集束化護(hù)理在機(jī)械通氣伴鎮(zhèn)靜患者每日喚醒中的應(yīng)用

李榮 范麗江 梁越珍

集束化護(hù)理在機(jī)械通氣伴鎮(zhèn)靜患者每日喚醒中的應(yīng)用

李榮 范麗江 梁越珍

目的 探索集束化護(hù)理在機(jī)械通氣伴鎮(zhèn)靜患者每日喚醒中應(yīng)用的有效性和可行性。方法 選取某院ICU 2013-03—2016-06應(yīng)用機(jī)械通氣超過48 h需要鎮(zhèn)靜治療的危重患者132例，隨機(jī)分為觀察組66例，對照組66例，觀察組將所有需要喚醒患者集中管理，采用集束化護(hù)理對患者實施喚醒，對照組按照常規(guī)對患者實施喚醒，比較兩組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率之間的差異。結(jié)果 觀察組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.000；P＝0.000；P＝0.009)。結(jié)論 每日為患者中斷鎮(zhèn)靜用藥，將集束化護(hù)理運用到喚醒期間，減少了機(jī)械通氣時間、ICU住院時間以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

集束化護(hù)理；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜；每日喚醒

采用機(jī)械通氣治療的患者常常處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)之中，各種有創(chuàng)操作和機(jī)械通氣帶來的疼痛不適，以及擔(dān)心疾病的預(yù)后、對死亡的恐懼等等，這些均會導(dǎo)致患者焦慮煩躁，進(jìn)而躁動掙扎對治療產(chǎn)生排斥而危及生命安全[1]。通過鎮(zhèn)靜方法，可以促進(jìn)患者舒適，減輕焦慮情緒，降低氧耗，為器官功能恢復(fù)贏得時間，并且降低意外拔管[2]。然而，過量的鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致低血壓、靜脈血栓、機(jī)械通氣時間延長、增加肺炎發(fā)生率，并延長ICU治療時間[3]。實行每日喚醒策略，可最大程度的避免過度鎮(zhèn)靜，減少藥物用量和蓄積，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院費用，縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院天數(shù)[4]。然而每日喚醒可增加患者自行拔除管道的發(fā)生率，使患者發(fā)生一些長期心理方面的并發(fā)癥，因此，每日喚醒在臨床上應(yīng)用并不十分廣泛[5]。本研究為了機(jī)械通氣伴鎮(zhèn)靜患者每日喚醒更安全、更容易被護(hù)士接受，2013-03—2016-06將集束化護(hù)理運用到了機(jī)械通氣伴鎮(zhèn)靜患者的每日喚醒中，以表格式規(guī)范的喚醒操作流程，效果顯著，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU 2013-03—2016-06應(yīng)用機(jī)械通氣超過48 h，需要鎮(zhèn)靜治療的危重患者132例，其中男98例，女34例，年齡26～92歲，平均年齡(62.2±8.3)歲，隨機(jī)分為觀察組66例，對照組66例，兩組患者均使用丙泊酚與芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜，劑量一致，并采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[6]，以3～4分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，1分：焦慮躁動或不安狀態(tài)；2分：平靜合作、具有定向力；3分：僅對指令有反應(yīng)；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：對刺激無反應(yīng)，呈深睡或麻醉狀態(tài)。兩組患者一般資料和病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)喚醒護(hù)理，即在使用機(jī)械通氣期間，每日09：30—11：30中斷所有鎮(zhèn)靜藥物，由管床護(hù)士記錄評估清醒程度，患者如出現(xiàn)不適癥狀，立即停止喚醒，繼續(xù)給予原來劑量的鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 觀察組 采用集束化護(hù)理，即結(jié)合本科實際情況，制定集束化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程，包括以下幾點：①成立集束化護(hù)理小組，選擇責(zé)任心及業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士，由護(hù)士長講解集束化護(hù)理的具體方法、注意事項，特別強(qiáng)化護(hù)理安全。②對接受喚醒的患者集中管理，每日09：30—11：30，14：30—16：30中斷所有鎮(zhèn)靜藥物，充分喚醒后，由小組人員每15～30 min對患者進(jìn)行綜合評估，包括意識、生命體征、血氧飽和度≥88%，吸入氧濃度≤50%，呼吸末正壓(PEEP)≤8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)等。③讓患者做一些簡單的指令性動作，如點頭、搖頭、握拳、伸舌等，以判斷患者是否清醒，對于清醒患者，為其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)健康教育，講解各種管路的作用，意外拔管的后果，與患者進(jìn)行交流，訓(xùn)練其與呼吸機(jī)保持同步呼吸。如果患者表現(xiàn)平靜、自主呼吸恢復(fù)良好，則考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物和進(jìn)行脫機(jī)試驗。如患者明顯出現(xiàn)躁動，自主呼吸≥35次/min或≤10次/min，心率≥100次/min或≤60次/min，血氧飽和度≤88%，則立即以原來的一半劑量重新開始給予鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整至原來劑量。④對以上項目制成表格，護(hù)士長每日按照表格，評估集束化護(hù)理落實情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較，計量資料以(±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的比較[(±s)，n(%)]

