脊柱結(jié)核非手術(shù)治療臨床管理路徑研究(附102例臨床分析)

郝蓉美 王傳慶 侯代倫 魏傳付 張強(qiáng) 李敬朝

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·論著·

脊柱結(jié)核非手術(shù)治療臨床管理路徑研究(附102例臨床分析)

郝蓉美 王傳慶 侯代倫 魏傳付 張強(qiáng) 李敬朝

目的 探討脊柱結(jié)核的非手術(shù)治療臨床管理路徑的可行性及有效性。方法 將山東省胸科醫(yī)院2010年1月至2015年6月符合入組條件的102例脊柱結(jié)核患者，全部納入非手術(shù)治療臨床管理路徑的研究。分時(shí)段觀察記錄患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化情況，影像學(xué)評(píng)估骨融合及骨橋形成情況，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。分時(shí)段評(píng)估患者的心理狀態(tài)并給予一對(duì)一的心理疏導(dǎo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化治療措施并進(jìn)行嚴(yán)格隨訪。結(jié)果 4例非手術(shù)治療失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，98例(96.1%)至療程結(jié)束評(píng)估結(jié)果符合臨床停藥標(biāo)準(zhǔn)，其中3例遺留小的膿腫。37例(36.3%)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，經(jīng)保護(hù)胃黏膜等處理后癥狀逐漸消失；23例(22.5%)化療過(guò)程中出現(xiàn)肝功能損傷，其中6例需停藥，5例視物模糊，停用乙胺丁醇后逐漸恢復(fù)。完成治療的98例患者入院時(shí)VAS、ESR、CRP分別為(6±2)分、(43±20) mm/1 h、(21±10) mg/L，抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月時(shí)降為(4±2)分、(32±11) mm/1 h、(12±8) mg/L，3個(gè)月時(shí)降為(2±1)分、(15±7) mm/1 h、(6±2) mg/L，其中CRP下降的速率高于ESR。治療后6、9、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，顯示骨融合及骨橋形成者分別為37例(37.8%)、72例(73.5%)、89例(90.8%)。入院時(shí)心理狀態(tài)評(píng)估焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)總分高達(dá)(104.1±10.8)分，1個(gè)月時(shí)降為(69.0±10.5)分，3個(gè)月時(shí)降為(52.6±8.1)分，至6個(gè)月時(shí)降為(32.8±6.9)分，接近正常人。入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估總分≥3分者53例，治療后1、3、6、12、18個(gè)月分別為38例、19例、10例、3例、1例。這些數(shù)據(jù)提示患者心理狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善需要較長(zhǎng)的時(shí)間。結(jié)論 在全方面評(píng)估、個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合輔助措施的臨床管理路徑指導(dǎo)下，對(duì)脊柱結(jié)核患者有選擇地進(jìn)行非手術(shù)治療是有效可行的。

結(jié)核，脊柱； 綜合療法； 多種藥物療法； 病人醫(yī)護(hù)管理； 可行性研究

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一，后凸畸形和截癱是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，常使患者致殘、喪失勞動(dòng)能力甚至死亡。由于早期不能確診、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療欠規(guī)范，使脊柱結(jié)核患者復(fù)發(fā)、復(fù)治明顯增多。對(duì)于脊柱結(jié)核的手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式，盡管各學(xué)者仍未達(dá)成完全共識(shí)[1-2]，但普遍認(rèn)為在有效抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)有手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者采取積極的手術(shù)治療，在徹底清除病灶的同時(shí)進(jìn)行植骨融合內(nèi)固定，以維護(hù)或重建脊柱的穩(wěn)定性[3]；但是，現(xiàn)實(shí)情況是重手術(shù)、輕化療現(xiàn)象普遍存在[4]。

非手術(shù)治療貫穿脊柱結(jié)核整個(gè)治療過(guò)程的始終，是最重要的臨床管理路徑之一，但缺乏系統(tǒng)研究。2010年1月至2015年6月，筆者開(kāi)展了脊柱結(jié)核患者進(jìn)行非手術(shù)治療的前瞻性研究，采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持與評(píng)估、個(gè)體化臥床制動(dòng)或支具治療，定期隨訪觀察患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及化療不良反應(yīng)，評(píng)估脊柱結(jié)核非手術(shù)治療的轉(zhuǎn)歸情況，目的在于評(píng)估脊柱結(jié)核非手術(shù)治療的安全性和有效性，為規(guī)范脊柱結(jié)核的非手術(shù)治療臨床管理路徑提供理論基礎(chǔ)。

