多重耐藥菌醫(yī)院感染直接經(jīng)濟負擔的系統(tǒng)評價

凌 玲，吳偉旋，孫樹梅，周 浩，于 芳，向 前

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院， 廣東 廣州 510515)

·論著·

多重耐藥菌醫(yī)院感染直接經(jīng)濟負擔的系統(tǒng)評價

凌 玲，吳偉旋，孫樹梅，周 浩，于 芳，向 前

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院， 廣東 廣州 510515)

目的 了解多重耐藥菌醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟負擔。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、ScienceDirect、Cochrane等數(shù)據(jù)庫關(guān)于國內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染經(jīng)濟負擔的文獻，檢索時間從建庫至2015年12月，對獲得的文獻進行系統(tǒng)評價。結(jié)果 按照納入排除標準，并采用NOS量表對文獻進行評價，最終納入文獻19篇。在研究耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的12篇文獻中，直接經(jīng)濟損失是916.61～62 908.00美元；在研究多重耐藥鮑曼不動桿菌感染4篇文獻中，直接經(jīng)濟損失是4 644.00～98 575.00美元；而產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶細菌感染的直接經(jīng)濟損失是2 824.14～30 093.00美元。結(jié)論 醫(yī)院多重耐藥菌感染會加重醫(yī)院和患者的直接經(jīng)濟負擔，應(yīng)采取措施進行防控。

醫(yī)院感染； 多重耐藥菌； 直接經(jīng)濟負擔； 系統(tǒng)評價

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：616-621]

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。MDRO引起的感染具有復(fù)雜性、難治性等特點，是目前國內(nèi)外醫(yī)院的一個巨大挑戰(zhàn)。2010年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)組織的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示：排前5位的病原菌分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，占醫(yī)院感染病原菌的61.25%，其中MDRO占50%以上[1]。MDRO感染不僅嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，給患者治療帶來巨大困難，延長治療時間，增加患者的痛苦，還給社會、醫(yī)院、患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。本研究擬通過系統(tǒng)評價法，收集有關(guān)MDRO醫(yī)院感染疾病經(jīng)濟負擔的證據(jù)，評價MDRO醫(yī)院感染對患者醫(yī)療費用的影響，為醫(yī)院采取有效措施,減輕MDRO感染疾病經(jīng)濟負擔提供循證依據(jù)，有助于衛(wèi)生行政管理者、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者了解醫(yī)院感染防控投入的重要性和必要性，使政府、社會、醫(yī)院和患者達成經(jīng)濟利益共贏的共識。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中文和英文公開發(fā)表的隊列研究及病例對照研究。中文檢索詞包括耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶細菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、多重耐藥菌、經(jīng)濟、成本，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫；以英文檢索詞為carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii、pan-drug resistantPseudomonasaeruginosa、multiple-drugPseudomonasaeruginosa、extended-spectrum β-lactamases-producing Enterobacteriaceae、methicillin-resistantStaphylococcusaureus、multidrug-resistant organism、economic、cost、charge、financial，計算機檢索PubMed、ScienceDirect、Cochrane數(shù)據(jù)庫。檢索時間均從建庫至2015年12月，同時輔以網(wǎng)絡(luò)檢索百度學(xué)術(shù)、Google學(xué)術(shù)，并手工檢索所有已檢索到的論文以及相關(guān)綜述的參考文獻。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 文獻納入標準 (1)研究類型：病例對照研究和隊列研究；(2)研究對象：醫(yī)院MDRO感染住院患者；(3)研究內(nèi)容：關(guān)于醫(yī)院MDRO感染患者直接經(jīng)濟負擔的研究；(4)對經(jīng)濟負擔及研究因素的定義基本相似；(5)有開展研究的具體時間、地點；(6)病例組和對照組的基線數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2.2 文獻排除標準 (1)重復(fù)發(fā)表；(2)數(shù)據(jù)不全；(3)綜述、評論及系統(tǒng)評價文獻；(4)非醫(yī)院感染文獻；(5)非中英文文獻；(6)按照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)標準[2]評價為質(zhì)量低的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 所有文獻的質(zhì)量評價由2名研究成員獨立完成。研究者根據(jù)NOS標準對每篇文獻的質(zhì)量進行討論，達成共識后形成最終納入或剔除該文獻的決定。NOS量表共有8個條目，包括研究對象選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)和結(jié)果測量3個條目(3分)，總分為9分。評分≥6分為質(zhì)量高，<6分為質(zhì)量低。

