肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效觀察

李 嘉，徐 叢，常乾坤，顧建民，王智慧，戴海峰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000)

·經(jīng)驗交流·

肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效觀察

李 嘉，徐 叢，常乾坤，顧建民，王智慧，戴海峰△

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德 067000)

目的 觀察肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期臨床效果。方法 回顧性分析2007年1月至2010年6月該院關(guān)節(jié)外科收治的使用肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口技術(shù)修補肩袖撕裂患者42例，患者平均年齡54.8歲，比較患者術(shù)前、術(shù)后1年及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國洛杉磯加利福尼亞大學(xué)評分(UCLA)及Constant-Murley評分，評價患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動角度及肩袖肌力恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪61～87個月，平均78個月?；颊咝g(shù)后1年與末次隨訪時VAS、UCLA、Constant-Murley評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)?；颊咝g(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍和肩袖肌力較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效滿意。

肩袖撕裂；關(guān)節(jié)鏡；小切口

肩袖撕裂是一種常見的肩部運動性損傷，可引起患者的肩部疼痛、無力及功能障礙。大部分肩袖撕裂需要手術(shù)治療，其手術(shù)目標是重建肩袖正常的解剖結(jié)構(gòu)和促進肩關(guān)節(jié)力量和功能的恢復(fù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口或全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)已被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所認可[1-3]。手術(shù)方式也叢簡單的單排固定技術(shù)、雙排固定技術(shù)發(fā)展到復(fù)雜的縫線橋固定技術(shù)。

目前，大量的研究評價了肩袖修補術(shù)的短期臨床效果，但是對其中長期臨床效果研究較少[4-5]，本研究通過對42例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補術(shù)患者進行中長期跟蹤隨訪，旨在評估使用輔助小切口技術(shù)患者的長期療效及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年1月至2010年6月收治的使用肩關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口技術(shù)修補肩袖撕裂患者進行回顧性研究。納入標準：患者術(shù)前存在肩部疼痛、無力、活動受限癥狀，術(shù)前通過MRI檢查明確有肩袖的全層撕裂，并且進行過3個月的保守治療無明顯臨床效果。排除標準：術(shù)前合并有臂叢神經(jīng)損傷、盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌腱損傷需要固定、雙側(cè)肩袖撕裂的患者。

最終共有42例患者納入本次研究，其中男23例，女19例；年齡38～62歲，平均54.8歲。優(yōu)勢肩26例，非優(yōu)勢肩16例。24例明確外傷史，18例慢性磨損性損傷。術(shù)前病程平均為7.6個月(3～18個月)，術(shù)中根據(jù)Neri等分級標準，將肩袖前后徑撕裂長度分為小型(<1 cm)、中型(1～<3 cm)、大型(3～5 cm)、巨大型(>5 cm)肩袖撕裂，本組患者中17例中型撕裂，13例大型撕裂,12例巨大型撕裂。

1.2 手術(shù)方法 患者選用全身麻醉，健側(cè)臥位，軀體后傾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量皮牽引。首先，建立標準后方入路檢查盂肱關(guān)節(jié)，探查關(guān)節(jié)軟骨、盂唇及肩袖撕裂情況，然后，可視下建立前方入路將關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙，清除肩峰下滑囊，觀察肩峰下表面有無撞擊表現(xiàn)，必要時行喙肩韌帶松解或肩峰成形。鏡下明確肩袖撕裂程度，修整肩袖斷端，磨鉆處理足印區(qū)至骨面均勻滲血。以肩峰前緣為中心作一長度約3 cm縱行皮膚切口，逐層切開顯露肩袖，根據(jù)患者骨質(zhì)情況及撕裂大小選用1～2枚帶線錨釘縫合修復(fù)肩袖，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肩使用支具固定外展30°位，術(shù)后第1天開始腕、肘關(guān)節(jié)及手部的活動訓(xùn)練，術(shù)后第2周開始肩部前屈、外展被動活動，術(shù)后6周開始肩關(guān)節(jié)部分主動活動，術(shù)后12周開始逐步抗阻練習(xí)，術(shù)后6個月開始體力勞動或運動鍛煉。

1.4 觀察方法 所有患者術(shù)后3、6、12、36個月定期隨訪。疼痛視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評分，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分和洛杉磯加利福尼亞大學(xué)評分(UCLA)測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋角度評估肩關(guān)節(jié)功能，結(jié)合患者滿意度按UCLA評分標準評估臨床療效：34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。肩袖肌強度的測量：肌肉力量通過便攜式肌力測試儀器(Lafayette，美國)測定，通過特定的位置測量肩袖肌群力量，Jobe試驗用來測量岡上肌，Life-off試驗用來測量肩胛下肌，0°外旋試驗用來測量岡下肌和小圓肌。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 42例患者全部得到隨訪，術(shù)后平均隨訪時間78個月(61～87個月)，術(shù)后無切口血腫、傷口感染、神經(jīng)損傷、錨釘松動等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后1年出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，5例患者末次隨訪時較術(shù)后1年出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)功能下降，包括1例患者肩袖再撕裂。患者術(shù)后1年VAS、Constant-Murley、UCLA評分較術(shù)前明顯改善(t分別為28.34、-21.74，26.11，均P<0.05)，其中優(yōu)24例，良12例，可6例，優(yōu)良率85.7%。末次隨訪時和術(shù)后1年相比，患者肩關(guān)節(jié)的VAS、Constant-Murley、UCLA評分有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別為5.86、-8.17、5.04，均P<0.05)，見表1。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度及強度 患者術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪時肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、體側(cè)活動角度逐漸增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊呒缧浼∪饬α啃g(shù)后1年較術(shù)前恢復(fù)顯著，末次隨訪時與術(shù)后1年相比，肌力測試3項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1年和末次隨訪時臨床功能比較分)

