清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療小兒皰疹性咽峽炎的臨床觀察*

李巧香 詹紅艷 指導(dǎo) 劉貴云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410005）

·臨床觀察·

清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療小兒皰疹性咽峽炎的臨床觀察*

李巧香 詹紅艷 指導(dǎo) 劉貴云

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410005）

目的觀察清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療小兒皰疹性咽峽炎的臨床療效并探討其作用機(jī)制。方法將90例患兒隨機(jī)分為A、B兩組，各45例。A組給予清肺利咽湯口服聯(lián)合自制潰瘍散適量外敷于水突穴、照海穴和足心涌泉穴；B組給予維生素C片聯(lián)合利巴韋林顆?？诜?。5 d為1個(gè)療程。比較兩組患兒臨床總有效率、癥狀改善情況、T淋巴細(xì)胞亞群、炎性因子及免疫球蛋白水平變化。結(jié)果A組臨床總有效率為95.56％，高于B組的73.33％（P＜0.05）。A組退熱、恢復(fù)進(jìn)食、皰疹消退時(shí)間均短于B組（均P＜0.05）。治療5 d后，兩組與治療前比較，白介素-10（IL-10）水平顯著升高，人γ干擾素（IFN-γ）水平顯著降低（均P＜0.05），且A組兩因子改善程度優(yōu)于B組（均P＜0.05）。治療5 d后，A組CD3、CD4和CD4/CD8水平顯著高于治療前，CD8水平顯著低于治療前（均P＜0.05），且A組優(yōu)于B組（均P＜0.05）。但B組治療后各項(xiàng)因子水平與治療前相近（均P＞0.05）。兩組治療前IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白水平相近（均P＞0.05）。治療5 d后，A組IgG、IgA、IgM水平顯著升高（均P＜0.05），且A組各項(xiàng)免疫球蛋白升高程度顯著高于B組（P＜0.05）。A組1例出現(xiàn)食欲不振，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生；B組4例出現(xiàn)食欲不振，2例出現(xiàn)皮疹，2例出現(xiàn)消化道反應(yīng)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22％，低于對(duì)照組的17.78％（P＜0.05）。結(jié)論清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療皰疹性咽峽炎臨床療效確切，可顯著改善患兒發(fā)熱、皰疹等臨床癥狀及體征，不良反應(yīng)較小，患兒易于接受，其作用可能與其在一定程度上調(diào)節(jié)患兒機(jī)體的免疫功能、改善免疫功能抑制狀態(tài)、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力有關(guān)。

皰疹性咽峽炎免疫清肺利咽湯穴位外敷急癥

皰疹性咽峽炎（HA）是小兒急性上呼吸道感染的一種特殊類型，其發(fā)病與小兒機(jī)體免疫防御功能下降密切相關(guān)，多由腸道病毒中的柯薩奇A組病毒和?？刹《舅?。目前，對(duì)HA的治療尚無(wú)有效治療方案，多以抗病毒治療聯(lián)合全身支持治療以緩解癥狀［1-2］，縮短病程，但臨床效果并不理想。劉貴云教授為湖南省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)教師，行醫(yī)40余年中在治療兒科呼吸道疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉教授在治療兒科呼吸道疾病中指出小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，陽(yáng)氣和陰精皆不足，治當(dāng)應(yīng)以祛風(fēng)固陽(yáng)、補(bǔ)陰補(bǔ)液等為主，同時(shí)可輔以穴位外敷等溫和之法加強(qiáng)療效［3］。本研究采用清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療小兒HA，取得較好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所有患者均以高熱、拒食、流涎、咽部充血紅腫、皰疹及潰瘍?yōu)橹髟V就診，且根據(jù)第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［4］中關(guān)于皰疹性咽峽炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。同時(shí)排除手足口病、皰疹性口腔炎、腹瀉、下呼吸道感染、其他嚴(yán)重感染及心、肝、腎功能不全患兒。所有患兒家屬均知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料選取2014年1月至2015年12月于筆者所在醫(yī)院兒科就診的HA患兒90例，其中男性52例，女性38例；年齡6個(gè)月至8歲，平均（3.40± 1.60）歲；病程0.5～3 d，平均（2.10±0.90）d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患兒隨機(jī)分為A組和B組，各45例。A組男性27例，女性18例；年齡（2.87±1.65）歲；體溫（39.52±0.57）℃；發(fā)熱病程（38.22±16.92）h。B組男性25例，女性20例；年齡（2.93±1.88）歲；體溫（39.46± 0.66）℃；發(fā)熱病程（37.14±15.95）h。兩組性別、年齡及體溫、發(fā)熱病程等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法A組給予清肺利咽湯：金銀花10 g，連翹9 g，菊花6 g，黃芩3 g，大青葉6 g，玄參6 g，赤芍6 g，生地黃6 g，蘆根9 g，白茅根6 g，生甘草3 g。藥量可隨患兒年齡、體質(zhì)量增減，每日1劑。藥物由醫(yī)院統(tǒng)一煎煮，每劑取汁100 mL，分2～4次溫服。治療5 d為1個(gè)療程。同時(shí)給予穴位外敷，取本院院內(nèi)制劑潰瘍散（組成：煅石膏20 g，明礬15 g，黃連12 g，連翹12 g，三七12 g，朱砂3 g，麝香1.5 g）取適量用白醋調(diào)和并捏成小餅狀，外敷于水突穴、照海穴和足心涌泉穴處，并用膏藥固定后，貼敷10 h，每日1次。B組患兒給予維生素C片，50 mg/次，每日3次，口服；利巴韋林顆粒10～15 mg/（kg·d），分3次口服。兩組均同時(shí)給予淡鹽水漱口、退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，若白細(xì)胞高者可加用抗菌藥物治療。兩組均治療5 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組臨床總有效率、臨床癥狀改善情況；觀察并比較兩組退熱、恢復(fù)進(jìn)食、皰疹消退時(shí)間；分別于治療前后抽取兩組患兒空腹肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)并比較兩組患兒白細(xì)胞介素-10（IL-10）、人γ干擾素（IFN-γ）的表達(dá)水平；兩組患兒T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，分別于治療前后抽取兩組患兒空腹肘靜脈血4 mL，采用美國(guó)Beckman流式細(xì)胞儀檢測(cè)并比較兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞的表達(dá)水平及CD4/CD8比值；兩組患兒IgG、IgA、IgM含量比較，采用德國(guó)拜耳1650生化分析儀，運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定并比較兩組患兒IgG、IgA、IgM含量；兩組患兒不良反應(yīng)比較，觀察并比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照以下療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：患兒2 d內(nèi)體溫基本恢復(fù)正常且食欲好轉(zhuǎn)，皰疹及潰瘍消失。有效：患兒2～5 d內(nèi)恢復(fù)正常且食欲好轉(zhuǎn)，皰疹縮小或潰瘍點(diǎn)縮小，咽部充血及疼痛減輕。無(wú)效：治療5 d以上體溫仍未能降至正常，皰疹或潰瘍點(diǎn)未消退。以痊愈+顯效例數(shù)/總例數(shù)計(jì)算臨床有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。結(jié)果示，A組臨床總有效率高于B組（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較見(jiàn)表2。A組退熱、恢復(fù)進(jìn)食、皰疹消退時(shí)間均短于B組（均P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