1.4 資料提取和數(shù)據(jù)分析 閱讀全文后進行資料提取，包括文獻信息(作者以及研究的年份、類型、地區(qū)等)和樣本信息(例數(shù)、感染菌種、住院費用、直接經(jīng)濟損失等)。本研究中疾病經(jīng)濟負擔的數(shù)據(jù)均采用美元表示，原文獻中采用其他貨幣表示的，將所有數(shù)據(jù)錄入到Excel中按照2016年6月25日的匯率進行換算和分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻概況 檢出文獻21 308篇，其中中文149篇，英文21 159篇。剔除重復(fù)發(fā)表和無關(guān)的文獻21 182篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除無法獲得全文和不符合納入標準的文獻79篇，經(jīng)閱讀全文進一步排除非醫(yī)院感染、無經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)等的文獻28篇，最終納入19篇文獻。19篇文獻中英文17篇，中文2篇；8篇為隊列研究，11篇為病例對照研究。見圖1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 經(jīng)過文獻初篩并剔除非醫(yī)院感染和未提供費用數(shù)據(jù)等文獻后,本文共對28篇進行了文獻質(zhì)量評價，結(jié)果19篇為高質(zhì)量，9篇為低質(zhì)量(見表1)。其中,隊列研究主要存在的問題有:研究對象選擇方面，4篇文獻[22-23,26-27]非暴露組的代表性較差，1篇文獻[22]未描述暴露因素的確定方法，3篇文獻[5,23,27]不肯定研究起始時尚無要觀察的結(jié)局指標；結(jié)果測量方面，8篇文獻[5-6,13,18,22-23,26-27]未描述失訪率。病例對照研究主要存在的問題有：研究對象選擇方面，6篇文獻[9,11,25, 28-30]對病例的確定無獨立的方法(如僅基于檔案記錄確定)，4篇文獻[19,24-25,30]的病例組存在潛在的選擇偏倚，代表性較差，6篇文獻[15,19,24-25,28,30]對照組選擇了與病例同一人群的住院患者為對照，4篇文獻[7,15,29-30]未描述對照的確定方法；組間可比性方面，只有16篇文獻[4,7-12,14-15,17,19,24-25,28-30]控制了最重要的混雜因素；暴露因素測量方面，2篇文獻[24-25]未描述暴露因素的確定方法；12篇文獻[4,7-8,10-12,17,24-25,28-30]未描述無應(yīng)答率。根據(jù)本研究制定的文獻排除標準，排除質(zhì)量評價為低質(zhì)量的9篇文獻(文獻質(zhì)量評分≤5分)，納入的19篇文獻均為高質(zhì)量。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

納入文獻(第一作者)研究類型評價條目(分)對象選擇可比性結(jié)果測量文獻質(zhì)量評價(分)Egngemann[3]前瞻性隊列研究4138Anderson[4]病例對照研究4127Parvizi[5]回顧性隊列研究3126Lodise[6]回顧性隊列研究4138Park[7]病例對照研究3126Macedo?Vi?as[8]病例對照研究4127傅建國[9]病例對照研究3137Pada[10]病例對照研究4127Ott[11]病例對照研究3126Resch[12]病例對照研究4127Cosgrove[13]前瞻性隊列研究4127McHugh[14]病例對照研究4138Wilson[15]病例對照研究2136Gulen[16]回顧性隊列研究4138Lautenbach[17]病例對照研究4127Lemos[18]前瞻性隊列研究4127彭元娥[19]病例對照研究2136Schwaber[20]回顧性隊列研究4138Tumbarello[21]回顧性隊列研究4138Rubio?Terrés[22]回顧性隊列研究2125Hübner[23]回顧性隊列研究2013Kim[24]病例對照研究2114凌玲[25]病例對照研究0112vanRijen[26]回顧性隊列研究3025邢敏[27]回顧性隊列研究2024Lee[28]病例對照研究2125Eagye[29]病例對照研究2125Lautenbach[30]病例對照研究0123

2.3 檢索結(jié)果 最終納入的19篇文獻，研究耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)感染12篇，產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases ，ESBLs)腸桿菌細菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)感染3篇，多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDR-AB)感染4篇。 研究MRSA感染的12篇文獻中，提供了平均住院費用的有3篇[5,7,12]，住院費用病例組為9 369.6～107 264美元，對照組為8 355.8～68 053美元。提供中位數(shù)住院費用的有8篇[3-4,6,8-10,13]，住院費用病例組為2 782.99～92 363美元；對照組為1 866.38～53 016.86美元。提供平均日住院費用的有1篇[14]，病例組的日住院費用為5 878美元，對照組的日住院費用為2 073美元。住院費用除了1篇文獻[7]外，病例組均高于對照組(均P<0.05)。每例MRSA感染者的直接經(jīng)濟損失為916.61～62 908.00美元。研究MDR-AB的4篇[15-18]文獻都提供了平均住院費用，有3篇文獻[15，17-18]顯示，MDR-AB感染組與未感染組的住院費用之間有差異(均P<0.05)；病例組的住院費用為11 822～334 516美元，對照組為7 178～276 059美元，每例直接經(jīng)濟損失為4 644.00～98 575.00美元。研究ESBLs的3篇文獻中，提供平均住院費用的有2篇，病例組的住院費用分別為46 970、18 765.54美元[20-21]；提供中位數(shù)住院費用的有1篇，病例組的住院費用為4 369.83美元[19]；病例組的住院費用均高于對照組的住院費用(均P<0.05)，每例患者直接經(jīng)濟損失為2 824.14～30 093.00美元。見表2。