表2 患者術(shù)前與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度及肌力比較

3 討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和對肩關(guān)節(jié)運動功能的深入研究，使用關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂逐漸成為主導(dǎo)，主要包括關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口或全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)兩種手術(shù)方式[5-7]。盡管越來越多的外科醫(yī)生可在全鏡下完成肩袖修補縫合術(shù)，但對中度撕裂以上的肩袖撕裂，全鏡下操作需要面臨手術(shù)時間長、縫線管理復(fù)雜、打結(jié)質(zhì)量不確切等問題。兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣尚無定論，目前大量的研究評價了肩袖修補術(shù)的短期臨床效果，但是對其中長期臨床效果還需大量的臨床報道研究[8]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口技術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓的基礎(chǔ)上，不剝離三角肌肩峰前側(cè)附著點，在直視下修復(fù)肩袖的同時減少了對三角肌功能的影響，具有操作技術(shù)簡單快捷、操作技術(shù)難度低、縫合打結(jié)質(zhì)量可靠等優(yōu)點[9-10]。為了最大限度減少組織損傷，筆者認為術(shù)中應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下進行肩峰成型及關(guān)節(jié)滑囊的清理，對于肩袖撕裂時間長或張力較大的患者，還應(yīng)對斷端新鮮化處理及肩袖的松解，增大腱骨接觸面積。對于退行性變造成肩袖損傷患者，術(shù)中應(yīng)適度肩峰下減壓，一般平均寬度為1 cm，厚度為5 mm左右。此外，筆者建議在關(guān)節(jié)鏡下完成肱骨“足印區(qū)”骨床的處理，并植入肩袖縫合錨定。對于合并骨質(zhì)疏松或巨大肩袖撕裂患者，應(yīng)注意錨定位置，避免因內(nèi)固定不確切術(shù)后再次斷裂。在完成上述操作之后，使用輔助小切口技術(shù)過線、縫合及打結(jié)固定，以達到減少手術(shù)時間和提高固定強度目的。Galatz等[11]對33例行輔助小切口肩峰下減壓術(shù)、肩袖修補術(shù)的肩袖撕裂患者進行了長期隨訪，患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分較術(shù)前有顯著提高，術(shù)后2年和10年患者肩關(guān)節(jié)功能無明顯差異。Bell等[4]使用關(guān)節(jié)鏡輔助小切口術(shù)治療49例肩袖撕裂患者，平均隨訪時間15.6年，末次隨訪UCLA評分患者滿意度84%，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡輔助小切口術(shù)可以提供持久穩(wěn)定、滿意等臨床療效。本研究對42例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補術(shù)患者進行中長期跟蹤隨訪，平均隨訪時間78個月，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)癥狀緩解滿意，術(shù)后1年及末次隨訪時VAS、Constant-Murley、UCLA評分均優(yōu)于術(shù)前，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意、活動度明顯提高，結(jié)果與文獻報道一致。

肩袖肌群由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌等4塊肌肉的肌腱組成，呈袖狀包繞肱骨頭，分別附著于大小結(jié)節(jié)。肩袖肌群力量不足或不均衡是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因之一[12-13]。在肩關(guān)節(jié)運動中，岡上肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)外展，岡下肌和小圓肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌收縮可以使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。因此，本研究通過特定肩關(guān)節(jié)活動來測量肩袖肌群力量，Jobe試驗用來測量岡上肌，Life-off試驗用來測量肩胛下肌，0°外旋試驗用來測量岡下肌和小圓肌。本研究結(jié)果顯示，患者Jobe試驗、Life-off試驗、0°外旋試驗位置肩袖力量分別由術(shù)前的(2.5±1.2)、(2.7±0.9)、(3.4±2.7)kg上升到末次隨訪時(4.6±1.8)、(3.6±0.8)、(4.5±2.3)kg，患者術(shù)后肩袖肌群力量得到顯著恢復(fù)。作者認為對肩袖肌群力量強度的測試有助于彌補臨床上廣泛使用肩關(guān)節(jié)評分的不足，與術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度相結(jié)合可以有效地評估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，一些研究表明，盡管肩袖修復(fù)術(shù)后存在較高的再撕裂率，但只要肩關(guān)節(jié)在橫斷面和冠狀面保持相對獨立的平衡狀態(tài)，肩關(guān)節(jié)就能維持良好的功能[14-15]。Burkhart等[14]通過10年的隨訪研究表明，即使損傷肩袖存在3～4級的脂肪浸潤，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能仍得到了顯著改善。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂中長期手術(shù)效果確切，肩關(guān)節(jié)活動度及肌力恢復(fù)良好，患者滿意率高。

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李嘉(1983-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療運動性損傷研究?！?/p>

，E-mail:Loy.26f@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.031

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