雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與常規(guī)去骨瓣減壓術在大面積腦梗死中的應用對比

王法釗

雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與常規(guī)去骨瓣減壓術在大面積腦梗死中的應用對比

王法釗

目的 探討分別采用雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與常規(guī)去骨瓣減壓術在治療大面積腦梗死時的應用效果及臨床療效。方法 選取符合手術指征的大面積腦梗死病人92例作為受試者，按隨機數字表法分為兩組。對照組46例采用常規(guī)去骨瓣減壓術治療，治療組46例采用雙額顳平衡改良大骨瓣減壓術對病情控制。治療結束后，比較治療前后兩組美國國立研究院卒中量表(NIHSS)、Bathel指數、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分、不良反應發(fā)生情況及臨床療效的變化。結果 與治療前相比，治療組治療后病人Bathel指數、GCS評分水平升高，NIHSS水平下降(P<0.05)，臨床療效改善，不良反應發(fā)生率得到控制；與對照組比較，治療組總有效率較高，Bathel指數、GCS評分水平較高，NIHSS水平較低(P<0.05)，不良反應發(fā)生率較低且明顯得到控制，安全性較高。結論 雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術的運用能有效提高大面積腦梗死的治療效果。

大面積腦梗死；雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術；常規(guī)去骨瓣減壓術；格拉斯哥昏迷評分

腦梗死又稱缺血性卒中，是一種突發(fā)性的腦血管或供給腦部血液的動脈血液循環(huán)障礙所引起的整體或局部神經功能障礙及腦組織損傷疾病，一般包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%[1]。大面積腦梗死是腦卒中發(fā)病中較為嚴重的一種類型，通常是指頸動脈主干、大腦中動脈主干或皮質支完全性卒中所引起的腦組織壞死及軟化，其病灶波及兩個腦葉以上，占據大腦半球1/2或2/3以上范圍的腦梗死[2]。發(fā)病急、病情較重并進展迅速、預后較差、易復發(fā)、腦水腫占位現象明顯等特點加大了大面積腦梗死治療難度[3]。大面積腦梗死的發(fā)病與血管壁的損害、血液成分及血流動力學的改變、心臟內附壁栓子脫落密不可分，病人通常伴有高血壓病、糖尿病、心臟病等病史[4]。其臨床癥狀主要表現為頭痛、嘔吐、失語、不同程度意識障礙、偏側肢體障礙等。流行病學調查顯示，大面積腦梗死多發(fā)于青壯年，是目前病人致死、致殘的主要原因，急性發(fā)作期死亡率為5%～10%，其10 d內二次發(fā)作率高達10%以上[5]。保持氧供充足，迅速調整血壓、血糖，降低顱內壓，恢復血液循環(huán)通暢，控制感染，預防及治療消化道出血是治療腦卒中的重要步驟。雖然內科治療對一部分大面積腦梗死病人有所緩解，但仍有多數病人的治療需借助手術療法[6]。常規(guī)去骨瓣減壓術是大面積腦梗死常用手術療法，其主要作用是通過擴大顱腔空間，短時間內加速降低顱內壓，改善腦組織血液循環(huán)來實現的[7]。雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術是在常規(guī)去骨瓣減壓術的基礎上，保留中線位置骨橋，擴大病人雙側額瓣，盡快降低顱內壓，恢復血液供應，減少面部畸形發(fā)生概率，提高手術安全性[8]。本試驗觀察治療前后病人美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Bathel指數、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分、不良反應發(fā)生情況及臨床療效，探討雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術及常規(guī)去骨瓣減壓術兩種治療方法的使用對大面積腦梗死病人的治療效果及機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2014年6月入住我院的符合診斷標準的大面積腦梗死病人92例。按照隨機數字表法進行分組，對照組46例予以常規(guī)去骨瓣減壓術進行治療，其中男性16例，女22例；年齡23歲～72歲(41.38歲±2.86歲)。治療組46例采用雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療，其中男性20例，女18例；年齡23歲～72歲(42.29歲±2.91歲)。兩組無脫落病例，且兩組間年齡、性別、病情發(fā)展狀況等基本資料選擇無偏倚性(P>0.05)。病人自愿參與本次研究，與家屬確認無異議后，簽署知情同意書，積極配合此次研究。本次研究獲得批準，并在我市倫理委員會的追蹤監(jiān)督下完成。

1.2 納入標準 ①所有病人均符合大面積腦梗死診斷標準，經MRI或CT檢查腦梗死面積超過大腦中動脈供血區(qū)一半；②病人中線位移不少于5 mm，顱內壓大于30 mmHg；③GCS低于8分；④伴有顱內高壓。

1.3 排除標準 ①合并嚴重肝腎功能損傷；②血液系統異常、妊娠期及麻醉過敏病人。③合并其他疾病所指神經功能異常。④對所用藥物過敏者。

1.4 治療方法 入院后，所有病人均進行顱內壓監(jiān)控，并進行一般常規(guī)降低顱內壓治療，評估病人一般身體狀態(tài)。確認所有病人均無手術禁忌癥后，進行全身麻醉。對照組進行常規(guī)去骨瓣減壓術。治療組采用雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術進行治療，兩組手術均為同一組醫(yī)務人員實施。病人根據自身情況采用統一術后護理方案并繼續(xù)降低顱內壓保守治療，保持呼吸暢通、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、清除自由基、保護神經。