資料和方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直接數(shù)字化X線(xiàn)攝影(DR)、CT、MRI檢查聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，或CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理學(xué)診斷脊柱結(jié)核；(2)性別不限，年齡≥14歲；(3)受累部位不限，包括頸椎結(jié)核、胸椎結(jié)核、腰椎結(jié)核、骶椎結(jié)核；(4)整個(gè)治療過(guò)程中未進(jìn)行手術(shù)治療，但不包括膿腫引流；(5)具有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)治療者。所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有絕對(duì)手術(shù)指征患者，包括嚴(yán)重骨質(zhì)破壞(≥1/2椎體高度)、明顯后凸畸形(Cobb角≥30°)、神經(jīng)功能障礙[美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)在D級(jí)以上]、明顯的脊柱不穩(wěn)等。(2)并發(fā)有脊柱脊髓其他疾患，如脊髓結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等；(3)孕婦、體質(zhì)差、肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷不能接受抗結(jié)核藥物治療者；(4)HIV攜帶者、艾滋病患者及并發(fā)明顯免疫功能缺陷者；(5)有嚴(yán)重的精神疾患，服藥依從性差，難以評(píng)估者；(6)懷疑脊柱結(jié)核而行診斷性治療的患者。

二、臨床資料

2010年1月至2015年6月，共有102例患者被納入非手術(shù)治療臨床管理路徑研究。經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺活檢病理結(jié)果證實(shí)為脊柱結(jié)核者29例(占28.4%)，臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷為脊柱結(jié)核73例(占71.6%)。男68例，女34例；年齡14～89歲，平均年齡(40.5±18.4)歲；病程2周至11個(gè)月，平均(2.9±2.3)個(gè)月。其中頸椎結(jié)核2例，頸胸椎結(jié)核2例，胸椎結(jié)核45例，胸腰段結(jié)核6例，腰椎結(jié)核44例，腰骶椎結(jié)核3例。

1. 癥狀及體征:所有患者均有程度不等的乏力、低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，其中最主要的不適是疼痛，進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；所有患者均有不同程度的活動(dòng)受限、叩痛，其中出現(xiàn)脊柱明顯畸形者8例，竇道形成者4例。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均接受血常規(guī)、ESR、CRP及肝腎功能檢測(cè)，為輔助診斷需要同時(shí)行PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體、PCR及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)。

3. 影像學(xué)檢查:所有患者均行DR、CT或MRI檢查，確定病變部位、范圍及程度，主要的影像學(xué)所見(jiàn)包括椎間隙破壞、骨質(zhì)破壞、膿腫形成及后突畸形。

4. 并發(fā)其他部位結(jié)核：并發(fā)肺結(jié)核8例(其中痰菌涂陽(yáng)者3例)、結(jié)核性胸膜炎7例、淋巴結(jié)結(jié)核11例、胸壁結(jié)核4例、關(guān)節(jié)結(jié)核5例。

5. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)評(píng)分系統(tǒng)[5]作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)需求進(jìn)行評(píng)估(表1)，總分≥3分即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，若<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；每周復(fù)評(píng)1次。若無(wú)法準(zhǔn)確獲取體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，可參考血清白蛋白，如<30 g/L，即評(píng)定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

6. 心理狀態(tài)評(píng)估：采用第二軍醫(yī)大學(xué)研制的《非精神科住院患者心理狀態(tài)評(píng)定量表》 (Mentalstatusscaleinnon-psychiatricsettings,MSSNS)[6]進(jìn)行評(píng)估，分為焦慮(13項(xiàng))、抑郁(10項(xiàng))、憤怒(8項(xiàng))、孤獨(dú)(7項(xiàng))等4個(gè)因子共38個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)患者的心理感受按5級(jí)評(píng)分法計(jì)為0～4分,38項(xiàng)累積得分為量表總分，各因子項(xiàng)目得分之和為各因子分。得分越高，表明患者的負(fù)性情緒越強(qiáng)。

