美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦對(duì)3種多重耐藥革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性研究Δ

劉燕琳，宋傳杰，尹 玲，梁曉燕，張 晗，李長(zhǎng)征#（.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安 27000；2.山東大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，濟(jì)南 2507；3.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，濟(jì)南 2507）

美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦對(duì)3種多重耐藥革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性研究Δ

劉燕琳1＊，宋傳杰2，3，尹 玲1，梁曉燕1，張 晗1，李長(zhǎng)征2，3#（1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安 271000；2.山東大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，濟(jì)南 250117；3.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，濟(jì)南 250117）

目的：研究美羅培南（MPN）聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦（SCF）對(duì)3種多重耐藥（MDR）革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性。方法：收集2016年1－12月泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治患者的痰、血、尿、腹水或引流液標(biāo)本，從中分離得到的MDR-大腸埃希菌（EC）、MDR-肺炎克雷伯菌（KPN）、MDR-鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）各50株，采用瓊脂稀釋法、棋盤法測(cè)定MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDRKPN、MDR-AB的半數(shù)抑菌濃度（MIC50）、90%抑菌濃度（MIC90）及平均抑菌濃度（MICG），計(jì)算聯(lián)合抑菌濃度（FIC）指數(shù)，采用K-B紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。結(jié)果：MPN單用時(shí)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MICG分別為36.82、82.45、34.32 μg/mL，SCF單用時(shí)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MICG分別為42.14、112.67、24.11 μg/mL，MPN+SCF時(shí)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MICG分別為25.97、56.64、11.36 μg/mL，MDR-EC、MDR-KPN中的MICG為MPN+SCF＜MPN＜SCF，MDR-AB中的MICG為MPN+ SCF＜SCF＜MPN，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的FIC最高分別為＞0～0.5（78.00%）、＞0～0.5（72.00%）、＞0.5～1.0（82.00%）。結(jié)論：MPN聯(lián)合SCF可有效提高對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB等MDR革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性，且兩藥聯(lián)用具有協(xié)同作用。

美羅培南；頭孢哌酮舒巴坦；多重耐藥；革蘭氏陰性桿菌；抗菌活性

ABSTRACTOBJECTIVE：To study antibacterial activities of meropenem（MPN）combined with cefoperazone sulbactam（SCF）to 3 kinds of multidrug resistance（MDR）Gram-negative bacteria.METHODS：Each 50 strains of MDR-Escherichia coli（MDREC），MDR-Klebsiella pneumoniae（MDR-KPN）and MDR-Acinetobacter baumannii（MDR-AB）were isolated from sputum，blood，urine，ascites or drainage specimens of patients during Jan.to Dec.in 2016 from the affilidated hospital of Taishan medical university.The agar dilution method and board method were used to determine MIC50，MIC90and MICGof MPN，SCF，MPN+SCF to MDR-EC，MDR-KPN，MDR-AB and calculate fractional inhibitory concentration（FIC）.Drug sensitivity test was conducted by K-B disk method.RESULTS：In terms of the MICGto MDR-EC，MDR-KPN，MDR-AB，MPN alone were respectively 36.82，82.45，34.32 μg/mL；SCF alone were respectively 42.14，112.67，24.11 μg/mL；MPN combined with SCF were respectively 25.97，56.64，11.36 μg/mL.In terms of MICGto MDR-EC，MDR-KPN，MICGshowed that MPN+SCF＜MPN＜SCF；in terms of MICGto MDR-AB，MICGshowed that MPN+SCF＜SCF＜MPN，with statistical significance（P＜0.05）.The highest of FIC of MPN+SCF to MDR-EC，MDR-KPN and MDR-AB was respectively＞0-0.5（78.00%），＞0-0.5（72.00%），＞0.5-1.0（82.00%）. CONCLUSIONS：MPN combined with SCF can effectively improve antibacterial activities to MDR Gram-negative bacteria as MDR-EC，MDR-KPN，MDR-AB.MPN combined with SCF has synergistic effects.

