功能性眩暈-眩暈診治的新高度

吳子明 張素珍

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

最近十年是眩暈領(lǐng)域快速發(fā)展的階段。顯著特征是檢查手段不斷進(jìn)步，建立在癥狀明確分類的前庭疾病分類在前庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸深入人心。認(rèn)識的進(jìn)步，也在改變眩暈的疾病譜和診斷模式。臨床上，無論是急性發(fā)作性眩暈、還是慢性前庭綜合征，原發(fā)或繼發(fā)性的焦慮或抑郁都可能是前庭癥狀的原因或結(jié)果。這些有助于理解站姿、步態(tài)、空間感知神經(jīng)機(jī)制。多年遵守的診斷二元論，即功能性前庭疾病和精神性前庭疾病要讓位于結(jié)構(gòu)和功能異常的聯(lián)合診斷。診斷的目的是為了治療，這種認(rèn)識的提升，直接受益的就是治療方法的進(jìn)步。近來，巴拉尼協(xié)會頒布了PPPD的診療指南草案，將其列入慢性功能性前庭疾病的范疇[1]。第一次正式提出PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷等。

1 功能性眩暈概念的演變

功能性眩暈是新的名稱，用以區(qū)別以往的軀體化形式障礙性眩暈或心理軀體性眩暈，表現(xiàn)為前庭樣癥狀：眩暈、頭暈和姿勢失衡。這也是國際疾病分類第11版采用的前庭癥狀定義。目前，功能、精神疾患與結(jié)構(gòu)性前庭疾病并列。因此，目前眩暈分類應(yīng)該包括：結(jié)構(gòu)性前庭疾?。ㄈ缍Y、梅尼埃?。?、精神性前庭疾病（如PPV）和功能性前庭疾?。ㄈ缂磳⑼瞥龅腜PPD）。由于功能性眩暈的高發(fā)性，明確的定義、識別在臨床上意義重大，確認(rèn)主要依據(jù)獨特的臨床癥狀群，而不是根據(jù)有無結(jié)構(gòu)性前庭疾病。目前，國際前庭疾病分類主要是依據(jù)癥狀的持續(xù)時間分為急性綜合征、發(fā)作性前庭疾病和慢性前庭綜合征三種[2-3]。功能性疾病既與結(jié)構(gòu)性疾病不同，也有別于精神性疾病。近年來提出的PPPD這一概念，始于WHO的定義[4]，包括恐怖性姿勢性眩暈(phobic postural vertigo ，PPV)，慢性主觀性眩暈(chronic subjective dizziness，CSD)、空間運動不適(space-motion discomfort，SMD)和視覺性眩暈（vi?sual vertigo，VV）。這些綜合征的主要特征是PPPD診斷的基礎(chǔ)。功能性眩暈和PPV、CSD有別于精神性眩暈的要點在于前庭和平衡功能的改變[5-6]。正如對于功能性胃腸疾病的認(rèn)識，功能疾病與心理疾病是不同的。當(dāng)然，功能疾病可以和心理疾病共存。

2 功能性眩暈疾病介紹

2.1 PPV

最常見的功能性前庭綜合征，根據(jù)德國國家眩暈中心的資料，PPV在眩暈門診的發(fā)病率僅次于BPPV，位居第二。PPV主要臨床表現(xiàn)有:1、患者主訴姿勢性頭暈、主觀性站立不穩(wěn)，外人不能察覺，神經(jīng)耳科評價正常；2、頭暈常為頭昏、不穩(wěn)、發(fā)作性傾倒恐懼，但沒有傾倒發(fā)生；3、癥狀的出現(xiàn)通常見于橋梁、駕車、空曠的房間、長廊、商店的人群中、或見于視覺刺激時（如觀影、看電視）；4、體育活動時癥狀減輕，休息時加重；5、患者可總結(jié)疾病的特點，主動規(guī)避；發(fā)作時可以有植物神經(jīng)反應(yīng)和焦慮；6、飲酒后癥狀減輕；7、通常是在結(jié)構(gòu)性前庭疾病或特殊心理社會壓力情境之后出現(xiàn)；8、PPV患者通常具有強迫癥和完美主義人格特質(zhì)與反應(yīng)性抑郁癥狀[7-8]。