表2 醫(yī)院MDRO感染直接經(jīng)濟負擔的研究結(jié)果

注：住院費用文獻3—4、6、8—11、13和19采用中位數(shù)描述，其余采用均數(shù)；住院費用小數(shù)點后保留的位數(shù)不一致是基于原文的數(shù)據(jù)；病例組與對照組比較，文獻7、16差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

3.1 MDRO醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟負擔分析 目前，國內(nèi)外有關(guān)MDRO醫(yī)院感染的文獻多集中于對相關(guān)危險因素和治療方法的分析和探討，專門針對其疾病經(jīng)濟負擔的研究較少。本研究采用系統(tǒng)評價的方法對MDRO醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)進行分析，但由于納入研究采用的統(tǒng)計指標不同(中位數(shù)或均數(shù))，成本與結(jié)果測量方法差異較大，且在不同國家、不同地區(qū)的資源消耗情況不同，這種跨地域和不同環(huán)境下的Meta分析結(jié)果如何解釋、是否具有推廣應(yīng)用價值等，目前還存在爭議。因此，本系統(tǒng)評價不采用Meta分析方法合并數(shù)據(jù)，僅進行描述性分析。本研究結(jié)果表明，醫(yī)院MDRO感染所造成的直接經(jīng)濟損失嚴重，達916.61～98 575.00美元不等。MDRO感染組的直接經(jīng)濟支出遠高于未感染組和敏感組，最主要表現(xiàn)為平均住院日的延長，在19篇文獻中，所有病例組的平均住院日都長于對照組的平均住院日[3-21]。住院日的延長增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，影響了病床周轉(zhuǎn)率，其他相關(guān)費用如藥費、陪護費等間接費用也隨著增加。彭元娥等[19]的研究結(jié)果顯示，住院費用增加的最主要原因是西藥費和診療費用的增加。說明若能有效控制感染，將使醫(yī)院的藥品費用支出大大降低，減少患者的直接經(jīng)濟損失，有利于當前的醫(yī)藥衛(wèi)生改革。但需要注意的是，本系統(tǒng)評價納入研究在方法學(xué)上和樣本上存在異質(zhì)性(如既有ICU患者[6]，也有非ICU患者[9])，對照組的選擇不統(tǒng)一(如未感染組[3]和敏感組[5])，隨訪時間也不盡相同，在一定程度上影響研究結(jié)果的準確性。此外，由于本系統(tǒng)評價中納入研究多為回顧性研究，雖然在納入文獻中僅有2篇文獻的結(jié)果顯示MDRO感染組與對照組的直接經(jīng)濟負擔無統(tǒng)計學(xué)差異[7,16]，但仍然無法由此推導(dǎo)出MDRO醫(yī)院感染和患者的直接經(jīng)濟負擔增加之間是否具有直接因果關(guān)系，提示研究者還可對其深層次原因進行進一步探討。

患者發(fā)生MDRO醫(yī)院感染之后，不僅會造成住院費用增加等直接經(jīng)濟損失，還會造成其他間接經(jīng)濟損失的增加，如患者因醫(yī)院感染所造成的死亡、缺勤、家屬陪護費用以及生活質(zhì)量降低等，同時還可能造成醫(yī)院榮譽受損、競爭力下降，增加醫(yī)療糾紛，造成衛(wèi)生資源的損失等社會經(jīng)濟利益的損失。據(jù)報道[31]，醫(yī)院感染率每降低1%，所節(jié)約的費用就足夠支付4～5名感染控制人員的工資以及進行醫(yī)院感染管理的一切費用?？梢娽t(yī)院MDRO感染所造成的實際損失還要大得多，應(yīng)當引起足夠的重視。

綜上所述，醫(yī)院感染MDRO導(dǎo)致的經(jīng)濟損失是巨大的，不僅加重患者和社會的經(jīng)濟負擔，也浪費了有限的衛(wèi)生資源。醫(yī)院通過加強對醫(yī)院感染的防控，合理使用抗菌藥物，減少MDRO的產(chǎn)生，將減輕社會、醫(yī)院、患者的疾病經(jīng)濟負擔，并降低耐藥菌對社會造成的危害。