KEYWORDSMeropenem；Cefoperazone sulbactam；Multidrug resistance；Gram-negative bacteria；Antibacterial activity

革蘭氏陰性桿菌是臨床上常見的感染性疾病病原菌之一，是指革蘭氏染色反應(yīng)呈紅色的細(xì)菌。對(duì)于其引起的感染常用治療方法為給予抗菌藥物，如美羅培南（MPN）、頭孢哌酮舒巴坦（SCF）等；抗菌藥物可有效殺傷病原菌而控制患者的病情[1]。但近年來，受抗菌藥物、激素等的廣泛使用、用藥不規(guī)范、藥物濫用等因素的影響，導(dǎo)致革蘭氏陰性桿菌出現(xiàn)多重耐藥（MDR）而影響療效。大腸埃希菌（Escherichia coli，EC）、肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，KPN）、鮑 曼 不 動(dòng) 桿 菌（Acinetobacter baumannii，AB）是較為常見的耐藥病原菌，且耐藥狀況日趨嚴(yán)重[2]。為此，在本研究中筆者檢測(cè)了MPN聯(lián)合SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的抗菌活性，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2016年1－12月于泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、神經(jīng)科、心胸外科、消化科患者痰、血、尿、腹水或引流液等臨床標(biāo)本中分離得到的MDREC、MDR-KPN、MDR-AB標(biāo)本各50株，所有菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按2010版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施[3]。MDR-EC：痰液37株，尿液3株，血液6株，腹水或引流液4株；MDR-KPN：痰液41株，尿液3株，血液2株，腹水或引流液4株；MDR-AB：痰液40株，尿液2株，血液3株，腹水或引流液5株。

1.2 試驗(yàn)器材

20 mL試管20支、無菌吸管、錐形瓶、10 μL移液槍、100 μL移液槍、200 μL移液槍、1 000 μL移液槍。MicroScan Walk Away 40全自動(dòng)微生物分析儀及專用NC31鑒定板（美國(guó)Dade公司）

1.3 試驗(yàn)藥品

注射用SCF（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：1 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113）；注射用MPN（海口市制藥廠有限公司，規(guī)格：0.25 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H2009 3396）；SCF、MPN藥敏紙片、銅綠假單胞菌ATCC 27853（英國(guó)Oxoid公司）；0.9%氯化鈉注射液、0.01 mol/L磷酸鹽緩沖液（pH＝7.2）、滅菌蒸餾水（安圖生物有限公司）。

1.4 培養(yǎng)基

Mueller-hinton（M-H）瓊脂（英國(guó)Oxoid公司）。

1.5 菌懸液的配制

所有標(biāo)本于細(xì)菌平板上分純并在培養(yǎng)箱過夜12 h培養(yǎng)，后選取10株菌落分別加入0.9%氯化鈉注射液配成10個(gè)0.5麥?zhǔn)蠁挝粷舛鹊娜芤海煌瑫r(shí)，精確稱取1∶1的注射用SCF、注射用MPN各10μg分別溶于滅菌蒸餾水、0.01 mol/L磷酸鹽緩沖液（pH＝7.2）中，配成SCF+蒸餾水、SCF+0.01 mol/L磷酸鹽緩沖液、MPN+蒸餾水、MPN+0.01 mol/L磷酸鹽緩沖液的貯備液，質(zhì)量濃度均為5 120 μg/mL，采用瓊脂稀釋法分別用滅菌蒸餾水按倍比稀釋法將上述貯備液配成10個(gè)濃度（256、128、64、32、16、8、4、2、1、0.5 μg/mL），即得。

1.6 單藥的藥敏試驗(yàn)

選取MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB純菌落各50株接種到NC31鑒定板上，采用MicroScan Walk Away 40全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，試驗(yàn)方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010版CLSI，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853。結(jié)果，均符合2010版CLSI的藥敏質(zhì)控范圍。

1.7 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)

以棋盤法將配好的10個(gè)0.5麥?zhǔn)蠁挝粷舛热芤壕鶆蛲坎加贛-H瓊脂培養(yǎng)基表面，放置5 min，待平板表面水分吸收后，將SCF、MPN藥敏紙片貼于平板上，兩紙片之間相距20 mm，置于培養(yǎng)箱37℃孵育過夜10 h，取出，觀察結(jié)果。試驗(yàn)方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010版CLSI。

1.8 觀察指標(biāo)

觀察SCF、MPN、SCF+MPN分別對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的半數(shù)抑菌濃度（MIC50）、90%抑菌濃度（MIC90）及平均抑菌濃度（MICG）。

1.9 聯(lián)合抑菌濃度（FIC）指數(shù)的確定

FIC指數(shù)為聯(lián)合用藥時(shí)各藥的MIC值（最小抑菌濃度）分別除以單藥時(shí)MIC值的商的和。相互作用解釋為：0＜FIC≤0.5為協(xié)同作用；0.5＜FIC≤1.0為相加作用；1.0＜FIC≤2.0為無關(guān)作用；FIC＞2.0為拮抗作用[4]。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MIC比較

