探討急性ST段抬高型心肌梗死患者D2B時(shí)間的影響因素及對(duì)策

邱 果

·論著·

探討急性ST段抬高型心肌梗死患者D2B時(shí)間的影響因素及對(duì)策

邱 果

目的 探討STEMI患者D2B時(shí)間的影響因素，為臨床有效降低急性ST段抬高型心肌梗死死亡率提供指導(dǎo)。方法 按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇42例STEMI患者，按就診順序分為對(duì)照組(19人)及觀察組(23人)。對(duì)照組按常規(guī)方法就診治療，觀察組從進(jìn)門完成首份心電圖到進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)格按照D2B時(shí)間≤90分鐘的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。結(jié)果 觀察組患者D2B完成各環(huán)節(jié)檢查時(shí)間高于對(duì)照組，觀察組D2B達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 縮短STEMI患者D2B時(shí)間，是有效開通梗死動(dòng)脈、恢復(fù)有效的心肌灌注、挽救患者生命的關(guān)鍵，在臨床工作中應(yīng)對(duì)STEMI患者D2B時(shí)間引起重視。

急性ST段抬高型心肌梗死 D2B時(shí)間 影響因素

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指以急性心肌缺血性壞死伴有心電圖中ST段持續(xù)性抬高，且繼發(fā)性釋放出心肌壞死標(biāo)記物為特征的臨床綜合征，以起病急、血栓負(fù)荷重、致死率高為主要特征[1]。近年，隨著我國(guó)人口老齡化、日常飲食習(xí)慣、心理壓力等發(fā)生改變，我國(guó)STEMI的發(fā)病率日趨增高，且趨于年輕化。因而，及早行有效的再灌注治療，打開閉塞血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流是降低STEMI患者死亡率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。在臨床中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)[2]是治療STEMI患者最安全有效的方法，即通過(guò)擴(kuò)張可充氣球囊打開閉塞血管。D2B(Door-to-Balloon)時(shí)間是指患者從進(jìn)醫(yī)院大門至球囊在閉塞血管中擴(kuò)張需用的時(shí)間，是一項(xiàng)重要的心血管醫(yī)療救護(hù)水平衡量指標(biāo)，D2B時(shí)間≤90分鐘是一個(gè)重要的時(shí)間靶點(diǎn)[3]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)聯(lián)合指南指出D2B時(shí)間應(yīng)≤90分鐘，且D2B的月達(dá)標(biāo)率應(yīng)≥75%[4]。在美國(guó)、德國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，D2B平均時(shí)間分別為68分鐘、44分鐘以及66分鐘，而D2B時(shí)間在德國(guó)的達(dá)標(biāo)率更是達(dá)到了100%[5～7]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[3]，D2B時(shí)間越短，再灌注治療越早，心肌缺血損傷程度越低，患者預(yù)后越好。截至目前，我國(guó)STEMI患者D2B時(shí)間統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)尚無(wú)報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)比我科兩組患者D2B時(shí)間執(zhí)行情況，探討STEMI患者D2B時(shí)間的重要性，總結(jié)影響D2B時(shí)間的因素，并制定相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月和2016年1月于本科住院的STEMI患者共42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷已確診為STEMI患者；②病情穩(wěn)定；③神志清楚，溝通能力正常；④自愿配合本研究。按照時(shí)間順序分別分為觀察組(2015年12月胸痛中心成立后2016年1月收治的23例患者)和對(duì)照組(2015年12月份19例患者)。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、病情、病程及病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法采用回顧性調(diào)查：選擇2015年12月改善前和2016年1月改善后于本科住院的STEMI患者進(jìn)行調(diào)查，采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容：①經(jīng)我院急診就診的STEMI患者D2B時(shí)間；②經(jīng)我院急診就診的STEMI患者D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率；③經(jīng)我院急診就診的STEMI患者D2B時(shí)間超時(shí)環(huán)節(jié)分析。

