不同手術(shù)入路切開鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折療效對(duì)比分析

朱思田

(惠東縣第二人民醫(yī)院骨科，廣東惠州 516351)

不同手術(shù)入路切開鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折療效對(duì)比分析

朱思田

(惠東縣第二人民醫(yī)院骨科，廣東惠州 516351)

目的 探討分析前外側(cè)與后外側(cè)入路切開鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折療效。方法 選取76例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者隨機(jī)分為A組和B組，A組患者給予前外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，B組患者給予后外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組患者臨床療效、手術(shù)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評(píng)分。結(jié)果 A組患者臨床療效優(yōu)良率為97.37%較B組患者的73.68%顯著提高(P<0.05)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A組患者TPA、內(nèi)側(cè)PA、外側(cè)PA改善程度優(yōu)于B組患者，膝關(guān)節(jié)屈曲度和伸直度均優(yōu)于B組患者，HSS評(píng)分顯著高于B組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 前外側(cè)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折可顯著提高臨床療效，改善患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，糾正患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角，有效保護(hù)后外側(cè)的骨折塊，且簡(jiǎn)單、方便、安全，促進(jìn)患者的康復(fù)，值得在臨床上廣泛推廣。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；切開復(fù)位；鎖定鋼板；前外側(cè)入路

脛骨平臺(tái)骨折臨床上較為常見，常累及外側(cè)平臺(tái)，大部分患者累及后外側(cè)平臺(tái)后造成其出現(xiàn)塌陷，甚至有些患者的后外側(cè)平臺(tái)出現(xiàn)劈裂[1-2]。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折因其位置偏后且受腓骨影響較難進(jìn)行復(fù)位固定或固定不穩(wěn)定，有些患者由于腓骨遮擋而無法復(fù)位，使得膝關(guān)節(jié)功能受損且易引發(fā)并發(fā)癥[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的解剖結(jié)構(gòu)研究深入，為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的治療提供了新的可能[4]。本研究旨在探討不同手術(shù)入路切開鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院骨外科2015年2月—2016年2月治療的76例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者，經(jīng)影像學(xué)檢查所有患者均確診為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，均為新鮮閉合性創(chuàng)傷，排除有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者，凝血功能出現(xiàn)障礙患者，具有免疫系統(tǒng)疾病患者，手術(shù)禁忌證或者其它器質(zhì)性病變患者。隨機(jī)分為A組和B組各38例， A組男20例，女18例，年齡19～60歲，平均年齡(39.22±4.13)歲，受傷原因：道路交通傷19例，摔傷13例，高處墜落傷6例，受傷至手術(shù)時(shí)間3～12d，平均時(shí)間(4.78±3.01)d；B組患者男22例，女16例，年齡19～61歲，平均年齡(39.32±4.52)歲，受傷原因：道路交通傷17例，摔傷11例，高處墜落傷10例，受傷至手術(shù)時(shí)間3～12d，平均時(shí)間(4.99±3.22)d，兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組：給予前外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，采用腰硬聯(lián)合麻醉，平躺于手術(shù)床上，使用氣囊止血帶對(duì)大腿根部進(jìn)行止血并將膝關(guān)節(jié)墊高，將腓骨頭作為解剖標(biāo)志，在關(guān)節(jié)線上的5 cm處，在前外側(cè)皮膚切開約15 cm的口子，并沿著股二頭肌肌腱前緣切開，牽拉保護(hù)股二頭肌肌腱和腓總神經(jīng)，膝關(guān)節(jié)屈曲，通過腓骨小頭上方剝離髂脛束，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈，保留二頭肌止點(diǎn)，充分暴露患側(cè)骨折的部位，在C型臂透視機(jī)下觀察骨折關(guān)節(jié)面，確認(rèn)其平整度，T型鎖定鋼板支持固定5.0 mm脛骨平臺(tái)前外側(cè)，再使用螺釘進(jìn)行固定，切記在螺釘固定的時(shí)候注意保護(hù)好軟骨面，最后放置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合；B組：給予后外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，除了入路方式不一樣，其余手術(shù)方法與A組患者一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià) 參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表制訂臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要內(nèi)容包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，滿分30分，優(yōu)：≥27分，良：20～26分，可：10～19分，差：7分以下；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.3.2 HSS評(píng)分 美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)Insall等于1976年提出的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分調(diào)查[6]。評(píng)分滿分為100分，得分越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后測(cè)量患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(膝關(guān)節(jié)屈曲度和膝關(guān)節(jié)伸直度)，觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)(住院時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間)，并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效對(duì)比 見表1，A組患者治療后優(yōu)良率顯著高于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=527.500，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效對(duì)比分析[n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 見表2，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比±s)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角對(duì)比分析 見表3，術(shù)前兩組患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者TPA、內(nèi)側(cè)PA、外側(cè)PA均顯著減小，進(jìn)一步分析，術(shù)后A組患者TPA、內(nèi)側(cè)PA、外側(cè)PA改善程度優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比分析 見表4，術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度和伸直度均顯著提高，術(shù)后A組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度和伸直度均優(yōu)于B組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角對(duì)比分析±s)