MDR-EC、MDR-KPN中的MICG為MPN+SCF＜MPN＜SCF，MDR-AB中的MICG為MPN+SCF＜SCF＜MPN，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1、圖1～3 [圖中MPV（單）為MPN單用時(shí)的MIC；MPN（聯(lián)）為MPN聯(lián)合SCF時(shí)MPN的MIC；SCF（單）為SCF單用時(shí)的MIC；SCF（聯(lián)）為MPN聯(lián)合SCF時(shí)SCF的MIC]。

2.2 MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的FIC值

MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的FIC值見表2。

表2MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的

表1 MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MIC比較（±s，μg/mL）Tab 1 Comparison of MIC of MPN，SCF and MPN+SCF to MDR-EC，MDR-KPN，MDR-AB（±s，μg/mL）

表1 MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MIC比較（±s，μg/mL）Tab 1 Comparison of MIC of MPN，SCF and MPN+SCF to MDR-EC，MDR-KPN，MDR-AB（±s，μg/mL）

注：與SCF比較，＊P＜0.05；與MPN比較，#P＜0.05Note：vs.SCF，＊P＜0.05；vs.MPN，#P＜0.05

組別SCF MPN MPN+SCF MDR-EC MDR-KPN n MDR-AB MICG24.11#34.32 11.36＊#50 50 50 MIC5016.00 16.00 8.00 MIC9064.00 64.00 32.00 MICG42.14 36.82＊25.97＊#MIC5032.00 32.00 16.00 MIC90128.00 128.00＊64.00 MICG112.67 82.45＊56.64＊#MIC5016.00 16.00 8.00 MIC9032.00 64.00 32.00

圖1 MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-EC的MICFig 1 MIC of MPN，SCF，MPN+SCF to MDR-EC

圖2 MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-KPN的MICFig 2 MIC of MPN，SCF，MPN+SCF to MDR-KPN

圖3 MPN、SCF、MPN+SCF對(duì)MDR-AB的MICFig 3 MIC of MPN，SCF，MPN+SCF to MDR-AB FIC值

Tab 2 FIC of MPN+SCF to MDR-EC，MDR-KPN，MDR-AB

3 討論

EC、AB均為條件致病菌，KPN是腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最為重要的一類病原菌，三者均為革蘭氏陰性桿菌，均可引起醫(yī)院獲得性肺炎、菌血癥等疾病，且3種病原菌耐藥狀況較為嚴(yán)重，特別是在ICU，其爆發(fā)、流行、病死率高等問題給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。

目前，治療MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB等所致感染藥物較少。SCF是一種臨床常用的抗菌復(fù)合制劑，其成分中的舒巴坦屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，可在細(xì)菌繁殖期抑制細(xì)胞壁黏肽的生物合成；頭孢哌酮為不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）抑制劑，可與β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生不可逆的反應(yīng)而使該酶失去活性，其已成為治療革蘭氏陰性桿菌的首選藥物[5-6]。有研究表明，碳青霉烯類（KPC）藥物是臨床上治療革蘭氏陰性桿菌的最后一道防線，其可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用，已被廣泛應(yīng)用于多種革蘭氏陰性桿菌的治療，且療效顯著[7]。但有研究認(rèn)為，在MDR革蘭氏陰性桿菌治療中，單用藥的療效較低，但二藥或三藥聯(lián)合治療可發(fā)揮藥物協(xié)同或相加的效果，從而提高抗菌效果[8]。

本研究通過檢測(cè)MPN聯(lián)合SCF對(duì)上述3種MDR革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性，發(fā)現(xiàn)MPN單用時(shí)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MICG分別為36.82、82.45、34.32 μg/mL，SCF單用時(shí)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MICG分別為42.14、112.67、24.11 μg/mL，MPN+SCF時(shí)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的MICG分別為25.97、56.64、11.36 μg/mL，MDR-EC、MDR-KPN中的MICG為MPN+SCF＜MPN＜SCF，MDR-AB中的MICG為MPN+ SCF＜SCF＜MPN，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，MPN聯(lián)合SCF可有效提高M(jìn)DR革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性，提示其可作為臨床治療MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的用藥方案。本研究結(jié)果還顯示，MPN+SCF對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB的FIC值最高的分別為＞0～0.5（78.00%）、＞0～0.5（72.00%）、＞0.5～1.0（82.00%）。這表明，MPN聯(lián)合SCF對(duì)MDR-EC、MDRKPN、MDR-AB具有協(xié)同作用；這可能是由于MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB耐藥機(jī)制主要與ESBLs、KPC的改變等有關(guān)[9-10]，MPN可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，SCF可抑制MDR-AB的ESBLs的作用，使MDR-AB未能有效產(chǎn)生ESBLs等，促使MPN不被KPC水解，從而抑制MDRAB細(xì)胞壁黏肽的生物合成，減少ESBLs產(chǎn)生，達(dá)到協(xié)同作用。但本研究中，MPN聯(lián)合SCF后對(duì)MDR-KPN的MIC值較單用MPN、SCF低，但仍處于較高水平（56.64 μg/mL），這表明MPN聯(lián)合SCF的效果一般，提示MDRKPN的耐藥性除與細(xì)菌本身存在耐藥基因有關(guān)外，可能還與臨床上過多或頻繁使用MPN和SCF有關(guān)，如給予多種大劑量抗菌藥物、預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)性用藥等[11-12]，從而加快細(xì)菌耐藥性的進(jìn)程，導(dǎo)致其療效下降。因此，在臨床工作中，應(yīng)通過藥敏試驗(yàn)和抗菌活性試驗(yàn)等藥學(xué)監(jiān)測(cè)手段，掌握MPN聯(lián)合SCF的最佳使用劑量，以達(dá)到更佳的效果。

