公立醫(yī)院取消藥品加成后成本管控策略探討

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摘要：廣東省人民政府2017年3月28日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案的通知》（粵府〔2017〕32號(hào)），要求2017年上半年全省城市公立醫(yī)院綜合改革全面推進(jìn)，做出了7月1日全省公立醫(yī)院全面取消藥品加成的工作部署。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)面臨前所未有的挑戰(zhàn)，如何提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力，加強(qiáng)內(nèi)部管控，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展值得我們共同探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管控；對(duì)策

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）015-0-01

一、背景

取消藥品加成是公立醫(yī)院改革要求之一，主要是為了降低患者的藥品費(fèi)用，破除醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，由原來(lái)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品耗材加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)補(bǔ)償渠道轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。取消藥品加成，轉(zhuǎn)換醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制后，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理面臨巨大挑戰(zhàn)，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高成本管控的效果迫在眉睫。

二、取消藥品加成對(duì)醫(yī)院的影響

由于歷史原因，藥品加成一直是醫(yī)院生存發(fā)展不可缺少的部分之一，而體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)價(jià)值卻一直被忽視。目前公立醫(yī)院獲得的政府投入不到總收入的10%，同時(shí)政府又要求醫(yī)院體現(xiàn)公益性，為此陷入兩難境地。

目前醫(yī)院大部分運(yùn)營(yíng)支出都要要依靠自己承擔(dān)，如果調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)償無(wú)法彌補(bǔ)取消的藥品加成，醫(yī)院將面臨政策性虧損，運(yùn)行將受到影響。因此，一是要加大政府的投入，二是體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值的收費(fèi)價(jià)格要合理調(diào)整。但目前面臨的最大問(wèn)題是這兩塊不足以補(bǔ)償藥品加成取消后造成的損失，同時(shí)由于醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制沒(méi)有有效聯(lián)動(dòng)，可能會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。

三、取消藥品加成后成本管控的措施

雖然面臨困難，但醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)來(lái)保障自身運(yùn)行，根據(jù)改革方向構(gòu)建合理收入構(gòu)成，變被動(dòng)為主動(dòng)。藥品成為成本消耗以后，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算和控制的精細(xì)化管理要求又進(jìn)一步提升。因此，醫(yī)院要高度重視成本管控，預(yù)算、成本、績(jī)效考核手段相結(jié)合，提升資產(chǎn)管理的高度，推進(jìn)成本管理的深度，加強(qiáng)預(yù)算管理的精度。

（一）規(guī)范診療行為，擠壓藥費(fèi)空間

通過(guò)降低次均費(fèi)用，提高醫(yī)院的社會(huì)效益，同時(shí)為調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)騰出空間，提高運(yùn)營(yíng)效率。醫(yī)院通過(guò)規(guī)范合理用藥，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率，加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先使用培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)力度，嚴(yán)控藥品數(shù)量超標(biāo)、高價(jià)藥不合理使用等，建立藥比目標(biāo)考核以及藥品不合理使用排序制度等。挖掘診療空間，拓展“高精尖”項(xiàng)目，注重開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，合理檢查，改變用藥習(xí)慣。

（二）降低物資采購(gòu)、供應(yīng)、倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)成本

對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高的藥品，全面推進(jìn)集中招標(biāo)采購(gòu)。設(shè)立藥事管理委員會(huì)，專家論證、綜合考察和集體研究，實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu)，明碼標(biāo)價(jià)，接受社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)降低藥品價(jià)格。對(duì)于衛(wèi)生材料、低值易耗費(fèi)、辦公用品等物資，醫(yī)院完善采購(gòu)、供應(yīng)和保管制度和流程，加強(qiáng)物資科學(xué)化管理，重點(diǎn)對(duì)臨床使用的衛(wèi)生材料進(jìn)行ABC庫(kù)存分類管理手段，堅(jiān)持貨比三家，嚴(yán)格控制采購(gòu)成本。同時(shí)針對(duì)醫(yī)院物資供應(yīng)品種、規(guī)格繁多的問(wèn)題，開(kāi)展定期評(píng)估和清查盤點(diǎn)，提高物資周轉(zhuǎn)，減少積壓和毀壞，充分利用信息化工具開(kāi)展工作，節(jié)約人力。