三、方法

1.營(yíng)養(yǎng)支持治療:給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保證每日供給熱量≥130 kJ/kg、≥蛋白質(zhì)1.5 g/kg。住院時(shí)進(jìn)行貧血篩查，糾正貧血與低蛋白血癥，對(duì)于功能性貧血患者，采用優(yōu)化自身造血措施，使用重組人促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素(EPO)聯(lián)合鐵劑的治療，EPO 10 000 IU 皮下注射，隔日1次，至血紅蛋白(Hb)≥120 g/L時(shí)停藥。

2.個(gè)體化臥床支具治療：在強(qiáng)化治療期要求盡可能臥床休息，至少3～4周，以后佩戴個(gè)體化定制的支具，保持日常生活基本運(yùn)動(dòng)量，以自我感覺(jué)不疲勞為原則，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。個(gè)體化臥床需結(jié)合影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，椎體縱向高度缺失少于1/4、椎體橫斷面骨破壞少于1/3、中后柱未受累者，可在支具保護(hù)下早期下床；對(duì)于并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者、椎體破壞不均衡的患者及中后柱受累的患者，則應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

3．抗結(jié)核藥物治療：采用異煙肼(300 mg/d)、利福平(450 mg/d)、吡嗪酰胺(750 mg/d)、乙胺丁醇(750 mg/d)、左氧氟沙星(400～600 mg/d)組成的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，療程12～18個(gè)月，表述為H-R-Z-E-Lfx+3H-R-Z-E/8～14H-R-E。為提高治療的依從性，所有患者均接受4周左右的住院治療，住院期間對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育培訓(xùn)，全面貫徹DOTS策略，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性。不住院治療期間，家屬每日督促患者服藥并記錄于督導(dǎo)卡，每次門(mén)診隨訪時(shí)，醫(yī)生檢查患者服藥情況并再次進(jìn)行督導(dǎo)。

表1 NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)的具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

4.膿腫引流：對(duì)于CT、B型超聲(簡(jiǎn)稱(chēng)“B超”)掃描發(fā)現(xiàn)有較大膿腫的患者，可行穿刺引流。腰大肌膿腫穿刺可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，胸椎椎旁膿腫可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，避免損傷周?chē)K器。對(duì)于部分患者可保留微創(chuàng)穿刺導(dǎo)管，以便沖洗或注射抗結(jié)核藥物。穿刺獲得的標(biāo)本均進(jìn)行細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

5.心理治療：采取“一對(duì)一”的形式，根據(jù)患者焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)的不同特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并進(jìn)行效果評(píng)估，住院期間每周至少評(píng)估1次，每次隨訪時(shí)都進(jìn)行心理疏導(dǎo)。要做到態(tài)度真誠(chéng)、方法有效、觀察細(xì)致、評(píng)估準(zhǔn)確，使彼此了解、相互信任，解除患者及家屬的憂(yōu)慮，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使每次疏導(dǎo)都釋放出正能量。

6.康復(fù)治療:康復(fù)治療要貫穿整個(gè)治療過(guò)程的始終，對(duì)每例患者制定個(gè)體化康復(fù)治療的程序，并且盡早實(shí)施，循序漸進(jìn)。以功能康復(fù)為中心，采取個(gè)體化的針對(duì)性措施，包括體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及行走訓(xùn)練等。

7.隨訪與療效評(píng)估：(1)定期安排隨訪?；颊哌M(jìn)行抗結(jié)核藥物治療期間，在1、2、3、6、9、12、15、18個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，每個(gè)月監(jiān)測(cè)肝腎功能、ESR、CRP，每3個(gè)月進(jìn)行X線(xiàn)或CT復(fù)查。隨訪時(shí)觀察記錄臨床癥狀及體征的改善情況，采用VAS進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估影像學(xué)后凸畸形的變化、病變愈合情況及愈合時(shí)間，每次隨診都進(jìn)行心理疏導(dǎo)。(2)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]。①患者結(jié)核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個(gè)月以上，結(jié)核竇道愈合6個(gè)月以上；②患者ESR及CRP檢測(cè)持續(xù)正常6個(gè)月以上；③患者X線(xiàn)或CT檢查顯示病椎骨橋形成或骨融合6個(gè)月以上；④患者抗結(jié)核化療結(jié)束12個(gè)月后結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā)。(3)停藥標(biāo)準(zhǔn)。患者抗結(jié)核藥物治療滿(mǎn)12～18個(gè)月療程后，如同時(shí)滿(mǎn)足如下條件[3]，可以停藥。①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；③X線(xiàn)攝影顯示膿腫消失、膿腫明顯縮小被包裹難以穿刺引流，或已鈣化；無(wú)死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓模糊；④每次間隔3個(gè)月，連續(xù)3次ESR檢測(cè)結(jié)果都在正常范圍。⑤患者起床活動(dòng)超過(guò)12個(gè)月，并且上述4項(xiàng)指標(biāo)仍然保持正常。

