心臟手術(shù)后真菌感染病原學(xué)特征與危險因素分析

王蔚莎，侯鐵英，劉素玲，李正康

(廣東省人民醫(yī)院檢驗科 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州510080)

心臟手術(shù)后真菌感染病原學(xué)特征與危險因素分析

王蔚莎，侯鐵英*，劉素玲，李正康

(廣東省人民醫(yī)院檢驗科 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州510080)

目的 分析心臟外科術(shù)后真菌感染的發(fā)生情況及其危險因素，為預(yù)防術(shù)后真菌感染提供科學(xué)依據(jù)。方法 收集某三甲醫(yī)院心臟外科手術(shù)病區(qū)2011年1月至2015年12月心臟手術(shù)后真菌感染患者32例的臨床資料，隨機抽取同期心臟術(shù)后無真菌感染患者188例作為對照組，運用卡方檢驗及二分類Logistic回歸分析方法，探索心臟手術(shù)后真菌感染發(fā)生的危險因素。結(jié)果 對32例真菌感染患者的病原菌特點分析發(fā)現(xiàn)，主要感染的真菌為念珠菌(90.6%，29/32)，其中白假絲酵母菌占56.3%(18/32)，近平滑念珠菌占18.8%(6/32))；感染來源以血液感染為主，占87.5%(28/32)；9例發(fā)生真菌合并細菌感染；死亡7例，病死率21.9%。對真菌感染的危險因素進行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，住院時間≥30天、使用碳青霉烯類藥物、使用萬古霉素、使用抗菌藥物≥7天與術(shù)后真菌感染相關(guān)(P值均小于0.05)，經(jīng)多因素logistic 回歸調(diào)整后，僅發(fā)現(xiàn)住院時間≥30天和使用抗菌藥物≥7天是術(shù)后真菌感染的危險因素，其風(fēng)險比分別為4.98(P=0.001)和6.68(P<0.001)。 結(jié)論 住院時間和抗菌藥物使用時間延長是心臟術(shù)后真菌感染的獨立危險因素；念珠菌在術(shù)后真菌血流感染病原菌中占主導(dǎo)地位；術(shù)后真菌感染病死率高，應(yīng)引起臨床重視。

心臟手術(shù)；真菌感染；危險因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:1137)

感染是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后和康復(fù)情況。由于多數(shù)心臟手術(shù)患者術(shù)前的病程較長且常合并各種慢性疾病，再加上術(shù)中的異物植入，術(shù)后侵入性操作和較長時間的監(jiān)護，術(shù)后較易發(fā)生各類感染[1-2]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計[3],心外科術(shù)后感染發(fā)生率為5.0%-21.0%。近年來侵襲性真菌感染(IFI)在心臟外科術(shù)后危重病患者中發(fā)病率呈上升趨勢[4]，真菌感染已成為心臟術(shù)后患者死亡的重要病因。因此，本研究將對心臟手術(shù)后真菌感染的發(fā)生情況及其危險因素進行分析，從而為改善心臟術(shù)后患者的預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究人群 采用回顧性分析方法，選取廣東省人民醫(yī)院2011年1月至 2015年12月心臟手術(shù)后的患者作為研究對象，排除標準:(1)入院時合并有真菌感染或者手術(shù)前已有真菌感染者；(2)無菌體液外培養(yǎng)到真菌，存在真菌定植者。最后共有32例術(shù)后真菌感染患者納入標準，作為病例組，同時采用單純隨機抽樣方法抽取188例術(shù)后無真菌感染患者作為對照組。

1.2 診斷標準 參照2005年中國侵襲性真菌感染工作組制定的《關(guān)于真菌感染的定義和診斷標準》中的相關(guān)標準[5]：患者出現(xiàn)感染的癥狀和體征，并具備以下之一者，即可診斷。(1)血液、清潔中段尿、腦脊液、漿膜積液、靜脈留置導(dǎo)管及其他體內(nèi)留置物標本的真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)結(jié)果陽性；(2)痰、大便等直接鏡檢陽性(見菌絲)或>2次培養(yǎng)均可見同一菌株生長；(3)病理證實為真菌感染。主要內(nèi)容有臨床特征(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、口腔黏膜白斑及尿路刺激征等)和輔助檢查(血尿常規(guī)、胸片、體液真菌培養(yǎng)及涂片鏡檢等)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用卡方檢驗進行計數(shù)資料的比較，采用二分類多因素Logistic回歸分析進行多因素分析，以P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 32例真菌感染者中，22例為男性；年齡≥60歲患者13例，占40.6%；手術(shù)方式以瓣膜置換術(shù)為主，占56.3%；在9例合并細菌感染中有5例預(yù)后不良，占55.6%；32例真菌感染者中死亡7例，病死率21.9%，見表1。