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3 討論

機(jī)械通氣是各種疾病并發(fā)呼吸衰竭時常用的治療手段之一[7]。患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的同時，采取鎮(zhèn)靜治療，使患者處于安靜狀態(tài)，有利于治療及護(hù)理，現(xiàn)已作為ICU機(jī)械通氣患者的常規(guī)治療得到廣泛應(yīng)用。但長時間使用鎮(zhèn)靜藥物若鎮(zhèn)靜程度、時間掌握不當(dāng)常常會導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致患者咳嗽和排痰能力減弱、呼吸抑制、撤機(jī)困難、低血壓、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，治療超過1周，還可能產(chǎn)生藥物依賴和戒斷癥狀的風(fēng)險，并且藥物蓄積和藥效延長，延長了患者的蘇醒時間[8]。因此如何讓患者獲得適度的鎮(zhèn)靜又能避免鎮(zhèn)靜過度所帶來的危害，是目前急需解決的一個問題，每日喚醒在機(jī)械通氣顯得尤為重要，每日喚醒已經(jīng)作為機(jī)械通氣的“捆綁”治療措施[9]。但由于喚醒過程中患者舒適度改變，可出現(xiàn)躁動、人機(jī)對抗、意外拔管等，風(fēng)險較大，需要護(hù)士有很高的專業(yè)能力判斷喚醒期間的病情，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，嚴(yán)格床邊監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件發(fā)生，無形增加了護(hù)士的工作量，護(hù)士接受程度不高。實施集束化護(hù)理，規(guī)范了喚醒操作流程，更適合臨床工作需要。

集束化護(hù)理是將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證的護(hù)理措施集合起來處理某種難治疾病的護(hù)理措施[10]。集束化護(hù)理可提高護(hù)理人員對患者管理的認(rèn)識，減少了護(hù)理差錯的發(fā)生[11]。集束化護(hù)理可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，讓護(hù)士清楚在什么時間做什么事情，將被動護(hù)理轉(zhuǎn)化為主動護(hù)理。觀察組在實施集束化護(hù)理中，對需要喚醒的患者集中管理，指派固定護(hù)士每日為患者實施喚醒，中斷鎮(zhèn)靜用藥，減少了藥物蓄積、鎮(zhèn)靜過度以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。對患者進(jìn)行綜合評估，保障了患者的安全。喚醒前護(hù)士為患者翻身、扣背、吸痰，必要時給予膨肺吸痰以清除氣道內(nèi)分泌物，喚醒過程中病房保持安靜，避免燈光、噪音刺激，盡量讓患者體位舒適，將所有的有創(chuàng)操作安排在喚醒前完成，避免了喚醒期間刺激患者，導(dǎo)致喚醒失敗，妥善固定好各種管道，待患者清醒后與其有效的溝通交流，避免引起非計劃性拔管。集束化護(hù)理的有效運用，減少了機(jī)械通氣時間以及ICU住院時間，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，可以在臨床上推廣。

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2016-12-13)

1005-619X(2017)06-0603-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.019

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院(281醫(yī)院)

梁越珍