結(jié) 果

102例患者中有4例患者在非手術(shù)治療3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)ESR增快、膿腫增大、骨質(zhì)破壞加重、疼痛明顯而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，其余98例(96.1%)患者全部完成療程并獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～54個(gè)月，平均(26±11)個(gè)月。

一、患者ESR、CRP隨訪檢測(cè)結(jié)果

ESR在抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月時(shí)開(kāi)始下降，CRP明顯下降；3個(gè)月時(shí)有64.3%(63/98)的患者CRP恢復(fù)正常，35.7%(35/98)的患者ESR恢復(fù)正常；6個(gè)月時(shí)92.9%(91/98)的患者CRP正常，83.7%(82/98)的患者ESR正常；12個(gè)月以后所有患者的CRP及ESR均恢復(fù)正常(表2)。

表2 98例脊柱結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)ESR、CRP、VAS檢測(cè)的結(jié)果分析

二、患者臨床癥狀隨訪結(jié)果

98例患者在非手術(shù)治療過(guò)程中的疼痛評(píng)分見(jiàn)表2。1個(gè)月時(shí)疼痛、午后低熱、夜間盜汗等癥狀均有不同程度的緩解，3個(gè)月時(shí)明顯緩解，6個(gè)月后僅少數(shù)患者仍有癥狀但不影響日常生活。至患者停用抗結(jié)核藥物時(shí)評(píng)估,符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)者93例(94.9%)，僅5例有較為輕微的胸背部或腰骶部疼痛，但不影響工作生活。

三、患者影像學(xué)隨訪結(jié)果

治療后1個(gè)月多數(shù)患者影像學(xué)所見(jiàn)并無(wú)明顯變化；3個(gè)月時(shí)顯示病變責(zé)任節(jié)段邊緣骨質(zhì)硬化、軟組織影減少；6個(gè)月時(shí)軟組織影已明顯吸收，病變程度減輕，37.8%(37/98)的患者出現(xiàn)椎體間融合情況；9個(gè)月時(shí)顯示融合者達(dá)73.5%(72/98)；1年時(shí)有90.8%(89/98)的患者出現(xiàn)穩(wěn)定的骨融合，但Cobb角在治療前后無(wú)顯著性變化，但均無(wú)明顯臨床癥狀(圖1)。

圖1 患者，女，68歲。T8～T9椎體結(jié)核。規(guī)范化和個(gè)體化治療后，隨時(shí)間推移破壞骨質(zhì)逐漸融合，直至完全融合，無(wú)臨床癥狀

四、膿腫引流效果

102例患者中，共有16例患者進(jìn)行了膿腫穿刺，其中2例穿刺未能成功；3例患者單純穿刺，11例患者留置微創(chuàng)引流導(dǎo)管持續(xù)引流，留置導(dǎo)管時(shí)間7～28 d，隔日或每周2次生理鹽水沖洗并注入異煙肼2 ml。14例患者引流膿液結(jié)核分枝桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性者7例。至療程結(jié)束時(shí)，影像學(xué)檢查顯示有3例患者遺留較小的膿腫，膿腫壁增厚，包裹嚴(yán)密。

五、患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生及處理結(jié)果

37例(36.3%)患者出現(xiàn)不同程度的惡心、胃部不適、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，輕者給予奧美拉唑等保護(hù)胃黏膜處理，重者還需更換或部分停用抗結(jié)核藥物(如改利福平為利福噴丁、停用吡嗪酰胺等)，癥狀多在1～2周后緩解；23例患者(22.5%)出現(xiàn)不同程度的肝功能損傷，其中17例患者經(jīng)加強(qiáng)保肝處理后肝功能恢復(fù)正常，6例患者還需要停用抗結(jié)核藥物，停藥時(shí)間最長(zhǎng)者3個(gè)月；5例患者出現(xiàn)眼睛干澀、視物模糊，調(diào)整治療方案(主要是停用乙胺丁醇)后緩解；未出現(xiàn)聽(tīng)力障礙者。