2.1.1 PPV的病理生理機(jī)制

為了解釋PPV的姿勢性眩暈和站立不穩(wěn)，Brandt和Dieterich提出空間穩(wěn)定性紊亂假說。該假說認(rèn)為空間穩(wěn)定性紊亂是實際再傳入信號和頭-身體主動活動的傳出復(fù)制信號部分失偶聯(lián)的結(jié)果。正常人類直立時，感知不到自身的輕微的擺動和頭動，主動活動時，周圍的環(huán)境也是靜止不動的?？臻g穩(wěn)定性的維持，可能是通過發(fā)起自主運動的沖動和與其并行的足夠的信息來識別自我運動。該傳出復(fù)制提供一種預(yù)見性的根據(jù)以往經(jīng)驗的感覺形式，這種運動激發(fā)的實際的感覺信息可以區(qū)分自身運動和環(huán)境運動。如果傳出復(fù)制缺失，就會出現(xiàn)虛假的環(huán)境運動（振動幻視）。眩暈感可以理解為傳出復(fù)制和再傳入的短暫的失偶聯(lián)（預(yù)見的運動和實際運動的錯配）。PPV患者，部分失偶聯(lián)可以是持續(xù)的專注于焦慮的監(jiān)測和平衡的校驗。這將導(dǎo)致啟動習(xí)得的肌肉激活程序去維持直立姿勢，而實現(xiàn)感覺運動感知的調(diào)整。姿勢圖分析發(fā)現(xiàn)，PPV患者在正常站立時，由于足部屈肌和伸肌共同收縮，而出現(xiàn)姿勢擺動增加[5,9-10]。PPV患者的主觀性失衡的特征是開環(huán)、閉環(huán)姿勢控制機(jī)制協(xié)調(diào)性的變化，這一變化使得在單純、正常的站立時，不必要采用感覺反饋[9]。健康人只有在面臨真正的傾倒危險時才會采用這一策略。在完成難度大的平衡任務(wù)時，如閉目Tandem站立姿勢圖的數(shù)據(jù)在PPV和健康人之間并沒有差異。換言之，越難以完成的平衡任務(wù)，PPV姿勢圖的數(shù)據(jù)約接近于正常人[10]。PPV患者在看移動的視覺目標(biāo)時，不穩(wěn)感會加重。但當(dāng)在水平面大視野視覺刺激時，身體的擺動不增加，也不會增加傾倒的風(fēng)險[11]。全部重力肌的的聯(lián)合收縮和開、閉環(huán)姿勢控制交互作用的改變導(dǎo)致瀑布效應(yīng)，也可稱之為姿勢不穩(wěn)定性的惡性循環(huán)[8-9]。這與恐高者的姿勢控制非常相似。PPV和廣場恐怖，有兩個標(biāo)準(zhǔn)是共通的。其一，主觀癥狀與客觀傾倒風(fēng)險背離；其二，兩者傾倒的發(fā)生和正常人沒有區(qū)別[11-13]。焦慮也可以影響眼動反射和凝視控制[14]。

2.2 CSD病理生理機(jī)制

CSD的病理生理機(jī)制：突發(fā)事件激發(fā)生理和行為適應(yīng)，這是急性前庭綜合征或其他平衡功能障礙正常反應(yīng)，包括感覺整合的變化，用以適應(yīng)視覺和本體覺的傳入，對頭、身體運動的關(guān)注增加，步行更加謹(jǐn)慎。這些是人類在受到威脅時姿勢反應(yīng)的變化[15-16]。急性突發(fā)事件之后，焦慮有關(guān)的人格特質(zhì)和急性焦慮可導(dǎo)致姿勢和眼動控制復(fù)原延遲。一些高危的策略還被繼續(xù)用來應(yīng)對日?；顒?，降低環(huán)境運動和空間刺激。這種非常態(tài)讓大腦認(rèn)為這種危險的策略需要持續(xù)存在。該假說與PPV的經(jīng)典假說是一致的[7]?？梢韵胂?，不能恢復(fù)低風(fēng)險的姿勢控制與驅(qū)動高-低需求狀態(tài)姿勢控制反饋采用的傳出復(fù)制/再傳入不同的閾值有關(guān)。威脅持續(xù)存在產(chǎn)生焦慮感，可延長采用高風(fēng)險姿勢控制反饋機(jī)制。例如在急性期后，再次出現(xiàn)低需求環(huán)境中小腿肌肉的同時收縮的現(xiàn)象。

