分級(jí)預(yù)防方案在鼻咽癌患者放療致張口困難的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

張芳 王萱

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

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分級(jí)預(yù)防方案在鼻咽癌患者放療致張口困難的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

張芳 王萱

( 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的 探討分級(jí)預(yù)防方案對(duì)鼻咽癌患者放療致張口困難的應(yīng)用效果。方法 選取鼻咽癌放療患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)和干預(yù)組(n=30)，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)預(yù)防方案，在放療前、放療結(jié)束、放療后6個(gè)月和12個(gè)月分別對(duì)兩組患者的門齒距進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果 放療結(jié)束、放療后6個(gè)月和12個(gè)月干預(yù)組的門齒間距明顯大于對(duì)照組；對(duì)照組張口困難發(fā)生率為46.67%，干預(yù)組張口困難發(fā)生率為16.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 分級(jí)預(yù)防方案能減輕鼻咽癌患者放療致張口困難的程度并降低其發(fā)生率。

鼻咽癌； 放射治療； 張口困難； 分級(jí)預(yù)防方案

鼻咽癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，放射治療是最有效和首選的治療方法，而張口困難是鼻咽癌放療后最常見的后遺癥之一，其發(fā)生率高達(dá)58.5%，重度張口困難發(fā)生率為7.1%[1]?；颊咦畛醣憩F(xiàn)為張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛，繼續(xù)發(fā)展則顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，張口門齒距日漸縮小，講話口齒不清，嚴(yán)重者甚至牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難，導(dǎo)致營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)，給患者造成極大的痛苦，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。我科2015年1月-2016年12月將自行設(shè)計(jì)的張口困難分級(jí)護(hù)理方案應(yīng)用于鼻咽癌放療患者，以期改善患者張口困難癥狀。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取2015年1月-2016年12月在我科住院接受根治性放療的鼻咽癌患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對(duì)照組30例，男20例、女10例；年齡18～73歲，平均年齡(49.23±10.35)歲；門齒間距(41.23±1.50)mm。 干預(yù)組30例，男21例、女9例；年齡16～66歲，平均年齡(48.83±12.68)歲；門齒間距(41.20±1.49)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受首程根治性放射治療。(2)鼻咽腫瘤未侵及顳下窩和顳頜關(guān)節(jié)區(qū)。(3)經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。(4)頜面部無手術(shù)外傷史，無顳頜關(guān)節(jié)病史。(5)患者上、下門齒尚存，能夠準(zhǔn)確測(cè)量門齒間距。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放療前有張口困難的患者。(2)不能參與康復(fù)鍛煉的患者，如帶喉氣管套管、急性肌肉關(guān)節(jié)扭傷、急性頸脊椎病變、頸脊神經(jīng)炎、局部皮膚病變影響鍛煉者。(3)放療中斷者。(4)中途退出者。兩組患者年齡、性別、病情、門齒間距比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即通過健康教育宣傳欄對(duì)功能鍛煉的方法進(jìn)行宣傳，放療前播放一次顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操功能鍛煉視頻；放療期間，責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行一次功能鍛煉的示范指導(dǎo)，并發(fā)放疾病資料小冊(cè)子；出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)，出院后每月電話隨訪一次。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施張口困難分級(jí)預(yù)防方案。建立檔案庫，對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。具體方案如下。

1.2.1 警示標(biāo)識(shí)的制定 用水晶面板制作15 cm×10 cm規(guī)格的標(biāo)志牌，采用雙面設(shè)計(jì)，正面使用黑色字體標(biāo)明“張口困難”字樣，并張貼相關(guān)警示圖片；背面印有風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別相對(duì)應(yīng)的預(yù)防張口困難防護(hù)方案內(nèi)容，針對(duì)不同方案采用4種不同顏色，并統(tǒng)一放置于患者床頭。

1.2.2 自我管理教育手冊(cè)的制定 患者自我管理教育手冊(cè)以口袋書的形式，基本原則是用表格的形式，列出患者自我管理應(yīng)該注意的各個(gè)方面，內(nèi)容包括日期、放療次數(shù)、門齒距，功能鍛煉的時(shí)間、頻次、不適反應(yīng)等資料，并附張口困難相關(guān)知識(shí)。