六、患者心理狀態(tài)變化

98例患者在入組時(shí)均有較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)等心理障礙，且評(píng)分較高；隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)及臨床癥狀的緩解，在出院時(shí)上述情緒得到一定程度緩解，評(píng)分降低，尤其是憤怒和孤獨(dú)的評(píng)分下降明顯；在12個(gè)月左右焦慮情緒稍有上升，至停藥時(shí)所有患者均恢復(fù)至接近正常水平(表3)。

七、患者服藥依從性

服用抗結(jié)核藥物的準(zhǔn)確性、遵照醫(yī)囑情況(如正確臥床及活動(dòng))在治療初期的3個(gè)月內(nèi)都很高，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)及臨床癥狀的緩解，依從性逐漸下降；至9～12個(gè)月時(shí)，部分患者有漏服藥物、不遵醫(yī)囑等情況，經(jīng)反復(fù)疏導(dǎo)，所有患者均完成了治療療程。對(duì)2013年后的51例患者采用21格藥盒服藥，依從性明顯提高。

八、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化

患者入院時(shí)NRS 2002營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分≥3分者53例(54.1%)，出院時(shí)有38例(38.8%)，治療后3個(gè)月時(shí)有19例(19.4%)、6個(gè)月時(shí)有10例(10.2%)，12個(gè)月時(shí)有3例，至18個(gè)月時(shí)仍有1例(表4)，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間。

表3 不同心理狀態(tài)評(píng)分結(jié)果在98例非手術(shù)治療脊柱結(jié)核患者6個(gè)時(shí)段中的比較(分，

注a：出院時(shí)間一般在治療后1個(gè)月左右

表4 98例脊柱結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療不同時(shí)間點(diǎn)采用NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果的分析

注a：出院時(shí)間一般在治療后1個(gè)月左右

討 論

一、早期診斷的重要性及方法

脊柱結(jié)核作為最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一，更傾向于內(nèi)科疾病的范疇，盡管有部分患者需要手術(shù)治療。早期診斷、早期治療可有效終止脊柱結(jié)核病變的進(jìn)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生，避免或減少手術(shù)可能[4]。患者健康意識(shí)的提高，在疾病早期積極到醫(yī)院就診，使脊柱結(jié)核的早期就診率提高；但同時(shí)由于患者多首診于綜合性醫(yī)院，延誤診斷的可能常有發(fā)生，使脊柱結(jié)核的早期診斷率大打折扣。現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步使脊柱結(jié)核早期診斷成為可能，但往往缺乏典型的脊柱結(jié)核的特點(diǎn)(椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、膿腫形成、后突畸形等)，結(jié)合PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體及T-SPOT.TB檢測(cè)等，可使多數(shù)患者獲得較為明確的臨床診斷，但缺乏病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)的依據(jù)。CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)安全、快捷，病理陽(yáng)性率達(dá)93.3%[8],但細(xì)菌陽(yáng)性率并不高。對(duì)于那些懷疑脊柱結(jié)核的患者，從門(mén)診分診開(kāi)始就需要認(rèn)真甄別，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)往結(jié)核病專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷，是目前形勢(shì)下提高診斷率的較好方法。對(duì)于穿刺獲得的標(biāo)本，還可采用Xpert MTB/RIF系統(tǒng)[9]進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)與利福平耐藥相關(guān)的rpoB基因突變檢測(cè),可盡早確立脊柱結(jié)核的診斷并發(fā)現(xiàn)是否存在利福平耐藥，對(duì)后續(xù)治療有積極的指導(dǎo)意義。

