肝硬化合并感染性心內膜炎誘發(fā)肝性腦病1例

張寶沖,石肖女,閆孟林,顧春梅

(吉林大學第一醫(yī)院 腎病內科，吉林 長春130021)

*通訊作者

肝硬化合并感染性心內膜炎誘發(fā)肝性腦病1例

張寶沖,石肖女,閆孟林,顧春梅*

(吉林大學第一醫(yī)院 腎病內科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者男性，67歲，因“發(fā)熱伴腹脹1周”于2016年7月19日入住吉林大學第一醫(yī)院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.1℃，發(fā)熱無規(guī)律，伴畏寒、寒戰(zhàn)、腹脹，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無盜汗、皮疹及關節(jié)腫痛，遂入我院就診，行腹部及肺CT等相關檢查，初步診斷為“肝硬化、腹水、雙肺肺炎”，給予抗感染、保肝及對癥治療，病情好轉，腹脹減輕，要求出院，后因未遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，病情反復，再次入院治療。病程中偶有咳嗽，無咳痰，無胸痛、胸悶、氣短，曾有過1次黑便，小便正常，近期體重無明顯減輕。既往高血壓病史20余年，血壓最高170/100 mmHg，未系統(tǒng)治療。確診糖尿病1周，未治療。無手術史；否認結核及其密切接觸史；否認藥物、食物過敏史；吸煙史30年，約20支/天，未戒煙；飲酒史32年，約250 g/天，未戒酒。查體：體溫38℃，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓122/84 mmHg。意識清，鞏膜輕度黃染，球結膜無充血、水腫，咽部無充血，扁桃體無腫大，淺表淋巴結未觸及腫大。氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率97次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝臟肋下、劍突下均未觸及，脾臟Ⅲ度腫大，腹部叩診呈濁音，移動性濁音陽性，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)叩擊痛陰性。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出，余查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞10.41× 109/L，中性粒細胞百分比0.81%，單核細胞絕對值0.89%，紅細胞4.12× 1012/L，Hb 132 g/L，血小板 92 ×109/L，平均紅細胞容 積 93.4fl，平均紅細胞血紅蛋白濃度343 g/L，超敏C反應蛋白52.54 mg/L，肝功：AST:81.7U/L，ALT:46.5U/L,Γ-谷氨酰轉肽酶：207.7 U/L,膽堿酯酶2634 U/L,總蛋白60.7 U/L,白蛋白21.3U/L,白球比0.54；總膽紅素95.3 μmoml/l，直接膽紅素53.4 μmoml/l，間接膽紅素41.9 μmoml/l，生化：肌酐95.3 μmol/l，鉀3.1 mmol/l，鈉：128.6 mmol/l，氯89.9 mmol/l；凝血常規(guī)：PT:19.1S,INR:1.63，PTA:47%,APTT:32.1;D-二聚體4058.00 μg/L，血氨147 μmol/l便常規(guī)：便潛血陽性，靜脈血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌；心臟彩超示左冠瓣回聲增強、增厚，表面欠光滑，主動脈瓣病變，主動脈瓣重度關閉不全，左房、左室增大，室間隔增厚，主動脈瓣瓣上流速增快，二尖瓣輕度反流，心包腔微量積液，考慮感染性心內膜炎。腹部彩超示：肝硬化、脾腫大、門脈高壓、腹腔積液。全腹CT示肝硬化、脾大、腹水、膽囊壁水腫；肺CT示雙肺散在炎癥，伴左肺下葉含氣不良，雙側胸腔少量積液。入院后診斷為：酒精性肝硬化 失代償期、急性感染性心內膜炎、雙肺肺炎、糖尿病、電解質紊亂-低鉀、低鈉血癥、低蛋白血癥、高血壓病2級(極高危險組)、消化道出血、肝性腦病?；颊呷朐汉蠼o予：門冬氨酸鳥氨酸及多烯磷脂酰膽堿保肝、靜脈輸注血漿糾正凝血功能，靜脈補充白蛋白糾正低蛋白血癥，抑酸保護胃黏膜，糾正離子紊亂，經驗性應用頭孢哌酮他唑巴坦抗炎治療仍有間斷發(fā)熱，后改為利奈唑胺注射液聯(lián)合美洛培南抗炎及對癥治療，患者病情明顯好轉，1周未再出現(xiàn)發(fā)熱，建議繼續(xù)住院抗感染治療，患者及家屬因經濟原因要求出院，出院后4天再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5攝氏度，再次就診于我院，繼續(xù)給予利奈唑胺聯(lián)合美洛培南抗炎治療，復查血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，后漸出現(xiàn)意識不清，查血氨147 μmol/l，且進行性升高，給予食醋水灌腸、復方氨基酸靜點等措施降血氨治療，意識逐漸恢復，后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.6攝氏度，再次出現(xiàn)意識不清，呼吸急促，家屬因經濟原因拒絕進一步治療，要求出院，次日隨訪患者死亡。

