單純后外側(cè)髁（MFB-Ⅰd型）脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

馬志剛，倪曉輝，劉曉冬

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

單純后外側(cè)髁（MFB-Ⅰd型）脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療

馬志剛，倪曉輝，劉曉冬*

（鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100）

目的探討單純后外側(cè)髁脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)固定方法及手術(shù)入路并評(píng)價(jià)其臨床療效。方法選取我院2010年1月～2015年12月收治的單純后外側(cè)髁脛骨平臺(tái)骨折患者12例，根據(jù)俯臥位后外側(cè)入路實(shí)現(xiàn)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板的固定。結(jié)果手術(shù)時(shí)間70"100 min，平均85.3 min；患者12例經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月的隨機(jī)訪問(wèn)，骨折得以愈合的時(shí)間為16～24周，平均18周。末次隨訪DR片均示關(guān)節(jié)面平整，膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯內(nèi)、外翻畸形，無(wú)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，如骨折不愈合、復(fù)位位置的丟失等。術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分為80～96分，平均92、3分，均為優(yōu)。結(jié)論MFB脛骨平臺(tái)分型可以很好的指導(dǎo)制定手術(shù)方案、手術(shù)固定的方式，便于直視下解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

脛骨平臺(tái)骨折；MFB分型；后外側(cè)入路

脛骨平臺(tái)骨折是主要承重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同程度的塌陷不平、關(guān)節(jié)畸形、軸線對(duì)位的不良、透明軟骨的剝脫壞死和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等在很大程度上是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的致病因素。本院對(duì)單純后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)骨折完成切開復(fù)位內(nèi)固定12例，隨訪效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2015年12月收治的單純后外側(cè)髁脛骨平臺(tái)骨折患者12例，男10例，女2例，年齡35～70歲，平均46.8歲。車禍傷8例，高空墜落傷2例，自行騎車跌倒2例；均為閉合性骨折。

1.2 骨折分型及手術(shù)入路

所有骨折均采用于吉文MFB（主要問(wèn)題骨）脛骨平臺(tái)骨折分型，見示意圖1。主要問(wèn)題骨（MFB）骨折塊的塌陷、分離及缺損，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率。該骨折分型正是強(qiáng)調(diào)主要問(wèn)題骨的重要性及以此指導(dǎo)手術(shù)入路、固定方式等。該分型以髁間嵴中點(diǎn)與上脛腓關(guān)節(jié)之間的連線為分界線，以此將外側(cè)柱分成兩個(gè)區(qū)域，即前、后外側(cè)區(qū)a和d，以髁間嵴中點(diǎn)與內(nèi)側(cè)副韌帶中點(diǎn)連線為分界線將內(nèi)側(cè)柱分成兩個(gè)部分，即前、后內(nèi)側(cè)區(qū)b和c。MFB分型將脛骨平臺(tái)骨折分為3型，每型再分為3個(gè)亞型。I型：外側(cè)柱骨折I a型（前外側(cè)a區(qū)骨折）、I d型（后外側(cè)d區(qū)骨折）、I a- d型（a區(qū)和d區(qū)都累及的外側(cè)柱骨折）；II型：內(nèi)側(cè)柱骨折II b型（前內(nèi)側(cè)b區(qū)骨折）、II c型（后內(nèi)側(cè)c區(qū)骨折）、II b-c型（b區(qū)和c區(qū)都累及的內(nèi)側(cè)柱骨折）；III型：雙柱骨折IIIa-bc型（前外側(cè)a區(qū)合并內(nèi)側(cè)柱骨折）、IIId-bc型（后外側(cè)d區(qū)合并內(nèi)側(cè)柱骨折）、III ad-bc型（二柱四區(qū)骨折）。本次研究病例全是單純后外側(cè)髁骨折，MFB-Ⅰd型。根據(jù)MFB分型選擇手術(shù)人路，所有病例均使用后外側(cè)手術(shù)切口治療。

圖1 脛骨平臺(tái)CT三柱分型不意圖

1.3 手術(shù)方法

由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成全部的手術(shù)。取患者的俯臥位并能夠透視到床上，在完成全身麻醉或者是椎管內(nèi)麻醉和預(yù)防性抗生素應(yīng)用以后，取距離腓骨頭上方3 cm、腓骨頭內(nèi)緣1.5 cm，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)10 cm左右縱行一個(gè)手術(shù)切口，在股二頭肌內(nèi)下緣將腓總神經(jīng)找到并進(jìn)行科學(xué)的保護(hù)。

