后路單開門、一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療前后受壓脊髓型頸椎病患者的療效分析

王昊??蔡宏華

[摘要] 目的 探討后路單開門、一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療前后受壓脊髓型頸椎病患者的療效分析。 方法 將2014年3月～2016年3月在我院骨科治療的84例前后受壓脊髓型頸椎病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用后路單開門手術(shù)治療，觀察組采用一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、脊椎功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎管開門度數(shù)與對(duì)照組相比，兩組有顯著差異（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，觀察組神經(jīng)功能改善率為74.3%，優(yōu)良率為80.95%，對(duì)照組神經(jīng)功能改善率為73.6%，優(yōu)良率為78.57%，兩組間無明顯差異（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對(duì)照組的11.90%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 后路單開門與一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療前后受壓脊髓型頸椎病均有良好的效果，能夠有效恢復(fù)頸椎生理弧度，使脊髓充分后移，解除前方壓迫，應(yīng)分清適應(yīng)征采取相應(yīng)的術(shù)式治療。

[關(guān)鍵詞] 前后受壓脊髓型頸椎病；后路單開門；一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）11-224-04

Analysis on curative effect of posterior single open-door operation and one-stage anterior and posterior operation decompression combined treatment on patients with anterior and posterior compression cervical spondylotic myelopathy

WANG Hao CAI Honghua

Department of Spine Surgery， Huizhou Central People's Hospital， Guangdong， Huizhou 516000， China

[Abstract] Objective To explore analysis on curative effect of posterior single open-door operation and one-stage anterior and posterior operation decompression combined treatment on patients with anterior and posterior compression cervical spondylotic myelopathy. Methods 84 patients with anterior and posterior compression cervical spondylotic myelopathy who were treated in department of orthopedics in our hospital from March 2014 to March 2016 were randomly divided into two rgoups. The control group was given posterior single open-door operation for treatment while the observation group was given one-stage anterior and posterior operation decompression combined treatment. Operation indexes， spinal functional recovery and occurrence of complications of patients in two groups were compared. Results Operation time， intraoperative blood loss， open-door degree of vertebral canal of two groups had significant difference （P<0.05）. On 6 months after operation， improvement rate of neurological function in the observation group was 74.3% and excellent and good rate was 80.05% according to Japanese Orthopedic Association （JOA）. Improvement rate of neurological function in the control group was 74.3% and excellent and good rate was 80.05%. There was no significant difference between two groups （P>0.05）. Complication rate of the observation group was 9.52%， lower than that of the control group 11.90%. There was no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion Effects of posterior single open-door operation and one-stage anterior and posterior operation decompression combined treatment on patients with anterior and posterior compression cervical spondylotic myelopathy are both good， which can effectively recover cervical lordosis to push fully retrocession of spinal cord and release anterior compression. Patients should be given corresponding operation for treatment according to indications.

[Key words] Anterior and posterior compression cervical spondylotic myelopathy； Posterior single open-door； One-stage anterior and posterior operation decompression combined treatment