1.2.3 時(shí)間分段及對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：

表1 改善前我院就診STEMI患者D2B時(shí)間各環(huán)節(jié)時(shí)長(zhǎng)查檢結(jié)果

例次時(shí)長(zhǎng)(分鐘)環(huán)節(jié)進(jìn)門to首份心電圖首份心電圖to診斷診斷to啟動(dòng)導(dǎo)管室啟動(dòng)導(dǎo)管室to導(dǎo)管室激活導(dǎo)管室激活to患者送達(dá)患者送達(dá)to球囊擴(kuò)張D2B1861010291251882815207233811131515351120105451235302488574465131489653181016156773677721711286755719231179811158154142101035762142612611115991615651264208142375135712771856147386612421532565301811416662122171082177716129217218851749206319981018212288

注：表格中表示此環(huán)節(jié)超時(shí)。

表2 改善后我院就診STEMI患者D2B時(shí)間各環(huán)節(jié)時(shí)長(zhǎng)查檢結(jié)果

注：時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源：*：Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation，2013，128(16):e240-327.**：時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源：胸痛中心專家通過(guò)參考105例D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)患者對(duì)應(yīng)環(huán)節(jié)均值及我院空間位置與流程制定。表格中表示此環(huán)節(jié)超時(shí)。

表3 對(duì)照組與觀察組我院就診STEMI患者D2B時(shí)間與達(dá)標(biāo)率

2.結(jié)果

通過(guò)表1及表2可見，在“進(jìn)門to首份心電圖、診斷to啟動(dòng)導(dǎo)管室、導(dǎo)管室激活to患者到達(dá)、D2B時(shí)間”方面，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，其中“診斷to啟動(dòng)導(dǎo)管室”、“導(dǎo)管室激活to患者到達(dá)”、“D2B”改善效果最明顯，由此可見，自2015年12月我院胸痛中心成立后，更加重視對(duì)STEMI患者D2B時(shí)間的管理。

由表3可知，對(duì)照組STEMI患者D2B平均時(shí)間為98.42分鐘，D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率為57.89%，而觀察組STEMI患者D2B平均時(shí)間為78.26分鐘，D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率為86.96%，說(shuō)明觀察組D2B平均時(shí)間低于對(duì)照組，時(shí)間達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組。

3.對(duì)策探討

據(jù)調(diào)查[8]，全世界每年有1700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者達(dá)50%，中華心血管病雜志和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)專家組成員結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定了2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，明確提出對(duì)STEMI的診療原則需遵循“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”口號(hào)，早期、持續(xù)、有效的開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌灌注。本次調(diào)查總結(jié)出影響STEMI患者D2B時(shí)間的原因，共五點(diǎn):即啟動(dòng)導(dǎo)管室不及時(shí)、家屬對(duì)PCI認(rèn)知不足、術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行不規(guī)范、轉(zhuǎn)運(yùn)流程中人員職責(zé)分配不具體及缺乏有效監(jiān)督機(jī)制。

3.1 啟動(dòng)導(dǎo)管室不及時(shí) 以患者為中心，流程大改造，將啟管室流程提前，實(shí)現(xiàn)時(shí)間科學(xué)統(tǒng)籌，齊心協(xié)力，爭(zhēng)分奪秒。進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查詢國(guó)內(nèi)外胸痛中心診治流程，結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果與我院現(xiàn)實(shí)情況，修訂《STEMI患者就診流程》，使用修訂后新流程表，查檢5位患者進(jìn)醫(yī)院大門to啟動(dòng)導(dǎo)管室的時(shí)間為21.4分鐘，由改善前的50.3分鐘縮短至改善后21.4分鐘，降低幅度達(dá)57.46%。