表1 心臟術(shù)后真菌感染者臨床資料構(gòu)成比

2.2 病原菌分布 32例真菌感染者患者無菌體液中檢出真菌32株，其中念珠菌檢出率90.6%(29/32)，其中白假絲酵母菌占56.3%(18/32)；近平滑念珠菌6株，占18.8%(16/32)，見表2。感染標本來源以血液為主，占87.5%(28/32)。

表2 感染病原菌分布構(gòu)成比(%)

2.3 發(fā)生術(shù)后真菌感染的單因素分析 將年齡、性別、高血壓、糖尿病、機械通氣、氣管插管、留置尿管和住院時間等變量進行單因素分析， 結(jié)果顯示感染組在住院時間≥30天、使用碳青霉烯類藥物、使用萬古霉素和使用抗菌藥物≥7天的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均小于0.05。見表3。

2.4 發(fā)生術(shù)后真菌感染的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異的4個變量納入進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)整后只有住院時間≥30天 和使用抗菌藥物≥7天這兩個變量仍有統(tǒng)計學(xué)差異，其風(fēng)險比分別為4.98(95%CI:1.991-12.449，P=0.001)和6.68(95%CI:2.687-16.625，P<0.001)，這兩者是引起術(shù)后真菌感染的獨立危險因素，見表4。

表3 心臟手術(shù)后有無真菌感染患者的單因素分析比較

3 討論

術(shù)后感染是影響患者預(yù)后的重要因素，同時也增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。有報道[6]指出，術(shù)后感染組較術(shù)后未感染組患者的平均住院天數(shù)顯著延長，并且術(shù)后感染組的經(jīng)濟損失和死亡率遠高于術(shù)后未感染組。心臟外科屬于醫(yī)院感染和臨床高風(fēng)險科室[7]，患者經(jīng)歷大手術(shù)后免疫功能受損，抵抗力低下，一旦出現(xiàn)感染，對患者是致命的打擊。心臟術(shù)后真菌感染危害嚴重，本研究中術(shù)后真菌感染的總病死率高達21.9%，稍高于早年文獻報道[8],一方面反映心臟術(shù)后合并真菌感染的嚴重性；另一方面也反映了術(shù)后感染病死率可能存在上升趨勢，但由于本研究樣本量相對較少，結(jié)果還需要進一步驗證。真菌血流感染合并細菌感染對于預(yù)后的感染鮮有報道。本研究中32例真菌感染患者有9例合并細菌感染，且有5例預(yù)后不良，一方面反映真菌血流感染常繼發(fā)于需要廣譜抗生素治療的細菌感染；另一方面反映有相當一部分患者在證實真菌血流感染發(fā)生時，仍難以停用抗細菌治療[9]。此類患者治療困難，預(yù)后差，病死率高。臨床應(yīng)加強對該類患者的篩查與診療，及早干預(yù)，預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。