PPV和CSD在機(jī)制方面有兩點不同。其一，病理生理過程包括更大特質(zhì)的焦慮相關(guān)的人格特質(zhì)；其二，在多感覺整合中更加重視視覺依賴（PPV的病理生理過程強調(diào)的是姿勢控制異常）。更高層次的神經(jīng)質(zhì)在fMRI中，聲誘發(fā)的前庭刺激，可見腦干、視覺皮層(V2)活動增強，而緣上回活動減低。高度神經(jīng)癥和低度外向型性格可能增加CSD的風(fēng)險，因為這將增加大腦前庭-視覺和焦慮網(wǎng)絡(luò)的反應(yīng)性和聯(lián)結(jié)性，使用高危姿勢控制的閾值降低。相反，適應(yīng)力、樂觀積極和自信的人格特質(zhì)在急性前庭綜合征后較少發(fā)生持續(xù)性功能性眩暈[17]。最近，結(jié)構(gòu)和功能影像研究發(fā)現(xiàn)PPV患者心理學(xué)癥狀與局部的腦灰質(zhì)密度有關(guān)，PPV患者比正常人局部腦灰質(zhì)密度低，并且與頭暈的持續(xù)時間有關(guān)，前庭刺激的運動后效應(yīng)反應(yīng)區(qū)的活性降低。此外，fMRI研究發(fā)現(xiàn)CSD患者和正常人在一些區(qū)域也存在差異[18]。總之，早期的影像學(xué)研究支持PPV和CSD的病理機(jī)制涉及廣泛的結(jié)果和功能改變（如姿勢控制）。CSD推定的病理生理機(jī)制也提示視覺刺激敏感性增加等臨床現(xiàn)象，也是視覺性眩暈的原理[19]。

2.3 PPPD[1]

2015年，為了前庭疾病的分類，世界衛(wèi)生組織定義了PPPD，在此框架下進(jìn)一步完善PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)問題的深入探討。以下六點是PPPD的主要臨床特征。

1、持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性眩暈，不穩(wěn)感或兩者兼?zhèn)洹?/p>

2、持續(xù)時間數(shù)月或更久，但癥狀可有減輕或加重。

3、可以自發(fā)，或突然運動時的瞬間加重。

4、患者在復(fù)雜視覺刺激、主動或被動頭動時癥狀加重。

5、急性發(fā)作性前庭或平衡異常后出現(xiàn)。

6、癥狀開始時為間歇性，隨后加重，逐漸起病不多見。

2.3.1 2017年巴拉尼協(xié)會PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[1]

1、超過3個月大多數(shù)時間出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈。

（1）癥狀持續(xù)，但可加重、減輕。

（2）一天之內(nèi)癥狀可以輕重不等，且并非完全沒有間斷。

2、癥狀的出現(xiàn)無特定的激發(fā)因素，但下列三種情況可以加重。

（1）直立位時

（2）與體位或方位無關(guān)的主動或被動運動

（3）移動的視覺刺激或紛亂的視覺刺激

3、眩暈、不穩(wěn)、頭暈可以加重慢性頭暈癥狀，這些疾病包括：急性、發(fā)作性、慢性前庭疾病、其他神經(jīng)科疾病以及全身其他疾病和心理困擾。

（1）急性或發(fā)作性疾病，癥狀按照第一條的標(biāo)準(zhǔn)，可以緩解，且在開始可以表現(xiàn)為間斷發(fā)作，以后轉(zhuǎn)化為慢性過程。

（2）如果誘因是慢性綜合征，癥狀可以緩慢出現(xiàn)，而后逐漸加重。

4、癥狀致患者非常痛苦或功能損害

5、癥狀沒有更適當(dāng)?shù)募膊】梢越忉?/p>

3 功能性眩暈的病理生理基礎(chǔ)

PPV,CSD,SMD和 VV的機(jī)制可以應(yīng)用到PPPD，包括焦慮有關(guān)的人格特質(zhì)都作為高危因素[20-21]，以及對于眩暈急性發(fā)作期高度焦慮和警覺[22-24]。姿勢控制策略的改變、平衡多感覺整合的改變以及空間定向和威脅評價網(wǎng)絡(luò)的皮層整合能力下降可能是癥狀持續(xù)存在的原因，有待進(jìn)一步研究。