1.2.3 分級(jí)預(yù)防方案的制定

1.2.3.1 Ⅰ級(jí)預(yù)防方案 用于正常自然開口為37～45 mm的患者。方案具體內(nèi)容：(1)住院期間床頭放置綠色警示標(biāo)識(shí)。(2)責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者并監(jiān)督其正確并熟練完成顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操[2]，指導(dǎo)其需堅(jiān)持鍛煉至放療后12個(gè)月，具體做法如下：顳頜關(guān)節(jié)慢節(jié)奏運(yùn)動(dòng)：張口小-中-大各3 s為1次，每次間歇5 s，10次為一組，共5組；顳頜關(guān)節(jié)快節(jié)奏運(yùn)動(dòng)：張口小-中-大各1 s為1次，每次間歇5 s，10次為一組，共5組；咀嚼肌群運(yùn)動(dòng)：在顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)每組間加淺-中-深吸吐氣動(dòng)作1次，共10次。以上顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操每天鍛煉300次以上，分3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行：晨起運(yùn)動(dòng)100次以上，下午運(yùn)動(dòng)100次以上，晚上睡前運(yùn)動(dòng)100次以上。3個(gè)時(shí)間段均配合頸部肌肉鍛煉，頭頸緩慢向左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)10次。(3)患者在放療期間出現(xiàn)放射性口腔炎及放射性皮炎影響功能鍛煉時(shí)，指導(dǎo)患者按摩顳頜關(guān)節(jié)，早中晚各一次，每次200～300下，每次5～10 min。(4)教會(huì)患者自測(cè)門齒距的方法(張口到最大限度，用直尺測(cè)量上下門齒之間的最大距離，精確到mm)，建立自我管理教育手冊(cè)，每周記錄一次，并讓家屬參與監(jiān)督與管理。(5)進(jìn)行鼻咽癌診治及康復(fù)知識(shí)宣教，內(nèi)容包括如何應(yīng)對(duì)鼻咽癌的不良反應(yīng)、適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變、應(yīng)對(duì)不良生活事件、改善睡眠、建立良好的家庭關(guān)系及增加人際交往，提高對(duì)治療的依從性。出院后可選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑，分準(zhǔn)備、練習(xí)、結(jié)束3個(gè)部分，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者感覺舒適或稍微感氣喘為度，1～2次/d，30 min/次。

1.2.3.2 Ⅱ級(jí)預(yù)防方案 用于LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)張口受限、門齒距20～30 mm的患者。在Ⅰ級(jí)方案的基礎(chǔ)上：(1)住院期間改放黃色警示標(biāo)識(shí)，護(hù)士將其作為特殊交班內(nèi)容進(jìn)行交班。(2)每日測(cè)量并記錄門齒間距，并在自我管理教育卡上記錄。(3)根據(jù)患者的張口程度，將大小合適的軟木塞置于上下門齒之間作咬合狀，每日4～5次，每次10～15 min，堅(jiān)持至放療后12個(gè)月。(4)功能鍛煉前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，確保注意力集中，心情愉悅，選擇安靜、舒適的環(huán)境。

1.2.3.3 Ⅲ級(jí)預(yù)防方案 用于LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)2級(jí)張口受限、門齒距11～20 mm的患者。在Ⅱ級(jí)方案的基礎(chǔ)上：(1)住院期間床頭改放藍(lán)色警示標(biāo)識(shí)。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食或軟食，為患者制定營養(yǎng)計(jì)劃，并監(jiān)督其實(shí)施。(3)進(jìn)食前播放輕音樂，營造舒適進(jìn)食環(huán)境。

1.2.3.4 Ⅳ級(jí)預(yù)防方案 用于LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)3～4級(jí)張口受限、門齒距<10 mm的患者。在Ⅲ級(jí)方案的基礎(chǔ)上：(1)住院期間床頭改放紅色警示標(biāo)識(shí)。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食或管入流質(zhì)飲食，由陪護(hù)人員觀察并記錄患者飲食情況，護(hù)士巡視后記錄患者進(jìn)食情況，以便隨時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。鼻飼患者執(zhí)行鼻飼護(hù)理常規(guī)。(3)視情況于我院心理門診進(jìn)行一對(duì)一心理干預(yù)。

