瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究

李國(guó)強(qiáng)++劉金龍++李斌

[摘要]目的 探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選取2014年12月～2016年4月在我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的100例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉，對(duì)照組采用芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉，比較兩組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、血壓和心率變化以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組插管后1 min和氣腹后3 min時(shí)的SBP、DBP、HR三項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者盡早蘇醒，且不良反應(yīng)較少，麻醉效果理想，可以在婦科腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；丙泊酚；芬太尼；婦科腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0111-03

[Abstract]Objective To investigate the application of target-controlled infusion （TCI） of Remifentanil compounded with Propofol in gynecologic laparoscopic surgery.Methods Altogether 100 patients who were scheduled to undergo gynecological laparoscopic surgery from December 2014 to April 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 50 cases in each group.The observation group was treated with TCI anesthesia of Remifentanil compounded with Propofol，while，the control group was treated with TCI anesthesia of Fentanyl compounded with Propofol.The postoperative recovery index，blood pressure and heart rate changes and the incidence rate of adverse reactions were compared between the two groups.Results The respiratory recovery time，eye opening time and extubation time of the observation group were significantly shorter than those of the control group，with significant difference （P<0.05）.The level of systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP） and heart rate （HR） at post-extubation 1 min and post-pneumoperitoneum 3 min of the observation group were significantly lower than those of the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of adverse reaction rate of the observation group was lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion TCI of Remifentanil compounded with Propofol can effectively maintain hemodynamic stability and promote patients′ early recovery with less adverse reactions and ideal anesthesia effect，which can be widely used in gynecological laparoscopic operation and is of great significance in clinical application.

[Key words]Remifentanil；Propofol；Fentanyl；Gynecologic laparoscopic surgery

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的環(huán)境下，婦科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，而腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸從子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、卵巢囊腫向婦科腫瘤以及子宮脫垂等方面逐漸擴(kuò)展[1]。靶控輸注是一種新型的靜脈輸注方式，因其給藥精準(zhǔn)且可控性較好而被臨床廣泛推廣應(yīng)用[2]。本研究通過對(duì)比靶控輸注方式下瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和芬太尼復(fù)合丙泊酚在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果，旨在為患者臨床用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月～2016年4月在我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺等嚴(yán)重功能異常者；心腦血管疾病者；呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病者；精神疾病或意識(shí)模糊者；長(zhǎng)期服用阿片類藥物者；有藥物禁忌證或過敏史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組中，年齡22～51歲，平均（32.7±4.9）歲；體重44.6～73.1 kg，平均（54.9±6.5）kg；疾病類型：子宮肌瘤20例，卵巢囊腫6例，異位妊娠10例，不孕癥14例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組中，年齡21～52歲，平均（32.8±4.7）歲；體重44.5～73.2 kg，平均（54.8±6.6）kg；疾病類型：子宮肌瘤21例，卵巢囊腫7例，異位妊娠9例，不孕癥13例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)23例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術(shù)前均要求禁食、禁水，術(shù)前30 min按照常規(guī)給予0.01 mg/kg阿托品（長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H22021723）肌內(nèi)注射；進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20031071）0.10 mg/kg、芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20123421）4 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20060926）0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管和機(jī)械通氣后給予麻醉維持。觀察組采用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030199）復(fù)合丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030115）靶控輸注麻醉，其中瑞芬太尼靶濃度為0.2～0.5 μg/（kg·min），丙泊酚靶濃度為5～7 mg/（kg·h）。對(duì)照組采用芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉，芬太尼靶濃度為0.1～0.5 μg/（kg·min），丙泊酚靶濃度為5～7 mg/（kg·h）。麻醉過程中麻醉藥物的用量要根據(jù)患者的麻醉深度進(jìn)行靈活調(diào)節(jié)，同時(shí)兩組患者均可間斷性地給予維庫(kù)溴銨（山西普德藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20063122）以維持患者肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前15 min停止麻醉和肌肉松弛。

1.3觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管后1 min、氣腹后3 min和手術(shù)結(jié)束時(shí)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)并記錄兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]變化情況，詳細(xì)記錄所有患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間的比較

觀察組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR水平的比較

兩組插管后1 min的SBP、DBP、HR水平低于麻醉誘導(dǎo)前，觀察組氣腹后3 min的SBP、DBP、HR水平低于麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組氣腹后3 min的SBP、DBP、HR水平高于麻醉誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組插管后1 min、氣腹后3 min的SBP、DBP、HR水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

