溶栓治療時(shí)間對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期間MACE發(fā)生率的影響

郝翠平

溶栓治療時(shí)間對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期間MACE發(fā)生率的影響

郝翠平

目的 探討溶栓治療時(shí)間的時(shí)機(jī)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人住院期間主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率的影響。方法 選取2013年4月—2016年5月來駐馬店市第一人民醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療的STEMI病人240例，按照是否溶通將病人分為溶通組(168例)和未溶通組(72例)，各組再按照溶栓治療時(shí)間不同分為0 h～5.9 h組、6 h～11.9 h組、≥12 h 組，采用多因素Logistic回歸模型分析不同溶栓時(shí)間對(duì)住院期間MACE發(fā)生率的影響。結(jié)果 多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)整后，無論是否溶通，相對(duì)于0 h～5.9 h組，隨著溶栓時(shí)間的延遲，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)STEMI病人采取溶栓治療時(shí)，應(yīng)盡可能在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，隨著溶栓時(shí)間的延遲，MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；不良心臟事件

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟疾病，具有發(fā)病迅速、病死率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也相應(yīng)增加，嚴(yán)重危害人類健康，已成為世界的公共衛(wèi)生問題[1]。STEMI救治的關(guān)鍵是把握最佳搶救時(shí)間，在最短的時(shí)間內(nèi)，疏通冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌正常血供，以恢復(fù)心臟動(dòng)力，重新達(dá)到血液流動(dòng)學(xué)穩(wěn)態(tài)[2]。STEMI的內(nèi)科治療方法有靜脈溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，PCI治療效果較好，國(guó)內(nèi)外已將其作為治療STEMI的首選方法，但我國(guó)醫(yī)療條件有限，很多小城市和偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院尚不具備開展PCI的條件[3]。溶栓治療具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速的特點(diǎn)，當(dāng)病人不能及時(shí)轉(zhuǎn)至大醫(yī)院時(shí)，溶栓治療仍是最好選擇[4]。本研究選取2013年4月—2016年5月來我院進(jìn)行溶栓治療的STEMI病人240例，分析不同溶栓時(shí)間對(duì)住院期間不良心臟事件(major adverse cardiovascular event，MACE)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年4月—2016年5月來我院進(jìn)行溶栓治療的STEMI病人240例，進(jìn)行回顧性臨床研究，按照是否溶通將病人分為溶通組(168例)和未溶通組(72例)。兩組病人院內(nèi)用藥阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、低分子肝素、異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》(2012年)中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①持續(xù)性胸痛達(dá)30 min以上；②血清肌鈣蛋白陽性；③2個(gè)及以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV；④心肌酶大于正常值的2倍。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》(2012年)中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲～75歲；③不同意急診PCI而要求溶栓治療者；④無溶栓治療的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溶栓禁忌證；②對(duì)本研究所用藥物過敏者：③入院時(shí)已死亡者或入院后10 min內(nèi)死亡者；④年齡<18歲。

1.4 方法

1.4.1 溶栓治療 給予病人一般治療與監(jiān)護(hù)，包括保持環(huán)境安靜，急性期臥床，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。溶栓前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg及硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)300 mg。溶栓治療給予15×105U尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040)加入100 mL生理鹽水中，30 min內(nèi)滴完。常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次(建議服用1年以上)，阿托伐他汀鈣片(輝瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每日1次，異山梨酯片10 mg，每日1次；溶栓治療12 h后，給予皮下注射低分子肝素(兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980166)5 000 U/次，12 h 1次，連續(xù)使用5 d。根據(jù)病人病情酌情給予β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

1.4.2 介入治療 當(dāng)ST段持續(xù)抬高，或病人臨床癥狀進(jìn)一步惡化時(shí)，行補(bǔ)救性PCI介入治療。介入治療均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管醫(yī)生操作，選用由德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Artis Zee Ceiling型C臂，病變及梗死相關(guān)動(dòng)脈顯示清楚后，對(duì)導(dǎo)致急性心肌梗死的靶血管植入由上海微創(chuàng)醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司生產(chǎn)的Firebird2支架。行介入術(shù)病人采用橈動(dòng)脈途徑入路，如果橈動(dòng)脈途經(jīng)失敗則選用股動(dòng)脈途徑。

1.5 資料收集 搜集病人住院期間基本情況、疾病史、用藥史、住院期間檢查結(jié)果、治療方案、出院診斷、醫(yī)保情況、接受溶栓治療是否溶通等。溶栓時(shí)間的計(jì)算方法依據(jù)癥狀發(fā)作日期及時(shí)間與接受溶栓治療的日期及時(shí)間的差值算得。根據(jù)治療結(jié)果將所有病人分為血栓溶通組和血栓未溶通組，每組同時(shí)再根據(jù)溶栓治療時(shí)間不同分為0 h～5.9 h組、6 h～11.9 h組、≥12 h組。住院期間主要心臟不良事件主要指再發(fā)心肌梗死、卒中及全因死亡。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況 本研究納入研究對(duì)象240例，年齡59.9歲±11.2歲，男180例，女60例，發(fā)作到接受溶栓治療時(shí)間為3.6 h±3.6 h，接受溶栓治療溶通168例，溶通率為70.0%。詳見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況

2.2 溶通組與未溶通組不同溶栓時(shí)間與MACE發(fā)生之間的關(guān)系 接受溶栓治療并且溶通的病人不同溶栓治療時(shí)間與MACE發(fā)生之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.95，P<0.001)，趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同溶栓治療時(shí)間與MACE發(fā)生存在線性趨勢(shì)(P<0.001)。未溶通組也具有同樣的效應(yīng)。詳見表2。

