經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術與經(jīng)胸Heller術治療賁門失弛緩癥的臨床療效對比*

程黎娜，王宏偉，楊帆，楊惠，王修齊，韓雙印，周炳喜

（1.河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450003）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術與經(jīng)胸Heller術治療賁門失弛緩癥的臨床療效對比*

程黎娜1，王宏偉2，楊帆1，楊惠1，王修齊1，韓雙印1，周炳喜1

（1.河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450003）

目的 對比分析賁門失弛緩患者經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術（POEM）與經(jīng)胸食管賁門部黏膜外肌層切開手術（即Heller術）的臨床療效及安全性。方法 回顧性研究2012年1月-2014年10月該院78例確診為賁門失弛緩癥患者。其中，接受POEM術患者為42例，接受Heller術患者36例，觀察并對比兩組患者術后癥狀緩解情況、食管下段括約?。↙ES）靜息壓力、Eckardt評分、術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術時長、住院時間及住院費用等。結果 兩組患者術后均獲得明顯的臨床緩解，POEM組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、Eckardt評分及LES靜息壓力和Heller術組相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。而POEM組患者的手術耗時、住院時長及住院費用均明顯低于Heller術組（P ＜0.05）。結論 POEM作為一種近期療效顯著的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術方式，與外科手術療效相當，對患者造成的創(chuàng)傷小，痛苦小，使患者耐受性好,住院時間及住院費用減少，值得推廣。

賁門失弛緩癥；POEM術；Heller術；臨床療效

賁門失弛緩癥是一種原因不明的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，以食管體部蠕動缺失和食管下段括約?。?ower esophageal sphincter，LES）松弛不全為特點。本病的發(fā)病率約為1/100 000，患者常出現(xiàn)吞咽困難癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量，且不易治愈[1]。對于賁門失弛緩癥確診后如何選擇最佳的初始治療方案，目前還沒有相應的臨床指南。其治療方式多種多樣一直成為內(nèi)外科醫(yī)生爭論的熱點。目前，其治療手段均以降低LES壓力，解除梗阻癥狀為目的，包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療和外科治療[2-3]。近些年經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為一種微創(chuàng)手術在治療賁門失弛緩癥方面受到廣泛關注，本研究比較了POEM與外科手術治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月-2014年10月我院確診為賁門失弛緩癥患者共78例。其中，男35例，女43例，年齡28～68歲，平均（44. 46±16.78）歲，病程1.5～10.0年，所有患者術前均行食管鋇餐及內(nèi)鏡檢查確診為賁門失弛緩癥。排除標準：食管占位性病變、功能性食管痙攣、體質(zhì)衰弱、嚴重心肺疾病和凝血障礙等不能耐受手術者，將入選患者分成POEM組和經(jīng)胸食管賁門部黏膜外肌層切開術（即Heller術）組。其中，行POEM治療患者為42例，行Heller術患者36例。記錄統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、LES靜息壓力及賁門失弛緩癥癥狀評分量表（Eckardt評分）。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、術前LES壓力及Eckardt評分等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

術前均獲患者及家屬知情同意，完善常規(guī)術前檢查，手術均行氣管插管全身麻醉。

1.2.1 POEM 進鏡至食管下段，在病變上方8～10 cm為隧道開口，在此黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水形成黏膜下水墊，再予I型刀縱向切開黏膜，予T型刀沿黏膜下層剝離建立黏膜下隧道并延伸至賁門下2 cm。用IT刀將賁門固有肌層環(huán)形肌逐步縱行切開，最后予6～8枚鈦夾夾閉黏膜切口。

1.2.2 經(jīng)胸Helleerr 術 經(jīng)左胸后外側(cè)第7肋間進胸。進胸后游離并牽出下段食管、賁門及部分胃底，縱行切開食管下段及賁門肌層長約8～10 cm。檢查黏膜無損傷，于膈肌上做一與膨出的黏膜部分相仿的帶蒂舌狀瓣，與切開的食管肌層相縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術和療效指標 手術總時間、住院時間和住院費用等。術后3和24個月隨訪，采用Eckardt評分量表評估患者癥狀緩解情況，X線鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查和食管測壓等以了解治療效果。

1.3.2 并發(fā)癥及復發(fā)率 觀察術中并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪2年后觀察術后并發(fā)癥及復發(fā)率。手術成功、癥狀緩解的標準為術后Eckardt總分≤3分。術后6個月以后Eckardt評分≥4分者，結合食管測壓、吞鋇造影以及胃鏡檢查結果，可診斷為術后復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術前一般資料對比Table 1 Comparison of the general data between the POEM group and the Heller group