3.2 家屬對(duì)PCI認(rèn)知不足 因“材”施“教”，揭開PCI神秘面紗。制作《PCI術(shù)示意圖》、視頻，幫助患者快速理解PCI手術(shù)過(guò)程；制定《PCI術(shù)前談話要點(diǎn)》，培訓(xùn)醫(yī)患溝通技巧。查檢10位患者，術(shù)前談話時(shí)間由改善前的7.3分鐘縮短為3.1分鐘，降低幅度為57.53%。

3.3 PCI術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行不規(guī)范 “寶典”加“寶箱”，制定便攜式《PCI術(shù)前準(zhǔn)備指引》供護(hù)士學(xué)習(xí)，配置“胸痛急救箱”術(shù)前用物一應(yīng)俱全。將《PCI術(shù)前準(zhǔn)備指引》放于急救箱便于護(hù)士查檢，將PCI術(shù)前規(guī)范準(zhǔn)備執(zhí)行率作為胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)之一，進(jìn)行常規(guī)查檢。形成完善的胸痛急救箱管理辦法，定期查檢急救箱內(nèi)物品有效期、種類、數(shù)量是否符合規(guī)范，確保常備狀態(tài)。PCI術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范執(zhí)行率由改善前的55.56%提升至93.33%。

3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)流程職責(zé)分配不具體 各司其職，STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)“零等候”，制定“零等候”轉(zhuǎn)運(yùn)流程，人員分工精細(xì)化。查閱文獻(xiàn)，檢索國(guó)內(nèi)外為危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程并收集急診科現(xiàn)有轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)定。依據(jù)查閱的資料，制定《STEMI患者“零等候”轉(zhuǎn)運(yùn)流程》，組織轉(zhuǎn)運(yùn)人員，醫(yī)護(hù)人員參與轉(zhuǎn)運(yùn)演練。將《STEMI患者“零等候”醫(yī)護(hù)一體化轉(zhuǎn)運(yùn)流程》標(biāo)準(zhǔn)化，并制作成展板，張貼于胸痛診室的墻上。轉(zhuǎn)運(yùn)平均時(shí)間由改善前的15.26分鐘降至7.8分鐘，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間控制在5～9分鐘內(nèi)。

3.5 缺乏有效督導(dǎo)機(jī)制 創(chuàng)建計(jì)時(shí)APP，加強(qiáng)節(jié)點(diǎn)控制；增加過(guò)程指標(biāo)，完善STEMI患者D2B時(shí)間質(zhì)控體系；借助胸痛中心微信群反饋質(zhì)控結(jié)果，建立《急診STEMI患者D2B集束化管理策略》。將胸痛中心質(zhì)控常規(guī)化，定期開展質(zhì)控分析會(huì)。

4.小結(jié)

對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而言，時(shí)間就是生命。如何優(yōu)化救治過(guò)程，縮短D2B時(shí)間，提高D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率，讓STEMI患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效的再灌注治療，搶救心肌，挽救生命，成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。

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Investigate the influencing factors and countermeasures of D2B time in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

(QIUGuo.TongjihospitalofTongjimedicalcollegeofHUST,Wuhan430030,China.)

Objectives To explore the influence factors of D2B in patients with STEMI，reduce the clinical ST elevation acute myocardial infarction mortality provide guidance.Methods according to inclusion criteria，42 cases of STEMI patients were randomly divided into control group(19 cases) and observation group(23).The control group according to the treatment routine treatment，the observation group from the door to complete the initial ECG balloon dilatation，in strict accordance with the D2B time less than 90min standards.Results Patients with D2B to complete the link check time is higher than the control group，the observation group the success rate of D2B is obviously superior to the control group.Conclusion STEMI patients with D2B to shorten the time，is effective the opening of the infarct artery，recovery of myocardial perfusion effectively，the key to save the lives of patients，in clinical work，STEMI patients should pay attention to the D2B time.

Acute ST segment elevation myocardial infarction patients, D2B time, influencing factors, countermeasure

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心血管內(nèi)科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.012

2017-4-2