督灸聯(lián)合西藥治療早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎30例*

孟慶良，孟婉婷，展俊平，范 圍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

·臨床研究·

督灸聯(lián)合西藥治療早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎30例*

孟慶良1，孟婉婷2，展俊平1，范 圍1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

目的：觀察督灸聯(lián)合西藥治療早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效。方法：選擇60例早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎患者，按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予柳氮磺吡啶腸溶片、加洛索洛芬鈉片；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予督灸療法。兩組均治療12周后判定療效。結(jié)果：治療組臨床痊愈0例，顯效7例，有效20例，無(wú)效3例，有效率為90.0%；對(duì)照組臨床痊愈0例，顯效3例，有效18例，無(wú)效9例，有效率為70.0%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：督灸聯(lián)合西藥治療早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎療效確切。

強(qiáng)直性脊柱炎/中西醫(yī)結(jié)合療法；腎虛督寒型；督灸；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；觀察

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性進(jìn)行性炎癥為主的自身免疫性疾病，主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)，可致關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞，甚至引起脊柱完全強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能[1]。治療AS的主要目標(biāo)就是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高患者生活質(zhì)量。2016年1月—2017年1月，筆者采用督灸聯(lián)合西藥治療早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院風(fēng)濕病科門診及住院部收治的早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎患者60例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組男26例，女4例；年齡平均(26.56±6.10)歲；病程平均(3.81±1.10) a。對(duì)照組男27例，女3例；年齡平均(26.60±6.44)歲，病程平均(3.90±1.31) a。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷按照參考文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)。符合國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)中軸SpA新分類標(biāo)準(zhǔn)；X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎≤2級(jí)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[3]中關(guān)于腎虛督寒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主證：腰背疼痛，夜甚晨僵，腰部不能轉(zhuǎn)搖，俯仰受限，遇寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊濕冷，女子白帶清稀，舌苔薄白或白厚，脈象多見(jiàn)沉弦或尺脈沉弦略細(xì)，或弱小。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。②年齡≤70歲。③使用其他二線藥物者，應(yīng)停用其他二線藥物1個(gè)月后納入。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心腦血管、肺、腎臟等重要臟器疾病，以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，比如高熱、神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、間質(zhì)性肺炎等，需要使用激素治療者；②孕婦或哺乳期患者；③患有精神病或因其他原因不能配合的患者。

4 治療方法

對(duì)照組給予柳氮磺吡啶腸溶片(上海福達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020557)，第1周1次0.25 g，1 d 3次；第2周1次0.5 g，1 d 3次；第3周1次1 g，1 d 2次，以后就以此劑量口服。洛索洛芬鈉片(上海三共制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769)，1次60 mg，每日不超過(guò)3次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予督灸療法治療，選擇督脈的大椎穴至腰俞穴作為施灸部位。操作方法：患者裸背俯臥于床上，準(zhǔn)確取穴后，給施術(shù)部位消毒，然后涂抹姜汁、撒督灸粉、敷蓋桑皮紙，將預(yù)先準(zhǔn)備好的姜泥鋪在桑皮紙中央，形如梯形，放置并點(diǎn)燃艾炷，燃完3 壯后取下姜泥。兩組均治療12周后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

體征(指地距、枕墻距)、疼痛評(píng)分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)[4]、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)[5]、ESR、CRP以及安全性指標(biāo)(血常規(guī)、腎功能、肝功能)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：指地距、枕墻距均以0 cm為正常標(biāo)準(zhǔn)；ESR≥30 mm/h(魏氏法)；CRP≥20 mg/L；疼痛評(píng)分、BASDAI 指數(shù)、BASFI 指數(shù)中每一項(xiàng)問(wèn)題均采用 VAS 水平視力對(duì)照尺評(píng)價(jià)，以0～10分計(jì)，最后每一指數(shù)總分均換算為0～10分計(jì)算，VAS標(biāo)尺不標(biāo)注刻度(除外BASDAI指數(shù)中晨僵時(shí)間)，見(jiàn)圖1。

圖1 VAS(0～10 cm)視覺(jué)模糊評(píng)分尺

6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。

西醫(yī)療效按照參考文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)。①患者對(duì)疾病活動(dòng)的總體評(píng)價(jià)：最近 1 周情況用 10 cmVAS 來(lái)衡量。②患者對(duì)疾病疼痛的總體評(píng)價(jià)：用10 cm目測(cè)標(biāo)尺(VAS)估計(jì)近1周由于 AS 所致的夜間疼痛和由于 AS 所致的疼痛(不分晝夜) 。③BASDAI 指數(shù)。④BASFI 指數(shù)。ASAS20：以上4項(xiàng)中至少有3項(xiàng)改善≥20%和數(shù)據(jù)絕對(duì)改善大于或等于 1 cm(用0～10 cm目測(cè)標(biāo)尺(VAS)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 ASAS20療效評(píng)價(jià)對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=2.70,P>0.05,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 ASAS20療效評(píng)價(jià)對(duì)比 例

8.3 兩組治療前后疼痛評(píng)分、BASDAI指數(shù)、BASFI指數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后疼痛評(píng)分、BASDAI指數(shù)、BASFI指數(shù)對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比,##P<0.01。

