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      結(jié)腸息肉電切術(shù)后并發(fā)缺血性腸病1例

      2017-07-18 11:36:25談濤李蜀豫
      中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2017年6期
      關(guān)鍵詞:腸病腸壁結(jié)腸鏡

      談濤,李蜀豫

      (湖北省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,湖北 武漢 430415)

      病例報(bào)告

      結(jié)腸息肉電切術(shù)后并發(fā)缺血性腸病1例

      談濤,李蜀豫

      (湖北省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,湖北 武漢 430415)

      結(jié)腸息肉;電切;缺血性腸病

      出血和穿孔是結(jié)腸息肉電切術(shù)的最常見并發(fā)癥,而并發(fā)缺血性腸?。╥schemic colitis,IC)的則較為少見,如若誤診對(duì)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本文回顧1例結(jié)腸息肉電切術(shù)后并發(fā)IC的診治過程并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論。

      1 臨床資料

      患者 女,81歲,主因“間斷腹痛、腹脹半個(gè)月,便血1 d”就診于本院?;颊甙雮€(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹,以右下腹為主,疼痛不向腰背部放射,與進(jìn)食無(wú)明顯相關(guān)性,無(wú)腹瀉、便血等相關(guān)伴隨癥狀,自服抑酸、護(hù)胃等藥物,癥狀稍有緩解。入院前1 d無(wú)明顯誘因解紅色血便2次,總量約50 ml,遂住院治療。既往有高血壓、冠心病等病史,曾行子宮肌瘤切除術(shù)。入院查體:神志清楚,痛苦面容,心肺未見明顯異常,腹平軟,右下腹壓痛,無(wú)腹肌緊張及反跳痛,腸鳴音正常,移動(dòng)性濁音陰性。入科后完善相關(guān)檢查,血常規(guī):白細(xì)胞13.30×109/L、中性粒細(xì)胞比率78.7%、血小板123.00×109/L、血紅蛋白112 g/L;糞便潛血(++);肝腎功、電解質(zhì)和凝血功能等指標(biāo)均未見明顯異常;腹部CT:肝臟體積縮小,左右葉比例失調(diào),裂隙增寬,考慮肝硬化可能;心電圖、胸片等未見明顯異常。結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸多發(fā)息肉(升結(jié)腸4枚、乙狀結(jié)腸3枚),結(jié)腸黏膜光滑,血管紋理清晰,未見充血、水腫、糜爛及潰瘍等病變。入院后第5天給予患者結(jié)腸多發(fā)息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),術(shù)中共切除0.7~1.2 cm息肉7枚,創(chuàng)面用氬氣、金屬鈦夾等處理,操作時(shí)間約40 min。結(jié)腸息肉切除術(shù)后見圖1,術(shù)后病理提示管狀絨毛狀腺瘤。術(shù)后給予抗感染(左氧氟沙星+奧硝唑)、止血(云南白藥)、調(diào)節(jié)腸道菌群(培菲康)及補(bǔ)液等治療,術(shù)后8 h左右患者突發(fā)腹痛、便血,共3次,每次50~100 ml不等,急查血常規(guī):白細(xì)胞18.35×109/L、中性粒細(xì)胞比率89.7%、血小板156.00×109/L、血紅蛋白97 g/L;糞便潛血(++++);術(shù)后12 h急診腸鏡檢查提示:手術(shù)部位創(chuàng)面未見出血,而升結(jié)腸黏膜充血、水腫,潰瘍形成,病變部位與正常黏膜有較清晰的分界線,考慮IC(圖2)。隨即行腸系膜CTA檢查提示(圖3):腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈多發(fā)硬化伴狹窄,右半結(jié)腸及左半結(jié)腸腸壁增厚,腹腔及盆腔積液,考慮腸系膜動(dòng)脈缺血性病變可能。此后給予患者改善微循環(huán)、抗感染、促進(jìn)腸黏膜修復(fù)及補(bǔ)液等治療,患者腹痛、便血癥狀逐漸好轉(zhuǎn),1周后腹痛、便血癥狀消失,大便轉(zhuǎn)黃后出院。1個(gè)月后復(fù)查結(jié)腸鏡未見明顯異常(圖4)。

      圖1 結(jié)腸息肉切除術(shù)后Fig.1 After resection of colonic polyps

      圖2 IC后急診腸鏡所示Fig.2 Emergency colonoscopy imaging after IC

      圖3 腸系膜CTA所示Fig.3 Mesenteric CTA imaging

      圖4 1個(gè)月后復(fù)查腸鏡所示Fig.4 Colonoscopy after 1 month

      2 討論

      IC是由于閉塞性或非閉塞性動(dòng)脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結(jié)腸缺血性損傷[1],臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血和腹瀉,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、壞死、腹膜炎和感染性休克等。其臨床表現(xiàn)差異很大,疾病早期或輕癥患者臨床表現(xiàn)和體征無(wú)特異性,導(dǎo)致診斷困難,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)薈萃分析其誤診率高達(dá)63.40%[2];而小部分病例尤其是急性腸系膜動(dòng)脈閉塞形成的患者,如不能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予有效的治療,可很快發(fā)展為腸壁壞疽、腹膜炎、廣泛的中毒性巨結(jié)腸甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭,其病死率高達(dá)93.00%[3]。因此,對(duì)于有腹痛、便血等癥狀的患者,及時(shí)結(jié)腸鏡或腸系膜CTA檢查對(duì)于提高IC的檢出率,減少病死率具有重要意義。