脊髓型頸椎?。–SM）為臨床常見的頸椎病類型，患者頸椎椎骨間連接結(jié)構(gòu)退變，往往存在椎管狹窄，使得脊髓前后方均受壓，繼而出現(xiàn)脊髓的功能障礙，需要手術(shù)治療。本病病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重，病情表現(xiàn)具有多變性，治療較為棘手，嚴(yán)重者可致殘，給患者帶來極大痛苦。臨床可供選擇的術(shù)式較多，有前路、后路、一期或分期前后路等多種手術(shù)方式，各種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)不一，臨床療效也不盡相同[1]。大多數(shù)學(xué)者主張當(dāng)脊髓前方局部壓迫超過50%時(shí)采用一期前后路聯(lián)合減壓術(shù)，但前后路聯(lián)合手術(shù)較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，需要在術(shù)后翻轉(zhuǎn)患者體位，增加了脊髓損傷的幾率[2]。為了使患者獲得最佳的恢復(fù)效果，本研究對(duì)比分析后路單開門和一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療前后受壓脊髓型頸椎病的臨床療效，觀察各自手術(shù)效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年3月～2016年3月在我院骨科治療的84例前后受壓脊髓型頸椎病患者隨機(jī)分為兩組。觀察組42例，男24例，女18例，年齡24～72歲，平均（42.4±11.5）歲，病程4～18個(gè)月；對(duì)照組42例，男27例，女15例，年齡23～77歲，平均（47.1±13.8）歲，病程6～22個(gè)月；所有患者均符合前后受壓脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線片顯示有合并發(fā)育性或退變性椎管狹窄，MRI顯示脊髓前后方均有壓迫，呈不對(duì)稱性串珠樣或葫蘆樣改變；所有患者均表現(xiàn)為不同程度漸進(jìn)性感覺、運(yùn)動(dòng)或括約肌功能障礙，脊髓前方局部椎管侵占率≥50%，JOA評(píng)分在6～14分；按突出節(jié)段分類，C5～7 30例、C4～6 22例、C4～7 17例、C3～7 5例、C3～5 10例；本研究隨機(jī)分組經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入；比較兩組患者的性別、年齡、脊髓受壓節(jié)段、病程等無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

（1）對(duì)照組采用后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。采用全身麻醉，患者取俯臥位，做頸后正中切口，去除C3～7棘突分叉部分，縮短棘突，在兩側(cè)棘突基部打孔，以癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)作為鉸鏈側(cè)，開門側(cè)做椎板全層切開，鉸鏈側(cè)作V形骨槽，將引線通過棘突打孔，縫合到關(guān)節(jié)突后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和肌腱附著點(diǎn)上，留置縫線，掀起椎板開門，掀開角度達(dá)60°以上，將縫線打結(jié)固定椎板，擴(kuò)大椎管2～5mm，常規(guī)置管引流，縫合傷口[3]。（2）觀察組采用一期前后路手術(shù)減壓聯(lián)合治療。先行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，關(guān)閉切口后將患者翻身仰臥，肩背及頸后加墊，使頸椎處于輕度后伸位，取右頸前橫切口，插針透視定位，切除病變節(jié)段椎間盤、椎體及增生的骨贅，解除椎管壓力，行椎管擴(kuò)大減壓；對(duì)于后縱韌帶骨化者，均勻磨薄整個(gè)骨化塊，擴(kuò)大鉆磨骨化塊的上、下端和兩側(cè)的骨質(zhì)，暴露后縱韌帶未骨化部，切開骨化和未骨化交界處，鉗夾輕提骨化塊，輕柔分離其與硬脊膜的粘連，取出骨化塊；根據(jù)撐開后的椎間高度選擇試模，用后路手術(shù)中咬除的棘突修整后塞入融合器中空部并壓緊，植入椎間隙內(nèi)，埋入椎體前緣骨質(zhì)下2 ～ 3mm，最后關(guān)閉切口[4-5]。術(shù)后給予甘露醇250mL和地塞米松25mg靜脈滴注5 ～ 7d，術(shù)后臥床3d，以頸托外固定3個(gè)月[6]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定脊神經(jīng)功能改善情況，改善率=（術(shù)后復(fù)查評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。優(yōu)為改善率超過75%；良為改善率在50%～75%；中為改善率在25%～49%；差為改善率在25%以下[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后復(fù)查CT及MRI，觀察脊椎生理弧度恢復(fù)情況，椎管開門度數(shù)；記錄術(shù)中及術(shù)后有無腦脊液漏、聲音嘶啞、飲水嗆咳、肩部放射痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，用（）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后CT結(jié)果比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎管開門度數(shù)與對(duì)照組相比，兩組有顯著差異（P<0.05）。術(shù)后復(fù)查CT及MRI顯示，對(duì)照組39例脊髓明顯后移，脊髓前方受壓解除，腦脊液通暢；3例脊髓明顯后移，但前方仍有輕度壓迫存在，需要行二期前路骨塊切除減壓；患者椎管直徑擴(kuò)大2.0～2.3倍。觀察組42例患者均脊髓明顯后移，脊髓前方受壓解除，腦脊液通暢。