8.4 兩組治療前后臨床體征改善對(duì)比

見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后臨床體征改善對(duì)比±s

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05,##P<0.01。

8.5 兩組治療前后 ESR、CRP改善對(duì)比

見(jiàn)表5。

組 別例數(shù)時(shí)間ESR/(mm·h-1)CRP/(mg·L-1)治療組30治療前63.26±20.1927.56±9.86治療后23.83±16.12**#7.49±6.01**#對(duì)照組30治療前62.24±19.2728.18±10.63治療后13.18±16.11**3.92±5.27**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

9 不良反應(yīng)

治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%，其中出現(xiàn)胃腸道不適癥狀4例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高2例。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.3%，其中出現(xiàn)胃腸道不適癥狀4例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高3例，經(jīng)對(duì)癥治療后均能完成12周療程。

10 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要病變部位為脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，發(fā)病率為0.1%～0.8%，男女比例約為3∶1，致殘率30%，可致韌帶骨化、脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失，致使將近1/3的患者無(wú)法正常生活和工作，痛苦和損失非常巨大[8]。同時(shí)，強(qiáng)直性脊柱炎是一種系統(tǒng)性疾病，隨著疾病的進(jìn)展常出現(xiàn)主動(dòng)脈炎、肺纖維化等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。

目前的治療方法尚不能根治AS，治療的目標(biāo)主要在于緩解病情，常用的治療方法包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等[10]。其中非甾體抗炎藥通過(guò)大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已經(jīng)證明其在治療初期使用是極有必要的，但是此類藥物雖然能迅速緩解癥狀，卻不能有效的延緩病情[11]。傳統(tǒng)的慢性治療風(fēng)濕藥物如：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、雷公藤多甙、來(lái)氟米特、只能延緩病情，預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)[12]。生物制劑的使用日益廣泛，但是具體作用和患者的敏感程度尚需要更深入的研究，如：阿達(dá)木單抗，有報(bào)道認(rèn)為其作用迅速并能改善癥狀，但價(jià)格昂貴。另外，美國(guó)FDA對(duì)依那西普等藥的嚴(yán)重副作用提出警示[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：AS的發(fā)病機(jī)制一般與素稟不足、腎督虧虛、風(fēng)寒濕邪入侵有關(guān)，內(nèi)外合邪而發(fā)病為共識(shí)[14]。早期AS以實(shí)證、虛實(shí)夾雜為主，中后期以虛證為主。中藥復(fù)方的辨證論治治療AS，其相關(guān)系統(tǒng)性樣本研究已報(bào)道甚多[15]，而中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)特色治療如針灸、推拿、穴位貼敷、督灸等，雖然已取得不錯(cuò)的臨床基礎(chǔ)療效[16]，但機(jī)制研究相對(duì)較少，因此，選取合適的研究方法，進(jìn)行深入的探索和分析，有助于促進(jìn)中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法的在臨床上的廣泛運(yùn)用，亦加快從實(shí)踐醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化。督灸是中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療方法，基于臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎腎虛督寒型患者的中軸關(guān)節(jié)活動(dòng)度有改善作用，但其機(jī)制尚不明確。督灸是一種以《素問(wèn)·骨空論》記載的“督脈生病治督脈，治在骨上”和《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載的“病在骨，焠針?biāo)庫(kù)佟睘槔碚摶A(chǔ)的傳統(tǒng)外治療法。本療法的主要特點(diǎn)在于激發(fā)協(xié)調(diào)諸經(jīng)，平衡陰陽(yáng)、抵御病邪、溫通氣血、調(diào)整虛實(shí)，從而補(bǔ)腎通督、溫陽(yáng)柔筋、祛寒除濕、通痹止痛，對(duì)于 AS 的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其施灸面較廣，艾炷較大，溫通力較強(qiáng)，取材方便、治療范圍廣、不良反應(yīng)少，患者痛苦少，是中醫(yī)臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎特色療法之一。督灸的作用機(jī)制研究方面，國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)紅外熱像技術(shù)、骨代謝及相關(guān)影像學(xué)檢查等進(jìn)行探索，取得初步進(jìn)展，但均側(cè)重于療效的分析[17]；國(guó)外文獻(xiàn)則提示：灸法在促進(jìn)能量代謝[18]、修復(fù)細(xì)胞、增強(qiáng)免疫力[19]等方面有療效，并且人的活動(dòng)能力和強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病率、病情進(jìn)展密切相關(guān)[20]，而督灸恰恰在改善中軸關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面有療效，因此，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，明確督灸改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減緩僵痛癥狀的初步作用機(jī)制，對(duì)延緩強(qiáng)直性脊柱炎的病情進(jìn)展是有積極意義的。

本研究結(jié)果提示：督灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療AS有顯著的臨床療效，不僅能明顯改善患者指地距、枕墻距等臨床體征，還能明顯改善臨床癥狀，同時(shí)對(duì)ESR、CRP等炎癥指標(biāo)也有明顯的改善。督灸對(duì)早期腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度能起到明顯的改善作用，臨床療效確切，值得推廣運(yùn)用。同時(shí)，督灸改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用機(jī)制，仍需利用現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行更加深入的研究。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)05-0014-04

R245.8

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.06

河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(162102310447)

2017-03-03；

2017-04-17