2 結果

2.1 兩組術后療效指標比較

兩組均順利完成手術。術后3和24個月POEM組和Heller術組Eckardt評分和LES壓力兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術中及術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較

POEM組術中發(fā)生并發(fā)癥4例（食管穿孔2例，大出血2例），Heller術組術中發(fā)生并發(fā)癥3例（食管穿孔2例，大出血1例），經(jīng)對癥治療后均成功處理。兩組術中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后POEM組2例出現(xiàn)肺部感染及少許胸腔積液。Heller術組2例患者發(fā)生食管瘺，1例發(fā)生切口感染。術后3個月對所有患者行內(nèi)鏡檢查，POEM組4例出現(xiàn)反流性食管炎，而Heller術組3例出現(xiàn)反流性食管炎，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)POEM組5例吞咽困難癥狀復發(fā)，Heller術組4例復發(fā)，兩者復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表 3。

2.3 兩組手術時間、住院時間及費用比較

手 術 操 作 時 間 POEM組（67.60±20.80）min，Heller術組（90.64±24.57）min，POEM組手術耗時較短，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.001）。兩組術后住院時間POEM組（6.01±1.48）d，Heller術組（8.37±0.68）d，POEM組住院耗時較短，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.036）。住院費用POEM組（18 940.12±4 579.21）元，Heller術組（22 140.00±4 983.10）元，POEM組住院費用較少，差異有統(tǒng)計學意義（P =0.028）。

表2 兩組術后3和24個月Eckardt評分和LES壓力對比 （±s）Table 2 Comparison of the Eckardt scores and the LES pressure three and twenty-four months after operation between the two groups （±s）

表2 兩組術后3和24個月Eckardt評分和LES壓力對比 （±s）Table 2 Comparison of the Eckardt scores and the LES pressure three and twenty-four months after operation between the two groups （±s）

LES靜息壓力/mmHg Eckardt評分/分術后3個月 術后24個月 術后3個月 術后24個月POEM 組（n =42） 13.30±5.94 14.20±5.73 1.82±0.91 1.54±0.72 Heller術組（n =36） 16.63±7.93 16.79±6.84 1.93±1.07 1.96±1.03 t值 1.68 1.82 1.42 1.21 P值 0.483 0.467 0.546 0.589組別

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較 例（%）Table 3 Comparison of the complication occurrence rate and the recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

賁門失弛緩癥是由于食管胃結合部神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，主要特征是食管下段括約肌發(fā)生動力障礙以及對吞咽動作的松弛反應減弱。本病多見于青壯年，臨床表現(xiàn)為吞咽困難及因反流誤吸所致咳嗽、肺部感染等癥狀。有研究表明，賁門失弛緩癥長期發(fā)作的患者，其患食管癌的風險明顯增加。

目前，賁門失弛緩治療手段包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療和外科治療。對于賁門失弛緩癥確診后如何選擇最佳的初始治療方案，目前還沒有確切的臨床指南。醫(yī)師不僅要考慮療效，也要考慮治療方式的危險性以及治療成本。開胸Heller術曾是治療賁門失弛緩癥的經(jīng)典術式，治療賁門失弛緩癥遠期療效好，復發(fā)率低，被普遍應用于臨床，但其有自身的不足。開胸手術對患者造成的創(chuàng)傷是巨大的，有相當一部分患者因年齡較大，病程長且伴有嚴重營養(yǎng)不良或合并有其他慢性疾病，無法耐受此手術。且該手術住院時間長，費用較高，并有一定的禁忌證，老年高?；颊卟荒苣褪埽誓壳氨姸鄬W者更傾向于采取POEM術。與Heller手術相比，POEM術具有較少的禁忌證，對高齡同時伴有內(nèi)科基礎疾?。ㄈ缧呐K病、糖尿病和肝腎功能不全等）而難以耐受外科手術的患者，采用POEM術治療是一種較為安全的選擇。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，食管腔扭曲明顯或憩室形成、既往行Heller術或球囊擴張術失敗的患者等也可行POEM術[4]。國內(nèi)外多篇研究表明，POEM近期癥狀緩解率約為89.00%～100.00%[5-6]。