二、脊柱結(jié)核非手術(shù)治療的適應(yīng)證

張澤華等[5]提出了輕、中、重型脊柱結(jié)核的概念，對(duì)指導(dǎo)臨床選擇治療方式提供了有力幫助。筆者認(rèn)為符合以下條件的脊柱結(jié)核患者可選擇非手術(shù)治療：(1)單椎體中央型結(jié)核，椎體丟失高度<1/2椎體高度；(2)雙椎體邊緣型結(jié)核，每椎體丟失高度<1/3椎體高度；(3) 附件結(jié)核但無(wú)椎管侵犯；(4)無(wú)椎旁膿腫或膿腫較小(椎旁膿腫不超過(guò)鄰近椎體)，無(wú)特殊部位膿腫(如咽后壁及腰大肌膿腫)，B超、CT掃描顯示無(wú)分隔，密度及CT值為非液性與實(shí)性混雜信號(hào)；(5)無(wú)神經(jīng)功能障礙，或有神經(jīng)癥狀但影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)明顯壓迫；(6)無(wú)明顯后突畸形；(7)無(wú)明顯椎間失穩(wěn)。以上僅是依據(jù)影像學(xué)的證據(jù)，患者對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)知程度、體質(zhì)免疫狀態(tài)、心理及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否并發(fā)其他疾病等，都對(duì)治療效果產(chǎn)生不同的影響，在臨床實(shí)際工作中，還需要綜合考慮才能做出更為合理的選擇。

(4)技術(shù)力量在突破人類(lèi)中心論中扮演了重要角色。因?yàn)榧夹g(shù)力量對(duì)人類(lèi)行為及其后果的改變，使得倫理學(xué)研究范疇超越了傳統(tǒng)的時(shí)間和空間范圍，因此，勢(shì)必將打破大部分早期倫理體系中的人類(lèi)中心論地位。與早期倫理學(xué)關(guān)注人、人的行為和行為后果不同，技術(shù)時(shí)代的倫理視域已經(jīng)擴(kuò)展開(kāi)來(lái)，并逐漸呈現(xiàn)出一種宏大的、整體的視角。人的倫理學(xué)不僅關(guān)注人，而且關(guān)注人類(lèi)整體，關(guān)注人類(lèi)處于其中的自然。此外，從一種存在主義的視角看，人類(lèi)的獨(dú)斷的情感和態(tài)度，與人類(lèi)自身生存的未來(lái)已經(jīng)不相符合，對(duì)人類(lèi)自身，尤其是大自然的認(rèn)識(shí)需要調(diào)整適應(yīng)，建立一種突破人類(lèi)中心論的倫理學(xué)勢(shì)在必行。

三、完成全程抗結(jié)核藥物治療至關(guān)重要

脊柱結(jié)核的治療涉及癥狀、病灶、脊柱、脊髓等4個(gè)方面的問(wèn)題。對(duì)于每一例脊柱結(jié)核非手術(shù)治療的患者，都必須根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合判斷、分析與評(píng)估，制定出個(gè)體化的抗結(jié)核藥物治療方案。個(gè)體化抗結(jié)核藥物治療方案的制定必須結(jié)合臨床癥狀體征、影像學(xué)的變化，同時(shí)考慮抗結(jié)核藥物對(duì)患者的反應(yīng)。對(duì)于臨床癥狀改善快、影像學(xué)檢查顯示病變好轉(zhuǎn)快、體質(zhì)及免疫狀態(tài)好的年輕患者，可以考慮適當(dāng)縮短療程。對(duì)于臨床癥狀改善慢、影像學(xué)檢查顯示病變吸收慢、體質(zhì)差免疫功能差、并發(fā)骨質(zhì)疏松及糖尿病的患者，宜全療程服藥或適當(dāng)延長(zhǎng)療程，必要時(shí)尚需調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案。在治療的強(qiáng)化期，在標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用左旋氧氟沙星[10]可更好地降低ESR及CRP水平，增強(qiáng)抗結(jié)核藥物的療效。從本研究的資料看，患者在抗結(jié)核藥物治療前臨床癥狀比較明顯，接受治療的愿望非常迫切、積極，絕大多數(shù)可按照要求完成，在治療1～3個(gè)月時(shí)，臨床癥狀得到不同程度的緩解或消失，尤其在9～12個(gè)月時(shí)，多數(shù)患者的臨床癥狀已經(jīng)不明顯甚至接近正常人，往往對(duì)繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物產(chǎn)生抵觸情緒，要求減藥、停藥或者擅自停藥。此時(shí)，更要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的重要性，以及強(qiáng)調(diào)只有完成療程才能減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。本組就有4例患者由于不遵醫(yī)囑用藥、不信任醫(yī)生而自行停藥，在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重、膿腫增大、骨破壞增大而不得不接受手術(shù)治療。對(duì)于能夠積極遵醫(yī)囑進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的患者，也要注意體質(zhì)、免疫狀況、對(duì)化療藥物的反應(yīng)，綜合判斷有無(wú)耐藥可能，定期進(jìn)行CT或MRI檢查，早期發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞加重、膿腫增大、神經(jīng)壓迫加重等情況。