綜上所述，MPN聯(lián)合SCF可有效提高對(duì)MDR-EC、MDR-KPN、MDR-AB等MDR革蘭氏陰性桿菌的抗菌活性，且兩藥聯(lián)用具有協(xié)同作用。

[1] Lob SH，Badal RE，Bouchillon SK，et al.Epidemiology and suscep-tibility of gram-negative appendicitis patho-gens：SMART 2008-2010[J].Surg Infect（Larchmt），2013，14（2）：203-208.

[2] 陳泉芳，鄒小英，王威，等.某院呼吸科2007－2011年肺部感染革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（16）：3052-3055.

[3] 史利克，王悅，王世博，等.不同抗菌藥物誘導(dǎo)革蘭陰性菌釋放內(nèi)毒素的體外試驗(yàn)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（21）：4805-4807、4833.

[4] Rumbo C，Tom，is M，F(xiàn)ernandez Moreira E，et al.The acinetobacter baumannii omp33-36 porin is a virulence factor that induces apoptosis and modulates autophagy in human cells[J].Infect Immun，2014，82（11）：4666-4680.

[5] 丁力，王憲德，高揚(yáng)，等.頭孢西丁等8種抗菌藥物單用或聯(lián)用對(duì)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的體外抗菌活性比較[J].中國(guó)藥房，2015，26（2）：216-218.

[6] 譚俊青，李藹文，王康椿，等.頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合中藥對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌活性的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，31（5）：350-354.

[7] 張曉亮.某院革蘭陰性桿菌對(duì)美羅培南與亞胺培南體外敏感性比較[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（5）：447-449.

[8] 姜飛，鄧麗華，李洪春，等.鮑曼不動(dòng)桿菌美羅培南體外誘導(dǎo)后對(duì)常用抗菌藥物敏感性降低及其機(jī)制研究[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（3）：230-235.

[9] 張英，安翠平，聶冰，等.不同配比頭孢哌酮鈉/舒巴坦對(duì)革蘭陰性桿菌體外抗菌效果的影響[J].臨床誤診誤治，2015，28（12）：102-104.

[10] 陳約慧，陳若飛，詹玲玲，等.頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)臨床常見革蘭陰性桿菌抗菌活性的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（21）：4855-4858.

[11] 孫中霞，朱團(tuán)結(jié)，黎寧君，等.強(qiáng)化抗菌藥物治療對(duì)泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌感染的治療評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（4）：739-741.

[12] 陳雪梅.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素和病原菌分布及藥敏分析[J].中國(guó)藥房，2015，26（20）：2777-2779.

Study on Antibacterial Activities of Meropenem Combined with Cefoperazone Sulbactam to 3 Kinds of Multidrug Resistant Gram-negative Bacteria

LIU Yanlin1，SONG Chuanjie2，3，YIN Ling1，LIANG Xiaoyan1，ZHANG Han1，LI Changzheng2，3（1.The Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China；2.The Affiliated Tumor Hospital of Shandong University，Jinan 250117，China；3.Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250117，China）

R969

A

1001-0408（2017）21-2912-04

2017-04-07

2017-05-10）

（編輯：陳 宏）

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015-264）

＊副主任藥師，副教授，碩士。研究方向：臨床藥理學(xué)。電話：0538-6236471。E-mail：tyfyypcg@163.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：消化道腫瘤的臨床及基礎(chǔ)。電話：0531-67626991。E-mail：liczdoc@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.21.09