POEM的并發(fā)癥有縱隔氣腫、氣胸和氣腹等氣體相關并發(fā)癥、出血、感染及消化道瘺等。本研究顯示，POEM組術中發(fā)生并發(fā)癥4例（食管穿孔2例，大出血2例），均于術中鈦夾夾閉創(chuàng)面及止血鉗應用成功處理，均未造成嚴重后果。POEM組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率與Heller術組相比，差異無統(tǒng)計學意義。與其他治療方式相比，POEM具有以下優(yōu)勢：①保留了食管黏膜的完整性，因隧道入口與肌切開部位有一定距離，減少了穿孔和感染的發(fā)生；②隧道位于食管右后壁，巧妙避開了His角，且術中不損傷膈肌腳、膈食管韌帶等抗反流屏障，可有效減少術后反流的發(fā)生等情況[7-8]。

本資料顯示，經(jīng)POEM術治療的賁門失遲緩癥患者術后3個月臨床癥狀緩解率達100.00%，術后2年臨床癥狀緩解率達88.10%。兩種術式術后Eckardt評分及LES靜息壓力差異無統(tǒng)計學意義，表明POEM術治療賁門失弛緩癥能獲得跟傳統(tǒng)手術組同樣的臨床療效，出血和穿孔等發(fā)生率較低，住院天數(shù)及住院費用明顯少于Heller術組。POEM以創(chuàng)傷小、恢復快和手術費用低等優(yōu)勢，有望成為賁門失弛緩癥一線治療方案[9]。因本研究只隨訪2年，由于其遠期臨床緩解率和遠期并發(fā)癥待定，且存在一定的復發(fā)率，POEM的遠期療效尚需進一步研究。

[1] PANDOLFINO J E, KAHRILAS P J. Presentation,diagnosis,and managenlent of achalasia[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013,11(8): 887-897.

[2] CHUAH S K, CHIU C H, TAI W C, et al. Current status in the treatment options for esophageal achalasia[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(33): 5421-5429.

[3] INOUE H, TIANLE K M, IKEDA H, et al. Penoral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: technique, indication and outcomes[J]. Thorac Surg Clin, 2011, 21(4): 519-525.

[4] ZHOU P H, LI Q I, YAO L Q, et al. Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy:a prospective single center study[J].Endoscopy, 2013, 45(3): 161-166.

[5] PHALANUSITTHEPHA C, INOUE H, IKEDA H, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia[J]. Ann Transl Med,2014, 2(3): 31.

[6] VON R D, FUCHS K H, FOCKENS P, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia:an international prospective multicenter study[J]. Gastroenterol, 2013, 145(2): 309-311.

[7] KUMBHARI V, TIEU A H, ONIMARU M, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of TypeⅢ achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study[J]. Endosc Int Open, 2015, 3(3): E195-E201.

[8] TALUKDAR R, INOUE H, NAGESHWAR R D. Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia:a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc,2015, 29(11): 3030-3046.

[9] WERNER Y B, COSTAMAGNA G, SWANSTR?M L L, et al.Clinical response to peroral endoscopic myotomy in patients with idiopathic achalasia at a minimum follow-up of 2 years[J]. Gut,2016, 65(6): 899-906.

（吳靜 編輯）

Comparison of clinical effect between peroral endoscopic myotomy and Heller myotomy for achalasia*

Li-na Cheng1, Hong-wei Wang2, Fan Yang1, Hui Yang1, Xiu-qi Wang1,Shuang-yin Han1, Bing-xi Zhou1
(1.Department of Gastroenterology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou,Henan 450003, China; 2.Department of Anesthesiology, the First Affi liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan 450003, China)

Objective To compare the clinical effect and safety of peroral endoscopic myotomy (POEM) with surgical therapy in treatment of esophageal achalasia. Methods 78 patients diagnosed as esophageal achalasia from January 2012 to October 2014 were enrolled in the study and divided into POME group and Heller group. There were 42 patients in POEM group and 36 patients in Heller group. The clinical symptom remission rate, LES resting pressure, Eckardt scores, complication rate, length of hospital stay and the hospitalization expenses were analyzed between the two groups. Results The patients in POEM group and Heller group both got clinical remissions after the treatment. There was no statistical difference in the rate of complication occurrence, Eckardt scores and LES resting pressure between the two groups. Patients in POEM group had shorter operation time, hospital stay and less expenses compared with the Heller group. Conclusions Compared with Heller group, the POEM group has the similar curative effect in treatment of esophageal achalasia. The POEM as a minimally invasive surgery has the advantages of less pain and trauma, shorter hospital stay, well tolerated and low cost. Therefore, the POEM is worthto be popularized and applied in treating esophageal achalasia.

esophageal achalasia; peroral endoscopic myotomy; heller myotomy; clinical effect

R573.7

A

2016-11-20

2016年河南省衛(wèi)計委科技攻關項目（No：201602225）

周炳喜，E-mail：zhoubingxi68@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.003

1007-1989（2017）06-0012-04