四、營(yíng)養(yǎng)支持與個(gè)體化臥床以保證療效

脊柱結(jié)核是慢性消耗性疾病，熱量、蛋白的需求量增加，由于較長(zhǎng)時(shí)間臥床及抗結(jié)核藥物的刺激導(dǎo)致食欲減退，營(yíng)養(yǎng)供給出現(xiàn)負(fù)平衡，可導(dǎo)致功能性貧血。營(yíng)養(yǎng)支持可改善機(jī)體的負(fù)氮平衡，增強(qiáng)免疫力，保證抗結(jié)核藥物的有效殺菌濃度，同時(shí)維持細(xì)胞、組織與器官的代謝，發(fā)揮正常功能，加速病變吸收。血紅蛋白測(cè)定結(jié)果是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最直觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于屬于慢性消耗性疾病的脊柱結(jié)核患者而言，雖然血紅蛋白測(cè)定結(jié)果顯示降低不明顯，卻已經(jīng)影響機(jī)體各內(nèi)臟功能的需求。通常情況下，本研究要求血紅蛋白維持在≥120 g/L。因此，積極的不間斷的營(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的，少食多餐，合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可使用EPO聯(lián)合鐵劑的治療，可刺激紅細(xì)胞系祖細(xì)胞分化為各期幼紅細(xì)胞，可有效提高Hb值，一般3～5 d可見(jiàn)網(wǎng)紅細(xì)胞上升，7～10 d 可使Hb上升1 g。早期臥床對(duì)緩解疼痛癥狀有益，但長(zhǎng)期臥床必將導(dǎo)致心理生理變化及相關(guān)并發(fā)癥增多。馬皎潔等[11]在脊柱結(jié)核圍手術(shù)期采用口服營(yíng)養(yǎng)液的方法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，取得了較為明顯的效果，在脊柱結(jié)核非手術(shù)治療中也不失為一個(gè)好的借鑒。

個(gè)體化臥床即在不增加疼痛程度、不影響脊柱穩(wěn)定性、不增加脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的前提下，盡可能早期下床活動(dòng)，以不感到疲乏為原則，輔以支具的有效保護(hù)，循序漸進(jìn)，小步慢走，能調(diào)節(jié)心理生理機(jī)能，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕家庭負(fù)擔(dān)。個(gè)體化臥床需結(jié)合影像學(xué)隨訪的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行具體實(shí)施，椎體縱向高度缺失少于1/4、椎體橫斷面骨破壞少于1/3、中后柱未受累者，可在支具保護(hù)下早期下床；對(duì)于并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者、椎體破壞不均衡的患者及中后柱受累的患者，則應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。在下床活動(dòng)以后，仍需根據(jù)臨床癥狀的改善情況、患者的耐受情況、影像學(xué)變化情況等做出適時(shí)、適度的調(diào)整。

五、心理狀態(tài)對(duì)轉(zhuǎn)歸有重大影響

六、 亟待建立規(guī)范的非手術(shù)治療脊柱結(jié)核患者的臨床管理路徑

脊柱結(jié)核涉及結(jié)核病、骨科、疼痛、康復(fù)、護(hù)理等諸多學(xué)科，站在不同的專(zhuān)業(yè)角度，往往有不同的專(zhuān)業(yè)理解，因而導(dǎo)致在治療中存在不同的管理方法和路徑。如何使不同的專(zhuān)業(yè)對(duì)同一疾病有統(tǒng)一的共識(shí)，從每一例具體患者的具體情況出發(fā)，既個(gè)體化又規(guī)范化地制定出合理的優(yōu)化的治療方案，并能保證這個(gè)方案能夠完完全全的貫徹執(zhí)行到底，需要各專(zhuān)業(yè)做出智慧的選擇。只有進(jìn)一步提高患者的依從性，才能提高患者非手術(shù)治療的有效性。脊柱結(jié)核的非手術(shù)臨床管理措施可分為4種督導(dǎo)方式[12]，即全程督導(dǎo)(包括醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)和非醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo))、強(qiáng)化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥，總體來(lái)看全程督導(dǎo)療效最佳。協(xié)同管理模式(collaborative care model，CCM)[13]是建立在責(zé)任制管理基礎(chǔ)上，發(fā)揮患者和家屬主動(dòng)參與健康管理的能力，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)、患者、家屬三者為一體的護(hù)理模式，能夠顯著提高患者院外治療的依從性。