（三）有效控制人力成本

按照醫(yī)院實(shí)際情況，合理配置人力資源，科學(xué)設(shè)置機(jī)構(gòu)和下屬部門，減少人員不必要的擴(kuò)充和成本支出。實(shí)行大部制管理，以及垂直管理分院區(qū)科室等方式。人事部門根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)職能和工作流程，核定各科室工作范圍和工作量大小，從而核定崗位數(shù)量和對(duì)應(yīng)人數(shù)，并定期梳理。建立人員考核和評(píng)價(jià)機(jī)制以及科室工作目標(biāo)管理辦法，與績(jī)效分配掛鉤。

（四）實(shí)行全面預(yù)算控制，合理控制科室成本

建立健全全面預(yù)算管理體系，完善預(yù)算編制流程，明確責(zé)任到各科室，對(duì)人事、設(shè)備、總務(wù)、基建、藥劑、信息等主要支出科室實(shí)行業(yè)務(wù)預(yù)算，合理確定資金使用方向，提高資金使用效率。定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況反饋，督促各科室發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，積極采取措施應(yīng)對(duì)。同時(shí)將預(yù)算執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，增強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理結(jié)果的運(yùn)用。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，嚴(yán)格把關(guān)無(wú)預(yù)算、超預(yù)算支出行為，控制科室不合理消耗和開(kāi)支。

（五）加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)利用率

通過(guò)規(guī)范固定資產(chǎn)采購(gòu)、日常管理和處置等制度流程，促進(jìn)證醫(yī)療資源利用最大化。對(duì)基建工程、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等重大投入， 需由有關(guān)科室提高可行性報(bào)告，醫(yī)院組織專家進(jìn)行論證，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層集體決議后實(shí)施。資產(chǎn)管理部門開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析和調(diào)查，對(duì)病源少、產(chǎn)出低、效益差的儀器設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的購(gòu)置控制，將儀器使用效率納入質(zhì)量管理控制，遏制設(shè)備閑置和資源浪費(fèi)。同時(shí)建立院內(nèi)資產(chǎn)調(diào)撥和借用機(jī)制。充分利用現(xiàn)有資源，并形成監(jiān)督部門組成的定期檢查機(jī)制，對(duì)固定資產(chǎn)管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，杜絕腐敗和浪費(fèi)。

（六）多管齊下，合理管控行政后勤管理成本

通過(guò)不斷完善和優(yōu)化行政后勤管理部門的機(jī)構(gòu)職能，減少機(jī)構(gòu)、崗位和人員設(shè)置上的不必要浪費(fèi)，倡導(dǎo)現(xiàn)代辦公管理理念，完善醫(yī)院節(jié)能降耗制度，加強(qiáng)宣傳和警示，在職工中傳遞節(jié)能意識(shí)，同時(shí)完善各項(xiàng)服務(wù)措施，減少浪費(fèi)。

后勤部門通過(guò)采購(gòu)節(jié)能燈具、節(jié)水水箱、水龍頭、低能耗空調(diào)等，定期檢查和校驗(yàn)各類計(jì)量器具，保證精確度，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確計(jì)量。針對(duì)醫(yī)院公共場(chǎng)所人流集中，提供資金投入，優(yōu)先支持節(jié)能水電新能源改造項(xiàng)目，改造公用場(chǎng)所照明控制系統(tǒng)，實(shí)行隔一亮一，采用變頻加壓供水裝置，安裝節(jié)約沖水馬桶，有效節(jié)約水資源。醫(yī)院積極推行網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)建設(shè)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)傳輸、發(fā)放文件，減少紙張使用，同時(shí)為了提高患者就診效率，提升滿意度，開(kāi)通自助設(shè)備和手機(jī)支付醫(yī)藥費(fèi)用，減少紙張打印和院內(nèi)流通?？照{(diào)和電梯加裝控制器，實(shí)行分組管控，合理調(diào)控室內(nèi)溫度，提高電梯和扶梯的運(yùn)輸效率。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，國(guó)家醫(yī)改政策提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的整體要求，以及上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)工作力度的不斷加大，公立醫(yī)院提高運(yùn)行效率，合理控制和管理運(yùn)行成本，是要高度重視的任務(wù)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在研究制定有關(guān)全國(guó)公立醫(yī)院成本核算指南，將對(duì)下一步的成本管控工作提出明確指引。

參考文獻(xiàn)：

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