沿腓骨的內(nèi)側(cè)緣切斷部分當(dāng)做是腓骨近端的起點(diǎn)，并且將其和腓腸肌外側(cè)頭一起進(jìn)行向內(nèi)側(cè)牽引的活動(dòng)，結(jié)扎外側(cè)半月板水平的膝下外側(cè)動(dòng)脈，找到并保護(hù)脛前動(dòng)脈的分叉，主要是在腘肌的下緣，借助腘肌向上牽拉的作用，如果對(duì)腘肌暴露造成了一定程度的影響，則借助縫線在完成相關(guān)的標(biāo)記以后，便可以切斷腘肌，在將關(guān)節(jié)囊打開以后，半月板需要向上進(jìn)行牽拉，以此便可以充分暴露將脛骨后外側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，如果腓骨小頭會(huì)影響暴露，則需要將其內(nèi)側(cè)部分切除以此來(lái)促進(jìn)暴露面積的顯著增加，被切除的骨頭可以留下來(lái)進(jìn)行植骨[1]。在掀起后外側(cè)的皮質(zhì)以后，已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面便可以充分的暴露出來(lái)，進(jìn)而在向上抬起塌陷的關(guān)節(jié)面起后，進(jìn)行自體或異體骨的植入，待滿意正側(cè)位透視滿意后，選擇長(zhǎng)度合適的橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板，在經(jīng)過(guò)預(yù)彎后實(shí)現(xiàn)對(duì)后外側(cè)骨折塊的固定與支撐。對(duì)骨折的復(fù)位情況、接骨板位置以及螺釘位置長(zhǎng)度在透視的條件下一一進(jìn)行確認(rèn)，在傷口關(guān)閉之前對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估。在血流被徹底止住以后，需要利用生理鹽水來(lái)對(duì)傷口進(jìn)行徹底的清晰[2]。在深層筋膜不縫合的情況下將負(fù)壓引流管放置其中，并實(shí)現(xiàn)對(duì)皮膚與皮下組織的閉合。在手術(shù)完成以后的24 h以內(nèi)，同時(shí)利用藥物進(jìn)行必要的預(yù)防細(xì)菌的感染治療，如2代頭孢等。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)完成后在彈性繃帶的幫助下進(jìn)行為期兩周的傷口包扎，為促進(jìn)患者腫脹情況的有效減少需要將患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶Ц遊3]。術(shù)后第2天（拔除引流管）便可以對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)的時(shí)間不得少于三天。部分患者在術(shù)后第4～6周可以進(jìn)行負(fù)重行走，待骨折完全愈合的情況才可以完全的進(jìn)行負(fù)重行走。待完成手術(shù)后需要在第一時(shí)間對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線檢查，若關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2 mm、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻的角度在95°以上、外側(cè)后傾斜的角度在15°以上，則代表骨折復(fù)位的效果并不理想，在X線檢查的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)由于骨折不對(duì)線所增加的度數(shù)在5°以上，則可以進(jìn)一步確定折塊出現(xiàn)再移位的情況比較明顯。

2 結(jié) 果

本組12例患者手術(shù)時(shí)間70"100 min，平均85.3 min。經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月的隨機(jī)訪問(wèn)，平均16.5個(gè)月。術(shù)后的12～16周患者可以完全進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，平均13.5周。骨折得以愈合時(shí)間為16～24周，平均18周。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR示脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面在術(shù)后即刻恢復(fù)平整，脛骨髁的高度、內(nèi)翻和后傾角、下肢力線也全部恢復(fù)隨訪中關(guān)節(jié)面再次塌陷的情況不存在。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分為80～96分，平均92、3分，均為優(yōu)。膝關(guān)節(jié)總伸屈度110～150°，平均122.5°。本組患者并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，諸如感染、骨折不愈合、復(fù)位高度丟失及醫(yī)源性血管損傷等。典型病例像學(xué)資料。見圖2。