本研究涉及專(zhuān)業(yè)單一，納入的樣本數(shù)量有限，且限于人力及能力，結(jié)論未免有失偏頗，需要開(kāi)展大樣本、多中心的對(duì)照研究，以建立起基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)[14]的更加合理規(guī)范的非手術(shù)治療脊柱患者的臨床管理路徑。

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(本文編輯：范永德)

The management policy about non-operative treatment of spinal tuberculosis：102 cases clinical analysis

HAORong-mei，WANGChuan-qing，HOUDai-lun，WEIChuan-fu，ZHANGQiang，LIJing-chao.

FunctionalDivision，ShandongProvincialChestHospital，Ji’nan250013，China

Correspondingauther:WANGChuan-qing,Email:wang.chq@163.com；HOUDai-lun，Email:hodelen@126.com

Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of clinical management pathway about non-operative treatment for patients with spinal tuberculosis. Methods From Jan 2010 to June 2015,102 patients with spinal tuberculosis at Shandong Provincial Chest Hospital were subordinated to the clinical management pathway study about non-operative treatment. They were all coincided with the diagnostic criterion of spinal tuberculosis. The visual analogue scale (VAS),erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reaction protein (CRP) were recorded at admission. They were took direct digital radiography (DR), computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) to find the bone fusion and osteogenesis. The complications were recorded. The situation of mentality were measured according to the mental status scale in non-psychiatric settings (MSSNS) and the situation of nourishment were assessed according to the nutritional risk screening (NRS 2002) at dmission. The personalizing management policy was established and the effectiveness and feasibility was measured during the follow-up. Results Four patients were failure with non-operative treatment and 98 (96.1%) patients were come up to the standard of drug discontinuance, but 3 patients were found to have a small abscess. There were 37 patients occurring gastrointestinal reaction, 23 patients occurring hepatic impairment and six of which had to stop anti-tuberculosis drugs, five patients occurring blurred vision. The decrease of VAS,ESR and CRP is the important identifications that indicating turn for the better of spinal tuberculosis. The VAS,ESR and CRP were (6±2) points, (43±20) mm/1 h and (21±10) mg/L at admission, (4±2) points,(32±11) mm/1 h and (12±8) mg/L after 1 months, (2±1) points, (15±7) mm/1 h and (6±2) mg/L after 3 months, respectively. The bone fusion and osteogenesis was discovered at 37 (37.8%) patients in six months and 72 (73.5%) patients in nine months and 89 (90.8%) patients in 12 months, respectively. The MSSNS were (104.1±10.8) points at admission, (69.0±10.5) points after 1 months, (52.6±8.1) points after 3 months, and (32.8±6.9) points after 6 months, respectively. There were 53 patients whose scales of NRS 2002 is equal or greater than 3 points at admission, 38 after 1 months, 19 after 3 months, 10 after 6 months,3 after 11 months，and 1 after 18 months, respectively. These scales reminded that the improvement of mentality and nourishment need a long time. Conclusion Under the clinicl management pathway that including comprehensive assessment，individualization anti-tuberculosis therapy and subsidiary measures, it is feasibility and effective on non-operative treatment for some patients with spinal tuberculosis.

Tuberculosis, spinal； Combined modality therapy； Polypharmacy； Patient care management； Feasibility study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.015

山東省自然科學(xué)基金(ZR2013HM029)

250013 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院功能科(郝蓉美)，脊柱結(jié)核科(王傳慶、魏傳付、張強(qiáng)、李敬朝)，影像科(侯代倫)

王傳慶，Email：wang.chq@163.com；侯代倫，Email: hodelen@126.com

2017-02-20)