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比分析±s)

2.5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分對(duì)比分析 見表5，術(shù)前兩組患者HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A組患者HSS評(píng)分高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分對(duì)比分析±s)

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)，但是僅僅脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的患者只有20%左右，其余多數(shù)患者脛骨平臺(tái)骨折均累及后外側(cè)平臺(tái)，脛骨的上端周圍皮質(zhì)骨、關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨、股骨髁比較薄弱，支撐能力不足，遭受暴力因素影響使得脛骨平臺(tái)與股骨髁發(fā)生骨折，同時(shí)影響關(guān)節(jié)屈曲，脛骨平臺(tái)的后外側(cè)股骨髁?xí)斪?，特別是膝關(guān)節(jié)處在屈曲外翻的位置受到暴力影響時(shí)是造成脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的重要原因[7]。

脛骨平臺(tái)骨折累及后外側(cè)，而該區(qū)域的骨折受到腓骨以及韌帶的遮擋，不易進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定，以往臨床上采用傳統(tǒng)的后外側(cè)入路手術(shù)治療，但是暴露的平臺(tái)有限，尤其是后側(cè)遠(yuǎn)端的暴露更困難[8]。而前外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者則優(yōu)勢(shì)明顯，更加適應(yīng)脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折且可容納螺釘固定者。本研究顯示：前外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者臨床療效的優(yōu)良率為97.37%，而采用后外側(cè)入路手術(shù)治療的患者優(yōu)良率僅為73.68%，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善方面，前外側(cè)入路手術(shù)治療的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度和伸直度改善均優(yōu)于后外側(cè)入路手術(shù)治療的患者，且脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角糾正明顯，未延長手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量和加大對(duì)患者的創(chuàng)傷。

前外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者主要具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：(1)前外側(cè)入路切開復(fù)位，從外側(cè)將關(guān)節(jié)囊和板脛韌帶切開，手術(shù)過程中將整個(gè)外側(cè)平臺(tái)暴露，且重要的血管、神經(jīng)及軟組織對(duì)手術(shù)的干擾減少，不會(huì)因?yàn)殡韫堑恼趽醵鴮⑵浯蛩?，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，C型臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，視野清晰，并且操作空間較大[9]；(2)前外側(cè)入路切開后可以直視后外側(cè)平臺(tái)骨折，尤其是后外側(cè)發(fā)生劈裂，是否存在壓縮，有助于骨折塊的固定，并且此處的骨折固定空間非常充足，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性較高，創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[10]；(3)前外側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者康復(fù)后在取內(nèi)固定鋼板時(shí)，可有效避免損傷神經(jīng)和重要的血管；(4)前外側(cè)入路對(duì)外側(cè)的脛骨平臺(tái)起到支撐作用，且能夠進(jìn)行脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)與前內(nèi)側(cè)的入路，防止手術(shù)中變換體位。

綜上所述，前外側(cè)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折臨床療效顯著，改善患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，糾正患者脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角，有效保護(hù)后外側(cè)的骨折塊，且簡(jiǎn)單、方便、安全，促進(jìn)患者的康復(fù)，值得推廣。

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惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015Y243)。

朱思田(1979—)，男，廣東惠東人，本科，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)治療。

R683.4

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1004-7115(2017)07-0815-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.037

2017-03-21)