腹腔感染的發(fā)病率約為1%，而穿孔后行手術治療腹腔感染的發(fā)病率高達5%～10%[3-4]。本研究發(fā)現(xiàn)闌尾切除術后腹腔感染的發(fā)病率為8.82%，與Romano等[5]報道的結果一致，但高于國內張偉耀等[6]報道的1.90%，可能與化膿性闌尾炎及壞疽或穿孔患者的比例較高，以及手術方式等不同有關。闌尾切除術后應密切觀察患者病情變化，當患者腹痛加重或者好轉后再次出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞或者C反應蛋白(CRP)持續(xù)升高時應懷疑腹腔感染的發(fā)生。腹腔引流液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，B超或CT掃描發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫是診斷腹腔感染最常用的檢查方法，也是指導下一步治療的重要依據(jù)。一旦臨床診斷為腹腔感染，合適的抗菌藥物和充分的引流(影像學指引下穿刺置管或再次手術置管引流)是最主要的治療措施。隨著手術方式的改變和廣譜抗菌藥物的廣泛使用，腹腔感染的病原菌及對常用藥物的敏感性也發(fā)生了巨大變化。因此，有必要了解術后患者腹腔感染的病原菌分布和耐藥性，以指導臨床醫(yī)生更加合理、規(guī)范的使用抗菌藥物。

闌尾切除術后腹腔感染病原菌以革蘭陰性菌為主(94.44%)，其中又以大腸埃希菌最為常見(80.55%)，與肖華等[7]報道胃癌根治術后腹腔感染的細菌譜一致，可能均為腹部手術且術中均開放胃腸道有關。本研究中分離出的29株大腸埃希菌對臨床常用抗菌藥物如阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢他啶及頭孢噻吩的耐藥率均達70%以上，對阿莫西林/克拉維酸及頭孢西丁的耐藥率比較低，分別為27.59%和17.24%；對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類的亞胺培南及美羅培南均100%敏感。近年來也有對亞胺培南等碳青霉烯類抗生素敏感性降低的腸桿菌科細菌出現(xiàn)[6]，因此，臨床上亦不能濫用此類抗生素，防止出現(xiàn)二重感染或產生耐藥等?；旌闲约毦腥驹诶淆g患者及免疫力低下的患者中也越來越常見，且多為條件致病菌，耐藥率高，治療困難。本研究中有1例(2.9%)患者在同一份送檢標本中分離出大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。因此，臨床醫(yī)生在治療腹腔感染的過程中，發(fā)現(xiàn)應用單一抗菌藥物效果不明顯時，應考慮混合感染的可能。由于細菌培養(yǎng)及藥敏試驗通常需要3～5 d時間，因此，術后感染初期的治療為經驗性用藥。因為腹腔感染的致病菌80%可能為大腸埃希菌，而研究也尚未發(fā)現(xiàn)對哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星耐藥的菌株；因此，闌尾切除術后出現(xiàn)腹腔感染的病例，可優(yōu)先選擇哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星經驗性治療，待獲得培養(yǎng)和藥敏試驗結果后再調整治療方案。

[1] Moghadamyeghaneh Z, Hwang G, Hanna MH, et al. Unplanned readmission after appendectomy[J]. Am J Surg, 2016, 212(3): 493-500.

[2] Lo CH, Chen JH, Wu CW, et al. Risk factors and management of intra-abdominal infection after extended radical gastrectomy[J]. Am J Surg, 2008, 196(5): 741-745.

[3] Asarias JR, Schlussel AT, Cafasso DE, et al. Incidence of postoperative intraabdominal abscesses in open versus laparoscopic appendectomies[J]. Surg Endosc, 2011, 25(8): 2678-2683.

[4] Levin DE, Pegoli W Jr. Abscess after appendectomy: predisposing factors[J]. Adv Surg, 2015, 49: 263-280.

[5] Romano A, Parikh P, Byers P, et al. Simple acute appendicitis versus non-perforated gangrenous appendicitis: is there a difference in the rate of post-operative infectious complications?[J]. Surg Infect (Larchmt), 2014, 15(5): 517-520.

[6] 張偉耀, 周霞.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的并發(fā)癥大樣本對比分析[J].中國全科醫(yī)學, 2014, 17(3):322-324.

[7] 肖華, 歐陽永忠, 湯明, 等.胃癌根治術后腹腔感染的病原學分析[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版, 2013, 7(6):887-889.

(本文編輯：陳玉華)

Pathogenic characteristics of intra-abdominal infection after appendectomy

XUHan-ying1,XIAOYan-ping2,XIAOHua3
(1People’sHospitalofXinning,Shaoyang422700,China; 2DepartmentofAdmissionandEmployment,ChangshaHealthVocationalCollege,Changsha410100,China; 3HunanCancerHospital&AffiliatedCancerHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China)

Objective To understand the pathogenic characteristics of intra-abdominal infection after appendectomy in patients with appendicitis. Methods Clinical data of patients undergoing appendectomy in a hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively, pathogenic characteristics, treatment, and prognosis of patients with intra-abdominal infection were analyzed. Results A total of 431 patients undergoing appendectomy were investigated, 38 (8.82%) developed intra-abdominal infection. 36 strains of pathogenic bacteria were isolated, 34 (94.44%) of which were gram-negative bacteria, mainlyEscherichiacoli(n=29，80.55%); 2 (5.56%) strains were gram-positive bacteria, 1 of which wasStaphylococcusaureus, and the other wasEnterococcusavium. The resistance rates of 29 strains ofEscherichiacolito commonly used antimicrobial agents (amoxicillin, piperacillin, ticarcillin, cefuroxime, ceftazidime, and cefalotin) were 72.41%-93.10%, none of strains were found to be resistant to piperacillin/tazobactam, meropenem, imipenem, and amikacin. ConclusionEscherichiacoliis the most common pathogen causing intra-abdominal infection after appendectomy and it has high resistance rates to most commonly used antimicrobial agents, piperacillin/tazobactam, amikacin, and carbapenems are recommended for treating intra-abdominal infection after appendectomy.

appendectomy; intra-abdominal infection; pathogen;Escherichiacoli; healthcare-associated infection

2016-08-01

徐漢英(1972-)，男(漢族)，湖南省邵陽市人，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科學研究。

肖華 E-mail:huakexh2010@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.013

R574.61

A

1671-9638(2017)07-0647-03