2.2 兩組患者手術(shù)后脊椎功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，觀察組神經(jīng)功能改善率為74.3%，優(yōu)良率為80.95%，對(duì)照組神經(jīng)功能改善率為73.6%，優(yōu)良率為78.57%，兩組間無明顯差異（P>0.05）。觀察組術(shù)后JOA評(píng)分為（14.9±2.2）分，對(duì)照組為（14.3±2.4）分，兩組見評(píng)分也無明顯差異（P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對(duì)照組的11.90%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

前后受壓脊髓型頸椎病病程長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重，往往存在廣泛頸椎退變，影像學(xué)檢查可見多節(jié)段椎間盤突出，椎體后緣廣泛增生，后縱韌帶、黃韌帶骨化肥厚，兼有頸椎管受壓[8]。本病的基本病因是頸椎退行性變，頸椎間盤退變被認(rèn)為發(fā)生最早。

本病保守治療效果較差，手術(shù)解除對(duì)脊髓的壓迫是最佳治療方法。目前臨床對(duì)采用何種手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)手術(shù)方法行后路擴(kuò)大椎管，通過加大開門度數(shù)、擴(kuò)大神經(jīng)根管使神經(jīng)根松弛，從而減少脊髓的壓迫，促使其明顯后移，術(shù)后椎管與椎體橫徑比值是術(shù)前的2倍以上，大多數(shù)患者能夠獲得較好療效[9]。但前路巨大骨性壓迫者，雖能使脊髓明顯后移，仍無法完全解除前路壓迫，導(dǎo)致效果不佳，需再行二期前路手術(shù)[10]。這種方式對(duì)沒有前路巨大壓迫者效果良好，可縮短治療時(shí)間，加速患者的恢復(fù)，但對(duì)有前路巨大壓迫者則治療時(shí)間延長(zhǎng)，需二次手術(shù)，增加患者機(jī)體的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)了臥床時(shí)間，給患者帶來了額外的痛苦，同時(shí)有可能使受壓的脊椎解壓不充分，失去了使脊髓功能更好恢復(fù)的機(jī)會(huì)[11]。

一期前后路聯(lián)合減壓手術(shù)可同時(shí)解除前后路的脊髓壓迫，減壓更為徹底。但臨床兩種術(shù)式在效果方面并無明顯差異，其原因可能是由于單純后路擴(kuò)大單開門后能夠使大都數(shù)患者脊髓壓迫解除，且腦脊液通暢，遠(yuǎn)期恢復(fù)顯示性突出的椎間盤縮小或消失[12]。而對(duì)于脊髓前方骨性壓迫超過50%的患者，單純后路操作仍無法解除前路壓迫，需二次手術(shù)行前路減壓[13]。由此可見，對(duì)于脊髓前方骨性壓迫超過50%，且合并多節(jié)段椎管狹窄采用一期前后路聯(lián)合減壓術(shù)更為合適[14-15]。

本研究結(jié)果也顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、椎管開門度數(shù)與對(duì)照組相比，兩組有顯著差異（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，觀察組神經(jīng)功能改善率為74.3%，優(yōu)良率為80.95%，對(duì)照組神經(jīng)功能改善率為73.6%，優(yōu)良率為78.57%，兩組間無明顯差異（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對(duì)照組的11.90%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。充分說明兩種術(shù)式在療效上相當(dāng)，一期前后路聯(lián)合減壓更適合前方超過椎管50%的骨性壓迫，如果脊髓前方壓迫為軟性椎間盤突出，仍以后路單開門為優(yōu)先術(shù)式。

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（收稿日期：2017-04-17）