1.2.4 分級(jí)預(yù)防方案的應(yīng)用 患者入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成張口困難的評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的預(yù)防方案，如針對(duì)張口困難I級(jí)的患者，啟動(dòng)Ⅱ級(jí)預(yù)防方案，床頭懸掛黃色警示標(biāo)識(shí)牌，護(hù)士將其作為特殊交班內(nèi)容進(jìn)行交班，提醒該患者需監(jiān)督其按時(shí)進(jìn)行鍛煉，向患者主要照顧者有計(jì)劃、分步驟地介紹Ⅱ級(jí)防護(hù)方案的內(nèi)容，并發(fā)放宣傳資料，力求全部掌握，在每次鍛煉后，及時(shí)記錄在自我管理手冊(cè)上。患者出院期間每月進(jìn)行電話隨訪，檢查患者計(jì)劃落實(shí)情況及評(píng)估患者狀況并記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于放療前、放療結(jié)束時(shí)、放療后6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者的門齒距及張口困難程度。使用張口困難LENTSOMA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行張口困難分級(jí)評(píng)定[3]，正常成人自然開口門齒距為37～45 mm[4]。I級(jí)：張口受限，齒距20～30 mm；Ⅱ級(jí)：進(jìn)干食困難，門齒距11～20 mm；Ⅲ級(jí)：進(jìn)軟食困難，門齒距5～10 mm；Ⅳ級(jí)：門齒距<5 mm，須鼻飼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前后門齒間距比較 見表1。

表1 兩組患者放療前后門齒間距比較 mm

2.2 兩組患者張口困難程度比較 見表2。

表2 兩組患者張口困難程度比較 例

χ2=9.320，P=0.002

3 討論

3.1 制定分級(jí)預(yù)防方案的必要性及科學(xué)性 張口困難是鼻咽癌根治性放療嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于張口困難主要發(fā)生在放療后，護(hù)士在放療期間往往對(duì)患者不夠重視，對(duì)其宣教及監(jiān)督不到位，護(hù)理措施缺乏針對(duì)性，且患者在治療過程中會(huì)產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，護(hù)士也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決。鼻咽癌患者放療后一旦張口困難發(fā)生，往往呈進(jìn)行性加重，臨床無特殊治療措施，因此重在預(yù)防[5]。本研究采用的分級(jí)預(yù)防方案，基于對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果，啟動(dòng)不同方案，體現(xiàn)了個(gè)體差異。同時(shí)，方案中設(shè)計(jì)的張口困難警示標(biāo)識(shí)具有明確的用途，借鑒分級(jí)護(hù)理的理念，設(shè)計(jì)時(shí)采用了不同顏色，因?yàn)椴噬僧a(chǎn)生強(qiáng)烈的視覺效果，比白色更加醒目，對(duì)人的思維有一定的刺激作用[6]。標(biāo)識(shí)背面標(biāo)注相應(yīng)級(jí)別張口困難預(yù)防的資料，內(nèi)容豐富、簡(jiǎn)明，并通過圖文并茂的方式展現(xiàn)，可促使患者產(chǎn)生視覺上的共鳴，充分體現(xiàn)了科學(xué)性、針對(duì)性和藝術(shù)性，既起到了警示作用，又可將張口困難預(yù)防知識(shí)具體化為直觀、簡(jiǎn)潔的視覺信息，被當(dāng)作一種溫馨提示，方便患者理解接受[7]。 護(hù)士在護(hù)理過程中，也能夠根據(jù)不同顏色的警示標(biāo)識(shí)有針對(duì)性地按照方案中的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，做到有的放矢，有章可循。

3.2 分級(jí)預(yù)防方案可改善患者張口困難癥狀 本研究中，干預(yù)組患者在護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)下，很好地掌握了訓(xùn)練技巧及方法，并認(rèn)真執(zhí)行。在放療結(jié)束時(shí)、放療后半年及放療后一年，干預(yù)組的門齒距高于對(duì)照組，張口困難發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組為46.67%，說明分級(jí)預(yù)防方案可以降低張口困難的發(fā)生率并減輕張口困難程度。干預(yù)組通過功能鍛煉、自我管理、有氧運(yùn)動(dòng)及心理干預(yù)，有效地預(yù)防了張口困難的發(fā)生。對(duì)照組患者雖然接受同樣的康復(fù)指導(dǎo)，但不能很好堅(jiān)持，效果不理想，這與患者的負(fù)面情緒有關(guān)。