表2 溶通組與未溶通組不同溶栓時(shí)間與MACE發(fā)生之間的關(guān)系

2.3 溶栓時(shí)間與MACE發(fā)生的多因素分析 住院期間是否發(fā)生MACE事件作為因變量，以溶栓時(shí)間作為自變量，同時(shí)調(diào)整年齡、性別、既往心血管病史、院內(nèi)用藥(阿司匹林、氫氯吡格雷、低分子肝素、異山梨酯、阿托伐他汀鈣)、病情因素(收縮壓是否≤90 mmHg、心率是否≥100次/min，是否存在心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng))等因素，分析溶栓時(shí)間對(duì)住院期間MACE發(fā)生的影響。

采用Logistic回歸模型[7]分析溶栓時(shí)間與發(fā)生MACE之間的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，調(diào)整了相關(guān)因素之后，對(duì)于溶通組病人，6 h～11.9 h組、≥12 h組相對(duì)于0 h～5.9 h組，發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)分別為OR=1.121，95%CI 1.012～1.232；OR=1.353，95%CI 1.105～1.678。對(duì)于未溶通組病人，調(diào)整相關(guān)因素后，不同溶栓治療時(shí)間也具有同樣的效應(yīng)。詳見表3。

表3 溶通組與未溶通組不同溶栓時(shí)間與MACE發(fā)生之間的多因素分析

3 討 論

STEMI是指典型的缺血性胸痛持續(xù)超過20 min，心電圖顯示具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[8]。研究證實(shí)，急性STEMI的病理學(xué)基礎(chǔ)是冠脈粥樣斑塊破裂和繼發(fā)血栓所導(dǎo)致的冠脈阻塞，病死率較高。因此，對(duì)于急性STEMI病人應(yīng)及時(shí)使其閉塞的冠脈再通、缺血心肌再次灌注，這樣才可能使瀕臨壞死的心肌得以存活或使心肌壞死的范圍變小，以達(dá)到改善預(yù)后的目的[9]。PCI術(shù)具有再通率高及殘余狹窄率低的治療優(yōu)勢(shì)，能夠大大降低急性STEMI病人的死亡率，因此成了目前最有效的治療手段。但是，急性STEMI行PCI術(shù)所伴隨的“慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象”也會(huì)嚴(yán)重影響臨床療效[10]。醫(yī)療界尚未完全闡明“慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象”的發(fā)生機(jī)制。相關(guān)研究認(rèn)為，該現(xiàn)象與冠脈微血管床的微栓塞及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹有關(guān)[11]。另外，一部分病人對(duì)支架植入治療的排斥情緒也是影響急診PCI實(shí)施的另一難題。而溶栓治療具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、易操作等特點(diǎn)，在不能及時(shí)進(jìn)行PCI治療時(shí)，溶栓治療顯得尤為重要[12]。

本研究結(jié)果顯示：在控制了病人年齡、性別、既往心血管病史、院內(nèi)用藥、病情等混雜因素后，對(duì)于溶通組， 6 h～11.9 h組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加了12.1%，≥12 h組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加了35.3%；對(duì)于未溶通組，6 h～11.9 h組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加了23.7%，≥12 h組發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加了54.3%。因此，無論是否溶通，隨著溶栓時(shí)間的延遲，MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈遞增趨勢(shì)。因此溶栓治療盡可能爭(zhēng)取在6 h內(nèi)進(jìn)行。同時(shí)結(jié)果亦提示，溶通組的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均低于相同延遲時(shí)間未溶通組，可見MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)除與溶栓延遲時(shí)間相關(guān)外，是否溶通對(duì)MACE的發(fā)生也起著重要的作用。

綜上所述，對(duì)STEMI病人溶栓治療應(yīng)爭(zhēng)取在6 h以內(nèi)進(jìn)行，發(fā)病超過12 h再溶栓則住院期間再梗死率和MACE發(fā)生率均明顯增加。另外本研究屬于回顧性的資料分析，不是嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，納入的病人還是具有一定的偏倚，對(duì)于結(jié)果的外推性還是存在一定的局限，但是該研究納入研究對(duì)象覆蓋各種類型的病人，限制較少，更符合客觀情況。但是后續(xù)可以進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其效應(yīng)。

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(本文編輯郭懷印)

Effect of the Delay of Thrombolytic Therapy and the Incidence of MACE in Inpatients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

Hao Cuiping

The First People’s Hospital of Zhumadian，Zhumadian 463000，Henan，China

Objective To investigate the effect of the delay of thrombolytic therapy and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) in inpatients with ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI).Methods A total of 240 patients underwent thrombolytic therapy with STEMI from April 2013 to May 2016 were categorized into recanalization group (n=168) and non-recanalization group (n=72)，were employed.The patients were stratified in 0 h to 5.9 h，6 h to 11.9 h and ≥12 h respectively in each group according to the time receiving thrombolysis therapy.The Multifactor Logistic regression model was performed to investigate the relationship between the delay of thrombolytic therapy and the incidence of MACE in patients with STEMI.Results In recanalization group，the risks of MACE adjusted confounding factors in patients receiving thrombolytic therapy in 6 h to 11.9 h and more than 12 h were increase which compared with 0 h to 5.9 h group.The same effect was presented in non-recanalization group.Conclusion Thrombolytic therapy should be carried out within 6 hours in patients with STEMI，MACE rates were significantly increased in patients with more than 12 hours’ treatment delay.

ST-elevation acute myocardial infarction；thrombolysis；major adverse cardiac events

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院(河南駐馬店 463000)，E-mail：haocuiping66@126.com

信息：郝翠平.溶栓治療時(shí)間對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期間MACE發(fā)生率的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1592-1595.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.015

1672-1349(2017)13-1592-04

2017-02-11)