術(shù)后對(duì)照組共10例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中6例嘔吐，4例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%；觀察組共出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，嘔吐、惡心各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)已成為治療婦科疾病的主要手段之一，但是手術(shù)操作過程中會(huì)采用人工氣腹，容易導(dǎo)致患者交感神經(jīng)和神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加，進(jìn)而引起患者呼吸急促、心率加快和血壓升高等一系列生理反應(yīng)，甚至是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變[3]，因此，麻醉藥物和麻醉方式的選擇就顯得尤為重要。麻醉要求不僅要具有良好的可控性，能維持患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，而且要盡量達(dá)到蘇醒快、拔管早、并發(fā)癥少的目標(biāo)[4-5]。大量的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者，如果有效控制患者氣腹的壓力水平，同時(shí)保證合適的麻醉深度，再調(diào)節(jié)患者的呼吸參數(shù)水平，能夠有效提高體質(zhì)較弱患者的腹腔鏡耐受能力[6]。

靶控輸注通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物的效應(yīng)室濃度來(lái)控制麻醉深度，其可控性和精確度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的給藥模式[7]。靶控麻醉的基礎(chǔ)是麻醉藥物的藥物效果以及藥物代謝動(dòng)力學(xué)，其能夠通過調(diào)節(jié)目標(biāo)以及靶向位置的血藥濃度完成麻醉深度的調(diào)節(jié)以及控制[8]。相比傳統(tǒng)的麻醉方式，靶控麻醉具有麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較短、能夠控制的特性較好的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)不存在呼吸系統(tǒng)的過度刺激，患者蘇醒過程也較快、狀態(tài)較為平穩(wěn)，通過計(jì)算機(jī)精確給藥的方式也能夠有效提高麻醉醫(yī)師的工作效率[9]，因此，靶控輸注麻醉方式在手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少，同時(shí)刺激較強(qiáng)而機(jī)體變化較快的手術(shù)方式中使用較多，在門診日間手術(shù)、眼科手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)中已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用[10-11]。

作為一種新型的強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，瑞芬太尼可以有效抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的先關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，并減少皮質(zhì)醇的產(chǎn)生；同時(shí)，也可作用于血管內(nèi)皮，促進(jìn)一氧化碳及前列環(huán)素釋放，阻礙內(nèi)皮素的產(chǎn)生，利于血壓下降，對(duì)肝、腎功能無(wú)明顯影響，長(zhǎng)期或反復(fù)用藥不存在蓄積作用。經(jīng)臨床檢驗(yàn)證明，瑞芬太尼具有起效迅速、鎮(zhèn)痛顯著、可控性好及作用持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]，與芬太尼相比，藥效強(qiáng)度稍強(qiáng)[13]，患者蘇醒時(shí)間更早，且術(shù)后嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是理想的靜脈麻醉靶控輸注藥物。丙泊酚是一種新型的快速靜脈全身麻醉藥物，能有效降低靜脈張力及外周血管阻力，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，全身麻醉后蘇醒較快，術(shù)中調(diào)整方便，術(shù)后不良反應(yīng)較少，被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持[14]。丙泊酚在靶控麻醉中的應(yīng)用較為廣泛，這是由于丙泊酚的藥量與效果保持線性的相關(guān)性，具有良好的可操控性，同時(shí)具有起效快以及半衰期短的特點(diǎn)，能夠提高患者的蘇醒速度[15]，所以，丙泊酚是適用于靶控輸注麻醉的良好藥物；同時(shí)，丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果較差，所以常與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，協(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），其與藥物的半衰期較短以及長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積作用有關(guān)。同時(shí)，插管后1 min，兩組的SBP、DBP、HR三項(xiàng)指標(biāo)均比麻醉誘導(dǎo)前有明顯下降（P<0.05）；氣腹后3 min時(shí)，觀察組的SBP、DBP、HR三項(xiàng)指標(biāo)比均插管后1 min有明顯上升（P<0.05），但低于麻醉誘導(dǎo)前；對(duì)照組的SBP、DBP、HR三項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)上升，且明顯高于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05）。分別比較插管后1 min和氣腹后3 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組的SBP、DBP、HR三項(xiàng)指標(biāo)，觀察組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為8.0%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，瑞芬太尼具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，而丙泊酚具有降低靜脈張力和外周血管阻力的雙重作用，對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有著極其重要的作用。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注的麻醉方法可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者盡早蘇醒，且不良反應(yīng)較少，是較為理想的麻醉方法，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-22 本文編輯：祁海文）