1.5 觀察指標及檢測方法 觀察記錄NIHSS評分、Bathel指數及GCS評分變化，對病人治療前后NIHSS及治療結束后90 d的Bathel指數進行評估，判定兩組臨床療效；對治療前3 h，治療后3 d、7 d、14 d的GCS進行評定并記錄。 對并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況進行追蹤，對病人進行回訪，調查6個月內術后顱內出血、顱內感染、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥及死亡出現情況。

1.6 療效評價標準 根據NIHSS評分、改良Barthel指數以及GCS評分為依據，綜合評定治療效果。顯效：臨床癥狀改善明顯或基本消失，日?；顒訜o障礙，NIHSS評分減少超過91%，改良Barthel指數>75分。有效：臨床癥狀改善，病人生活基本自理，NIHSS評分減少超過18%，且低于45%，改良Barthel>40分。無效：臨床癥狀無明顯改善或惡化，病人不能自理，NIHSS評分減少17%及以下，改良Barthel≤40分。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床有效率84.78%，明顯高于對照組65.22%，具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組NIHSS量表、改良Bathel指數、GCS評分的對比 經治療病人改良Bathel指數、GCS評分均有所升高，NIHSS水平降低，治療組改良Bathel指數、GCS水平高于對照組，NIHSS水平低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳表2、表3。

表2 兩組病人治療前后GCS變化(±s) 分

表3 兩組NIHSS量表、改良Bathel指數變化(±s) 分

2.3 兩組病人治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經過3個療程的治療后發(fā)現，與對照組相比，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人治療后并發(fā)癥出現情況比較 例(%)

3 討 論

現代統計學顯示[9]，近年來隨著經濟的快速發(fā)展、老齡化的到來、生活方式的改變以及全民亞健康狀態(tài)比例的上升，以頸內動脈或大腦中動脈急性閉塞所引發(fā)的重型完全卒中或進展性卒中發(fā)病率及死亡率也在增加。有研究顯示[10]，大面積腦梗死發(fā)病率約占全部腦卒中的70%以上。腦動脈主干急性閉塞后血液灌注發(fā)生障礙，大片腦組織缺血缺氧，腦組織軟化、壞死、水腫，顱內壓持續(xù)升高，腦疝發(fā)生概率增加是大面積腦梗死發(fā)生的主要機制。頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、失語及意識障礙等癥狀的出現提示腦卒中的發(fā)生[11]。研究表明[12]，迅速控制腦水腫、降低顱內壓是遏制梗死范圍進一步擴大的主要方式。當大面積腦梗死發(fā)生時，外科手術減壓治療可有效改善由腦組織血液循環(huán)通道阻斷，所導致的脫水藥物、腦保護藥物難以進入梗死區(qū)等問題。常規(guī)去骨瓣減壓術對腦梗死的治療機制主要是通過骨瓣的去除，允許腫脹腦組織擴張，減少腦室受壓及腦組織移位，增大顱腔代償容積，釋放腦脊液，加速側支循環(huán)的建立，改善腦組織缺血狀態(tài)，遏制梗死進一步擴大[13]。然而，有研究證實[14-16]，常規(guī)去骨瓣減壓術雖然可使病人生命得以保留，但生存質量及預后較差，存活病人后期腦軟化、腦萎縮及癲癇的發(fā)生率增加。雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術是由常規(guī)去骨瓣手術改良而成，雙側同時去骨瓣可確保顱內壓穩(wěn)定下降，減少術中中線結構急性移位，使病人矢狀竇得到保護的同時減少術后額部凹陷而引起的面部畸形，減少術后腦水腫及腦疝的發(fā)生率，對改善病人預后具有重要意義[17]。本研究發(fā)現，治療組臨床總有效率較高，GCS評分較高，證實大面積腦梗死病人雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術的運用具有療效好、安全性高等特點。

有關研究表明[18]，NIHSS量表、改良Bathel指數以及GCS評分的應用為大面積腦卒中病人的治療及預后提供有效依據。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表是測定卒中發(fā)生后的神經損傷程度的標準依據，其水平越高神經狀態(tài)越差。改良Bathel指數是用來評估腦卒中病人日常生活能力的常用指標。格拉斯哥昏迷評分是對腦卒中病人治療前后睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面的綜合評定，其分值越高，提示意識狀態(tài)越好。本研究顯示，與對照組相比，治療組治療后NIHSS評分明顯降低，改良Bathel指數、GCS評分明顯升高(P<0.05)，證實對于大面積腦梗死病人來說，雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術的應用對手術成功率提高有積極作用。

顱內出血、顱內感染、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響病人生活質量，同時也是威脅大面積腦梗死病人生命安全的重要因素[19]。本研究顯示，雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術的應用使病人術后顱內出血、顱內感染、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率降低，對并發(fā)癥發(fā)生率的抑制作用高于對照組，病人病情得到有效治療，且預后良好。

雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術的應用對改善病情，抑制大面積腦梗死的進一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低治療風險，提高病人生活質量有積極的作用。在今后的工作中將尋找更簡單更有力的觀察指標，進一步完善試驗，為本實驗所反映的現象作進一步論證分析。

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(本文編輯王雅潔)

山東省鄒城市人民醫(yī)院(山東鄒城273500)，E-mail：shixiuhuan123@163.com

信息：王法釗.雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與常規(guī)去骨瓣減壓術在大面積腦梗死中的應用對比[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1515-1518.

R651.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.031

1672-1349(2017)12-1515-04

2016-10-30)