4 功能性眩暈的識別、診斷和鑒別診斷要點

1、功能性眩暈的識別和診斷

識別功能性眩暈的要點就是患者的病史，因為目前的診斷完全是依據(jù)病史得出的。查體和實驗室檢查的目的是了解共患病，或與其他疾病癥狀存在交疊，或者其他癥狀類似的疾病。例如，梅尼埃病和廣場恐怖癥都可以出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴以及因害怕眩暈發(fā)作而規(guī)避多種活動。查體、純音測聽和前庭功能檢查用來評價迷路功能狀態(tài)。臨床病史可以勾勒出恐懼和規(guī)避行為的程度，這是梅尼埃病不能忽略的問題。此外，患者可以出現(xiàn)慢性不穩(wěn)感，在周圍物體錯綜運動的環(huán)境中更為明顯，表面提示為PPPD，但病史中如果頻繁出現(xiàn)傾倒，則不是PPPD應(yīng)該有的表現(xiàn)，進(jìn)一步的體檢如發(fā)現(xiàn)下跳性眼震以及軀干共濟(jì)失調(diào)，此時，小腦疾病的診斷就比PPPD準(zhǔn)確多了。在PPPD的臨床評價中，焦慮和抑郁的患者自評量表在門診中可以采用，包括患者健康問卷(PHQ-9)（9個問題的抑郁自評）；7個問題的廣泛性焦慮癥狀自評(GAD-7)。還有更為簡化的PHQ-4，包含PHQ-9和GAD-7各兩個問題，有與2個長問卷的量表有幾乎同樣的臨床診斷價值。2、功能性眩暈的鑒別診斷

評價包括PPPD的誘發(fā)或加重因素：前庭疾病與失代償、前庭型偏頭痛的復(fù)發(fā)；共患疾病如腦震蕩后綜合征、廣泛性焦慮以及體位性震顫和登陸綜合征（mal de debarquement）?；颊卟∈肥前l(fā)現(xiàn)功能性疾病和精神心理疾病的重要環(huán)節(jié)。由于臨床上原發(fā)繼發(fā)性結(jié)構(gòu)性疾病、功能性疾病和心因性疾病的錯綜交疊，似乎難以完美評價患者的前庭癥狀。實際上，識別功能和心因性疾病的核心主要是依據(jù)癥狀和相關(guān)行為改變。如果在臨床上尋找病因時，發(fā)現(xiàn)相關(guān)檢測結(jié)果無法解釋疾病的全貌，就需要嘗試了解癥狀的起因-患者的家庭、工作背景和人際關(guān)系。臨床病史處于重要地位的原因是功能性和心因性前庭疾病的診斷的基石就是病史。這些疾病沒有一種單一疾病可以表現(xiàn)這樣的特征性癥狀[25-27]。癥狀及其在時間上的關(guān)連是正確診斷的關(guān)鍵點。功能性眩暈可以和其他眩暈癥共患。治療方面需要同時進(jìn)行。

3、功能性眩暈的治療

在慢性主觀性眩暈中，五羥色胺能抗抑郁藥、前庭康復(fù)鍛煉和認(rèn)知行為治療用來治療這類慢性眩暈。

1、藥物治療

舍曲林治療慢性非特異性眩暈：25–200 mg/日，共16周，用DHI量表進(jìn)行療效評價。其他藥物有文拉法辛治療偏頭痛后的CSD，也有較好的療效；還有其他選擇性五羥色胺再攝取抑制劑等[28-31]，用來治療慢性非特異性眩暈。這些臨床治療研究都是針對非結(jié)構(gòu)性前庭疾病的持續(xù)性頭暈。概括起來，66%-84%療效值得肯定。

2、前庭康復(fù)治療

前庭康復(fù)治療臨床應(yīng)用于CSD已近20年，療效在最近得到較為明確的驗證[32-33]。這項研究采用電話隨訪的方式，結(jié)果顯示幾乎所有的患者認(rèn)為前庭康復(fù)師有助于康復(fù)的推進(jìn)，同時接近一半的患者對頭動、身體活動的視覺刺激的敏感性降低。

3、認(rèn)知行為治療

有一項隨機(jī)對照研究觀察6個月認(rèn)知行為治療的干預(yù)CSD的療效[34-35]。主要觀察患者的軀體警覺性、感知和頭暈引發(fā)的功能障礙。積極接受治療的患者頭暈和功能障礙改善明顯，且可維持6月(Mahoney et al.,2013)；認(rèn)知行為治療有助于預(yù)防眩暈的慢性化傾向，但對于已經(jīng)形成CSD，癥狀遷延很久，這一治療方式的療效可能不理想。

功能性眩暈提出至今，相關(guān)研究在一些專業(yè)機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展起來，正在成為眩暈診療新的高地。但像其他眩暈癥一樣，再開始出現(xiàn)后容易出現(xiàn)泛化的傾向，尤其是功能性疾病在診斷時需要堅實的客觀評價體系（該體系在相當(dāng)長的歷史時期都將處于不斷完善的過程）。因此，需要前庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有責(zé)任心的專家，正確引領(lǐng)學(xué)術(shù)方向，讓前庭醫(yī)學(xué)功能性眩暈的診治研究健康發(fā)展。

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