3.2 本研究的優(yōu)勢和局限性 與以往研究相比，本研究具有一定的優(yōu)勢，表現(xiàn)在：第一，不同于以往籠統(tǒng)地對醫(yī)院感染或社區(qū)感染進行研究，本研究聚焦于醫(yī)院感染中MDRO感染的直接經(jīng)濟負擔，關(guān)注點更集中，分析更透徹，研究結(jié)果更具針對性和指導(dǎo)性；第二，本研究通過制定嚴格的文獻納入和排除標準，篩選有關(guān)MDRO醫(yī)院感染的經(jīng)濟負擔研究的文獻并參照NOS量表進行質(zhì)量評價，對經(jīng)濟學(xué)證據(jù)展開系統(tǒng)評價，研究方法上更具科學(xué)性；第三，本研究對不同環(huán)境下有關(guān)MDRO醫(yī)院感染的資源消耗、成本差異及其可能原因進行分析討論，為后續(xù)的完全經(jīng)濟學(xué)評價研究提供主要參數(shù)，從而增強了系統(tǒng)評價的適用性和推廣應(yīng)用價值；最后，對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)進行匯總分析，有助于了解衛(wèi)生資源的分配框架，可為醫(yī)院或衛(wèi)生部門管理者制定有關(guān)MDRO醫(yī)院感染控制措施提供重要的循證決策證據(jù)，同時，為政府調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、制定醫(yī)保政策時，考慮醫(yī)院感染防控成本，加強對醫(yī)院感染防控的資金補償提供決策依據(jù)。

本研究也存在一定的局限性：第一，未進行定量系統(tǒng)評價；第二，未對間接疾病經(jīng)濟負擔進行分析；第三，由于目前對MDRO的定義尚未明確，可能部分有關(guān)研究由于定義的不同而被排除在外；第四，在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中，為方便比較，常將成本按國際匯率統(tǒng)一轉(zhuǎn)換成目標貨幣，同時利用國民生產(chǎn)總值平抑物價指數(shù)，估計貼現(xiàn)成本。本研究對成本數(shù)據(jù)采用2016年6月25日的匯率進行轉(zhuǎn)換，但未進行貼現(xiàn)處理，會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；最后，本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全，這也是導(dǎo)致異質(zhì)性的可能原因。

目前，國內(nèi)外日益重視醫(yī)院感染及其控制的經(jīng)濟學(xué)研究，實際應(yīng)用方面也已取得一定成效，但研究工作尚缺乏整體性和系統(tǒng)性，已發(fā)表論文的總體質(zhì)量欠佳，前瞻性隊列研究較少，因此，有必要進行更加系統(tǒng)化的研究，以期為感染控制工作提供更有效更有價值的數(shù)據(jù)。未來研究建議從以下兩方面進行更深入的研究：第一，開展與MDRO感染臨床試驗同期進行的平行經(jīng)濟學(xué)評價，做好研究設(shè)計，為醫(yī)院感染防控提供更高質(zhì)量的經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)；第二，探討衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)和模型的合并分析方法，以增強衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)循證證據(jù)的推廣應(yīng)用價值。

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(本文編輯：文細毛)

Systematic evaluation on direct economic burden of healthcare-associated infection due to multidrug-resistant organisms

LINGLing,WUWei-xuan,SUNShu-mei,ZHOUHao,YUFang,XIANGQian
(NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective To understand the direct economic burden of healthcare-associated infection(HAI) due to multidrug-resistant organisms(MDROs). Methods Computer retrieval of CNKI, Wanfang, VIP, PubMed, ScienceDirect, and Cochrane databases on literatures about economic burden of MDRO HAI at home and abroad were performed, the retrieval time was from database establishment to December 2015, systematic evaluation of the literatures was obtained. Results According to the inclusion and exclusion criteria, as well as through Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for evaluating the literatures, 19 literatures were included. In 12 studies about methicillin-resistantStaphylococcusaureusinfection, the direct economic cost varied from $916.61 to $62 908.00; in 4 studies about MDROAcinetobacterbaumanniiinfection, the direct economic cost varied from $4 644.00 to $98 575.00. Direct economic cost due to extended-spectrum β-lactamases-producing Enterobacteriaceae was $2 824.14-$30 093.00. Conclusion MDRO HAI will increase economic cost of both hospitals and patients, prevention and control measures should be taken .

healthcare-associated infection; multidrug-resistant organism; direct economic burden; systematic evaluation

2016-09-05

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目(A2015350)；廣州市公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)研究基地2016年度課題成果

凌玲(1974-)，女(漢族)，廣東省平遠縣人，主管護師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

吳偉旋 E-mail: 351292685@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.006

R181.3+2

A

1671-9638(2017)07-0616-06