3.2.1 分級(jí)預(yù)防方案中的自我管理措施，提高了患者功能鍛煉的依從性 鼻咽癌放療患者進(jìn)行早期功能鍛煉，有助于血液循環(huán)，促進(jìn)炎性產(chǎn)物的吸收，預(yù)防纖維組織的粘連形成，既可鍛煉咀嚼肌，預(yù)防肌肉萎縮，還可有效防治顳頜關(guān)節(jié)組織纖維化、關(guān)節(jié)硬化及提高面部肌肉的肌力等作用，然而患者由于身體不適、懶惰、負(fù)性情緒，往往不能堅(jiān)持鍛煉。從本次研究結(jié)果來看，實(shí)施分級(jí)預(yù)防方案可行性好，且操作簡(jiǎn)單方便。盡管鍛煉有點(diǎn)乏味，患者可能會(huì)不自覺減少或忽視鍛煉時(shí)間與強(qiáng)度，但通過醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，建立自我管理教育卡，指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)監(jiān)督與管理，讓患者有一種“任務(wù)感”以及完成任務(wù)后的成就感，從而提高了患者鍛煉的依從性。

3.2.2 分級(jí)預(yù)防方案中的心理干預(yù)及有氧運(yùn)動(dòng)，減輕了治療后的不良反應(yīng) 由于腫瘤疾病的特殊性，一旦確診后，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼和緊張等負(fù)性情緒。另外，治療時(shí)間長、放化療的副反應(yīng)以及對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂，更容易加重患者的負(fù)性情緒，這些非正常心理，使患者角色增強(qiáng)，患者對(duì)生活和治療喪失信心，心理承受能力下降，其表現(xiàn)形式多種多樣，如行為退縮、興趣減退等，對(duì)疾病的治療和康復(fù)會(huì)產(chǎn)生不利的影響[8]。研究[9-10]表明，心理干預(yù)可減輕鼻咽癌患者的焦慮及抑郁情緒，使其保持穩(wěn)定和良好的情緒狀態(tài)，逐步學(xué)會(huì)宣泄負(fù)性情緒，樂觀地看待癌癥，減輕治療后的不良反應(yīng)。王斌[11]綜述指出，有氧運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)體力，改善全身狀況，減少放療后的疲勞及心理痛苦，增強(qiáng)抗癌信心，進(jìn)而提高治療的依從性。

綜上所述，在放射治療技術(shù)發(fā)展和完善的同時(shí)，應(yīng)重視放療后患者并發(fā)癥的早期預(yù)防及康復(fù)，在早期即開始行之有效的方案。本研究結(jié)果表明：分級(jí)預(yù)防方案的實(shí)施能減輕鼻咽癌患者放療致張口困難的程度并降低其發(fā)生率。由于本研究干預(yù)時(shí)間較短，僅持續(xù)干預(yù)到遠(yuǎn)期損傷始發(fā)時(shí)，將來有待延長干預(yù)時(shí)，追蹤遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

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The application and effect evaluation of grading prevention program for patients with opening mouth difficult of nasopharyngeal carcinoma

Zhang Fang, Wang Xuan

(CancerInstituteandHospitalofTianjinMedicalUniversity;NationalClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin′sKeyLaboratoryofCancerPreventionandTherapy;Tianjin′sClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin, 300060)

Objective To study the applying effect of grading prevention program in preventing mouth opening difficult for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy. Methods 60 patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy within one year were randomly divided into experimental group(n=30) and control group(n=30). Patients in control group was regularly instructed by conventional nursing. patients in interventional group was

the grading prevention program for preventing mouse opening difficult. The distance between incisions were measured before and finished radiotherapy，six months and one year after radiotherapy respectively. Results Compared to interventional group， the distance between incisions was significantly greater in control group(P<0.05). Furthermore，the incidence rate of mouth opening difficulty were 46.67% and 16.67% in the control group and interventional group respectively. There was significant difference(P<0.05). Conclusion The implementation of the grading prevention program in preventing mouth opening difficult can effectively reduce the incidence rate and the degree of mouth opening difficult for patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy； Mouth opening difficult; Grade prevention program

張芳(1987-)，女，河北唐山，本科，護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

R473.73，R739.63，R815

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.005