2 討論

臨床上酒精性肝硬化患者并不少見，但肝硬化合并感染性心內膜炎最終發(fā)生肝性腦病的患者卻未見報道。本例患者為老年男性，既往有長期大量飲酒史，腹部彩超示：肝硬化、脾腫大、門脈高壓、腹腔積液。全腹CT示肝硬化、脾大、腹水，且近期出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于36.70℃-39.6℃，血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經心臟彩超示左冠瓣回聲增強、增厚，表面欠光滑，主動脈瓣病變，主動脈瓣重度關閉不全，主動脈瓣瓣上流速增快，二尖瓣輕度反流，心包腔微量積液，本例患者入院時全身多系統(tǒng)受累，且存在發(fā)熱、貧血、離子紊亂、便潛血( + ) 、血培養(yǎng)陽性，結合既往常年大量飲酒史，無肝炎、自身免疫性肝病、長期藥物使用史，心臟彩超示心臟瓣膜動態(tài)改變，及相關癥狀、體征，符合酒精性肝硬化、急性感染性心內膜炎( DUKE) 的臨床診斷標準。臨床流行病學研究顯示，近年來由于抗生素的預防性應用，感染性心內膜炎發(fā)病率逐漸下降，尤其是在同時存在肝硬化的患者，但肝硬化合并感染性心內膜炎最終引起肝性腦病患者實屬少見。該例患者在肝硬化基礎上并發(fā)感染，細菌入血，經抗炎治療后炎癥得到初步控制，后由于未遵醫(yī)囑繼續(xù)規(guī)范抗炎治療，感染復發(fā)，累及心臟瓣膜引起感染性心內膜炎，后漸出現(xiàn)意識不清，肝功、生化指標明顯異常、血氨持續(xù)增高，誘發(fā)肝性腦病。Hung等研究[1]發(fā)現(xiàn)肝硬化是發(fā)生感染性心內膜炎的高危因素，患者酒精性肝硬化診斷明確，且在此基礎上出現(xiàn)金黃色葡萄球菌菌血癥，研究[2]表明葡萄球菌已位居IE的病原學首位。細菌感染則是誘發(fā)肝性腦病的重要因素之一，肝硬化患者發(fā)生細菌感染的幾率比一般患者高[3]因為肝硬化患者自身免疫蛋白合成障礙，抵抗力低下，容易發(fā)生感染。肝硬化合并細菌感染導致細胞中的炎癥因子被激活，內皮細胞之間的黏附因子進一步惡化，加重肝臟負擔，引發(fā)肝性腦病[4]。 患者一旦感染性心內膜炎診斷明確，就應當給予抗生素控制感染，治療時間約為6 周，待感染控制后，全身情況允許的情況下盡早行手術清除感染灶。該患者初期感染控制良好，但由于經濟原因過早離院，后期未繼續(xù)規(guī)范用藥，導致病情反復，最終誘發(fā)肝性腦病，導致死亡。HE是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，尤其在老年患者，以致是肝硬化患者死亡的一個重要原因。在國外肝性腦病發(fā)病率高達10%-84%，而國內輕微型HE 發(fā)病率高達50.9%，大量研究表明，若及時診斷，排除肝性腦病誘因，并對癥治療，可明顯改善患者的生活質量，降低其病死率[5]。

綜上對于老年酒精性肝硬化患者，因其生理機能下降，免疫力降低，自身調節(jié)能力不足，各系統(tǒng)臟器功能減退，更容易引起感染、低蛋白血癥、電解質穩(wěn)亂等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至引起肝性腦病，最終導致死亡。所以對于老年肝硬化患者早期預防感染尤為重要，一旦感染發(fā)生應合理規(guī)范應用抗生素，預防感染性心內膜炎的發(fā)生。在肝硬化合并感染性心內膜炎時，確診后抗感染治療應遵循抗生素早期、合理、大劑量、聯(lián)合、長療程的原則[6],盡早控制感染，減少發(fā)生肝性腦病的危險因素，及時采取相應的干預措施預防肝性腦病的發(fā)生，對降低肝硬化合并感染性心內膜炎患者肝性腦病的發(fā)生率,進而降低死亡風險，改善患者預后意義重大。

[1]Hung TH,Hsich YH,Tseng KC,et al.The risk for bacterial endocarditis in cirrhoticpatients:apopulation-fased 3-year follow-up study [J].IntJInfect Dis,2013,17(6):391.

[2]Habib G,Hoen B,Tornos P,et al.Guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis (new version 2009):the Task Force on the Prevention,Diagnosis,and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer[J].Eur Heart,2009,30:2369.

[3]白飛雄.細菌感染誘發(fā)肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者臨床特點分析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志,2015,34.003.

[4]王曾偉.乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝性腦病的危險因素研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，(31):168.

[5]陳廣健，謝碧梅，李祥興，等.肝硬化并發(fā)肝性腦病的誘因和預后分析[J].實用肝膽病雜志,2015，18(5)：548.

[6]王 娜，邱雨滋，尹 潔，等.肝硬化合并感染性心內膜炎2例[J].世界華人消化雜志,2014,9,22(25):3887.

1007-4287(2017)07-1176-02

張寶沖(1989-)，男，在讀碩士，主要從事內科疾病的臨床研究;顧春梅(1970-)，女，碩士，副教授，碩士生導師，主要研究各種腎小球疾病及急慢性腎衰竭的治療。

2016-09-20)