無菌體液中檢出真菌對于確診真菌感染意義重大。本研究中感染標本來源包括全血、導(dǎo)管血、心包液和骨髓。其中全血28例，占87.5%。念珠菌(29株，90.6%)是術(shù)后真菌感染占主導(dǎo)地位的病原體，這與目前大多數(shù)研究報道的結(jié)論基本一致[10]。本研究中念珠菌以白假絲酵母菌為主，占56.3%(18/32),其次為近平滑念珠菌，占18.8%(6/32)，還有熱帶念珠菌，占6.3%(2/32)，與國外報道[11]引起真菌血癥的病原體中，最常見的為白念珠菌(占44．7%)，其次為近平滑念珠菌(占29．1%)、光滑念珠菌(占11．5%)、熱帶念珠菌(占8．2%)結(jié)果有些差異，這可能是念珠菌血流感染的病原體譜與地域的差異、抗真菌藥物的使用習(xí)慣，以及抗生素的使用情況不同相關(guān)。白假絲酵母菌不僅可分泌多種蛋白水解酶直接損傷機體細胞，還可以抑制淋巴細胞的活化、增殖，降低機體抵抗力，且其菌落轉(zhuǎn)換后可產(chǎn)生更強的毒力和抗藥性，故成為主要的致病菌[12]。隨著抗真菌藥物的應(yīng)用，真菌血流感染的病原體譜也發(fā)生著變遷，近年來研究報道的非白念珠菌比例不斷升高。有報道調(diào)查顯示世界范圍內(nèi)以近平滑念珠菌為代表的非白念珠菌在臨床上已呈現(xiàn)逐漸增多趨勢，且血液是近平滑念珠菌最常見的感染部位[13]。2012 年中國醫(yī)院侵襲性真菌監(jiān)測網(wǎng)(CHIF-NET)中的數(shù)據(jù)顯示近平滑念珠菌占念珠菌總數(shù)的18.4%，僅次于白念珠菌位居第二位[14]。本研究中近平滑念珠菌占15.6%(5/32)，僅次于白假絲酵母菌，與上述文獻報道基本相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，住院時間≥30天，使用碳青霉烯類藥物，使用萬古霉素，使用抗菌藥物≥7天與真菌感染相關(guān)，單因素分析發(fā)現(xiàn)這些因素顯著高于對照組，提示此類因素與術(shù)后真菌感染有關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起注意。對上述因素進行多因素Logistic回歸調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，住院時間≥30天，使用抗菌藥物≥7天是引起術(shù)后真菌感染的獨立危險因素。住院時間≥30天和使用抗菌藥物≥7的患者均為24例，占75%。長期使用抗菌藥物醫(yī)院真菌感染風(fēng)險會隨著住院時間的延長而增大。然而在相同的條件下，住院時間延長會使醫(yī)院真菌感染的發(fā)生率增加[15]。因為長期住院的患者除了大部分會接受氣管插管或留置尿管等侵入性操作，還長期使用抗菌藥物，在兩種因素的共同影響下進一步增加感染的幾率。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，又勢必會延長住院時間。同時不合理使用抗菌藥物造成菌群失調(diào)，也是引起感染的主要原因?？咕幬锏恼_使用可預(yù)防或控制感染的發(fā)生，但使用不當可導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，加重感染。有報道認為應(yīng)用廣譜抗菌藥物后中性粒細胞釋放過氧化物會減少，不能有效地破壞真菌菌絲細胞壁及DNA[16]，使真菌感染機會增加。同時廣譜抗菌藥物特別是第三代頭孢霉素、喹諾酮類抗菌藥物及碳青酶烯類抗菌藥物的長期使用，殺滅了大量敏感細菌及腸道厭氧菌，破壞了腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，導(dǎo)致機體重要菌群失調(diào)，使得真菌大量繁殖而致病[17]。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)接受侵入性操作和高齡是術(shù)后真菌感染的危險因素，這與以往的報道[18]不一致。一方面可能是由于樣本量相對較少，需要進一步的驗證；另一方面可能是由于術(shù)后真菌感染是由多種因素相互作用決定，接受侵入性操作和高齡可能為術(shù)后真菌定植的危險因素，在患者免疫力低下、應(yīng)激狀態(tài)等內(nèi)平衡狀態(tài)被打破的情況下，真菌定植可進展為感染，故本研究中接受侵入性操作和高齡未被發(fā)現(xiàn)是術(shù)后真菌感染的獨立風(fēng)險因子，但此推斷需要大數(shù)據(jù)、設(shè)計嚴謹?shù)难芯窟M行進一步論證。

綜上所述，心臟外科手術(shù)中真菌感染病原菌以念珠菌屬為主。住院時間≥30天和使用抗菌藥物≥7天是真菌感染的獨立危險因素。因此嚴格遵守抗菌藥物使用原則，減少抗菌藥物的使用和降低患者的住院時間可減少心臟術(shù)后真菌感染，改善患者的預(yù)后。

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Etiology and Risk Factors of Fungal Infection in Patients After cardiac surgery

WANGWei-sha,HOUTie-ying,LIUSu-ling,etal.

(DepartmentofLaboratoryMedicine,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Objective To explore the risk factors of fungal infection in patients under going cardiac surgery.Methods 32 patients who had fungal infection after cardiac surgery were chosen as fungal infection group and 188 patients after cardiac surgery with no fungal infection were simultaneously selected as the control group at random from January 2011 to December 2015 in a Certain Grade-three General Hospital.The SPSS 17.0 statistical software was used for the chi-square and the Multivariate Logistic regression analysis of risk factors after cardiac surgery.Results The pathogen was main candida(90.6%，29/32)，Among them，Candida albicans,accounting for 56.3%(18/32),followed by Candida parapsilosi,accounting for 18.8%(6/32)；The main Infection Sources were blood,accounting for 87.5%(28/32)；Co-infections occurred in 9 fungous infection；and 7 cases died,with the mortality rate of 21.9%.One way analysis of variance showed that hospital stay time≥ 30 days，specific antibiotics use，broad-spectrum antibiotics use time ≥7 days is associated with postoperative fungal infection(P<0.05).Logistic regression revealed that the high risk factors of fungal infection mainly included：hospital stay time≥ 30 days，broad-spectrum antibiotics use time ≥7 days.The hazard ratio were 4.98 (P=0.001) and 6.68 (P<0.001),respectively.Conclusion Long-term hospitalization and long-term use antibacterial drugs were independent risk factors for postoperative fungal infection；candida plays a vital role in fungal bloodstream infection；It is always an important thing with high fatality that doctors concerned.

Cardiac surgery；Fungal infection；Risk factors

廣東省協(xié)同創(chuàng)新與平臺環(huán)境建設(shè)專項基金(項目編號：2015A050502033)

1007-4287(2017)07-1137-04

R446.5

A

王蔚莎(1986-)，檢驗技師，主要從事臨床微生物檢驗工作。

2016-12-10)

*通訊作者