      IC常見的致病因素包括全身循環(huán)動(dòng)力異常、腸系膜血管病變、心血管疾病及全身性或局部疾病引起腸黏膜血流灌注減少。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡檢查的逐漸普及,多種內(nèi)鏡診治技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,而內(nèi)鏡診治后并發(fā)的IC也越來(lái)越引起人們的重視。結(jié)腸息肉電凝電切術(shù)是最常見的結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除方法,其常見的并發(fā)癥包括出血和穿孔等[4-5]。有研究報(bào)道[5],出血的發(fā)生率可能高達(dá)13.00%~18.00%,穿孔的發(fā)生率亦達(dá)到0.02%~2.14%,而并發(fā)IC的發(fā)生率低于0.10%,但仍缺乏大樣本量、多中心的研究資料。

      本例患者結(jié)腸息肉切除術(shù)后并發(fā)IC,分析原因可能和患者高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病有關(guān),但內(nèi)鏡操作及圍手術(shù)期的管理也可能是其誘發(fā)因素[6-8]。經(jīng)分析后總結(jié)如下:①腸道準(zhǔn)備過程中腸液丟失過多,血容量不足導(dǎo)致腸壁缺血。該患者使用高滲溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,患者丟失大量腸液后并未進(jìn)行相當(dāng)程度的補(bǔ)充,導(dǎo)致血容量不足;術(shù)中見腸管干燥也證實(shí)了患者可能因腸液丟失過多而導(dǎo)致腸壁缺血;②操作不規(guī)范導(dǎo)致腸壁缺血。術(shù)中反復(fù)多次進(jìn)退鏡身,容易因鏡身壓迫腸管導(dǎo)致腸壁缺血;同時(shí)為了暴露視野而過度充氣,致使腸腔管徑增大,增加腸壁肌肉的張力,腸壁的外來(lái)壓迫加大,使得腸壁血液供應(yīng)缺少,容易導(dǎo)致腸缺血;③患者過度緊張導(dǎo)致腸道痙攣,腸壁血管收縮,使得腸壁缺血;同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),增加了腸道痙攣發(fā)生,易引起腸黏膜損傷,引起腸壁缺血缺氧。本例患者操作時(shí)間約40 min,增加了腸壁缺血的風(fēng)險(xiǎn);④戊二醛消毒腸鏡可能是誘發(fā)因素之一。有報(bào)道[6],使用戊二醛作為腸鏡消毒劑時(shí),由于清洗不徹底,殘留的戊二醛直接接觸腸黏膜,可損傷大腸隱窩上皮細(xì)胞,最終引起組織壞死,引起IC的出現(xiàn)。

      本例中有兩個(gè)問題值得深思:①患者因腹痛、便血入院,符合IC的臨床表現(xiàn),但第一次腸鏡檢查提示結(jié)腸黏膜正常,并沒有IC的鏡下表現(xiàn),其腹痛、便血的原因是什么?是否存在隱匿性IC?筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)未見相關(guān)報(bào)道;②患者入院后腹部CT檢查并未見腹腔積液,出現(xiàn)IC后腹部CTA檢查可見明確的腹腔及盆腔積液,由此推想腹腔及盆腔積液的出現(xiàn)可能與并發(fā)IC有關(guān)。分析原因可能與IC患者的腸壁血循環(huán)障礙、淤血水腫和漿膜面液體外滲等有關(guān),具體發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

      IC作為結(jié)腸鏡診治過程中少見并發(fā)癥,往往容易被誤診或漏診,從而危及患者生命[2]。在結(jié)腸鏡診治過程中做好圍手術(shù)期的管理、規(guī)范操作流程、減少操作時(shí)間等可能對(duì)降低IC的發(fā)生率有一定幫助。尤其對(duì)于合并心腦血管疾病的老年患者,結(jié)腸鏡診治術(shù)后一旦出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀時(shí),要及時(shí)考慮到是否并發(fā)了IC,及時(shí)的結(jié)腸鏡和腸系膜CTA檢查可顯著提高IC的診斷率[9]。

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      (彭薇 編輯)

      R656.9

      D

      2016-10-21

      李蜀豫,E-mail:lsyzsyy@163.com;Tel:18963989603

      10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.023

      1007-1989(2017)06-0108-03

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