圖2 患者為女性，45歲，交通事故所導(dǎo)致的左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)踝骨折。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折主要是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如同治療其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的目的一樣，即有利于解剖復(fù)位、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)和鍛煉早期功能，同時(shí)取得理想治療效果的關(guān)鍵[4]。

若骨塊的前后徑在1 cm以下并且不是PCL的附著部，則可以進(jìn)行非治療。若骨折塊在1 cm以上且骨折間隙或關(guān)節(jié)面塌陷大于3 Inrn，便需要進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上單純的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折非常少，其很大一部分骨折是由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)受到巨大的外翻位暴力，股骨髁對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)進(jìn)行撞擊所造成的所致。

由于在脛骨外后髁的內(nèi)側(cè)向下脛后血管、神經(jīng)在腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間行走，腓動(dòng)靜脈斜行走向外下方從距關(guān)節(jié)線（4.9+0.5）cm的地方發(fā)出，因此該血管神經(jīng)束會(huì)限制切口的向下延伸，以此后外側(cè)切口不能充分有效的顯露出來(lái)；脛骨后髁和脛骨干移行部與皮膚的深度為（5.0+0.8）cm，膝關(guān)節(jié)的屈曲和股二頭肌和腓腸肌外側(cè)頭張力的緩解在一定程度上并不增加顯露的具體范圍，進(jìn)而手術(shù)過(guò)程中能夠進(jìn)行的操作空間非常有限。

累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多見于高能量損傷所致的青壯年，Khan分型盡管對(duì)脛骨平臺(tái)后髁骨折（以P1表示后外側(cè)，P2表示后內(nèi)側(cè)）進(jìn)行了區(qū)分，但這種分型相對(duì)比較分散，并適合比較臨床結(jié)果。羅從風(fēng)等以CT掃描為依據(jù)在水平面上將脛骨平臺(tái)劃分為“三柱分型”，即前內(nèi)側(cè)柱、前外側(cè)柱及后側(cè)柱，其將脛骨上端簡(jiǎn)化為三棱形的柱體。一般麻，充分肌松后，后內(nèi)側(cè)倒“L”入路，可以將倒脛骨平臺(tái)的后外側(cè)髁充分顯露出來(lái)且不會(huì)對(duì)血管神經(jīng)帶來(lái)任何的損傷。本組有l(wèi)例早期患者使用內(nèi)外側(cè)雙切口，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都會(huì)受到外側(cè)髁骨折線的影響，外側(cè)切口遠(yuǎn)端在一定程度上影響了內(nèi)植物的放置，導(dǎo)致外側(cè)只能發(fā)揮復(fù)位的作用，因此后期便將涉及后側(cè)雙髁骨折全部改為后內(nèi)側(cè)倒“L”入路。另外，在后外側(cè)并前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨折當(dāng)中前后聯(lián)合入路通常好最具備非常高的應(yīng)用價(jià)值，在利用“漂浮體位”的幫助小，顯露效果往往十分理想，并且通過(guò)對(duì)不同手術(shù)人路的聯(lián)合，在累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)骨折中可以充分暴露骨折部位，通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)固定，療效十分滿意，但是在本次研究的回顧隨訪僅僅在臨床中，且病例不多，還需要通過(guò)嚴(yán)格的生物力學(xué)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其理論基礎(chǔ)。

綜上所述，在單純后外側(cè)髁脛骨平臺(tái)骨折的治療過(guò)程，采用單純后外側(cè)髁脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)固定方法及手術(shù)入路，在一定程度上可以在直視的情況下實(shí)現(xiàn)復(fù)位和固定骨折，不需要額外進(jìn)行腓骨小頭截骨及神經(jīng)血管顯露，具備良好的固定效果，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的早入恢復(fù)。

[1]陸圣君,廖全明,王克軍.前外側(cè)入路排釘技術(shù)治療單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2017,11(03):382-384.

[2]汪 淼,許碩貴,楊向群,張 喜,胡文君.脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折手術(shù)入路的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,5(04):247-250.

[3]楊 軒.脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2015,34(06):758.

[4]孫 曉,盛路新,殷照陽(yáng).累及后外側(cè)髁的脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療[J].海南醫(yī)學(xué),2013,33(18):2730-2733.

本文編輯：趙小龍

R683..42

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ISSN.2095-8242.2017.029.5619.02

劉曉冬