組別進(jìn)食皰疹消退A組2.54±0.66△3.78±0.93△B組4.67±0.825.75±0.77 n退熱451.93±0.86△453.03±0.99

2.3 兩組炎性細(xì)胞因子水平比較見(jiàn)表3。兩組治療前IL-10和IFN-γ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療5 d后，兩組與治療前比較，IL-10水平顯著升高，IFN-γ水平顯著降低（均P＜0.05），且A組改善程度優(yōu)于B組（均P＜0.05）。

表3 兩組炎性細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組炎性細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與B組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間IL-10IFN-γ A組治療前23.47±5.68813.44±12.69（n=45）治療后27.12±6.75*△517.45±11.22*△B組治療前22.88±6.13809.24±13.57（n=45）治療后30.27±5.77*612.25±13.46*

2.4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較見(jiàn)表4。兩組治療前CD3、CD4和CD4/CD8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療5 d后，A組CD3、CD4和CD4/CD8水平顯著高于治療前，CD8水平顯著低于治療前（均P＜0.05），且A組優(yōu)于B組（均P＜0.05）。但B組治療后各項(xiàng)因子水平與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

組別時(shí)間CD3CD4CD8CD4/CD8 A組治療前（n=45）治療后B組治療前46.82±7.1328.63±5.7833.87±5.431.13±0.47 64.22±8.09*△36.24±6.01*△24.62±6.25*△1.49±0.16*△47.28±6.9527.12±5.6632.03±4.581.16±0.24（n=45）治療后51.32±5.1431.44±6.6529.11±5.091.22±0.45

2.5 兩組免疫球蛋白水平比較見(jiàn)表5。兩組治療前IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療5 d后，A組IgG、IgA、IgM水平較治療前顯著升高（均P＜0.05），且A組各項(xiàng)免疫球蛋白升高程度顯著高于B組（P＜0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A組1例出現(xiàn)食欲不振，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生；B組4例出現(xiàn)食欲不振，2例出現(xiàn)皮疹，2例出現(xiàn)消化道反應(yīng)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22％低于對(duì)照組的17.78％（P＜0.05）。

表5 兩組免疫球蛋白水平比較（mg/L，±s）

表5 兩組免疫球蛋白水平比較（mg/L，±s）

組別時(shí)間IgM IgGIgA A組治療前0.81±0.22（n=45）治療后1.35±0.34*△B組治療前0.85±0.27 8.22±1.570.98±0.36 9.92±2.36*△1.65±0.43*△8.46±1.330.87±0.46（n=45）治療后1.04±0.36 8.07±1.771.14±0.35

3 討論

皰疹性咽峽炎好發(fā)于1～7歲的嬰幼兒，多由柯薩奇A組病毒引起，通過(guò)口-呼吸道途徑傳播。該病傳染性較強(qiáng)，雖為自限性疾病，但因懸雍垂、咽腭弓、軟腭等處出現(xiàn)皰疹或潰瘍點(diǎn)，患兒往往疼痛難忍，哭鬧不止，拒食，嚴(yán)重困擾患兒家屬。若不及時(shí)治療，也可合并支氣管炎、肺炎、急性腎小球腎炎、病毒性心肌炎等全身性感染，嚴(yán)重者還可感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，危及患兒生命。以往皰疹性咽峽炎的治療多采用抗病毒及對(duì)癥治療為主。利巴韋林等抗病毒藥物治療雖取得了一定的臨床療效，但副作用較大［5-6］，且部分患兒效果不是十分理想，因此，尋找有效治療皰疹性咽峽炎的藥物具有重要臨床意義。

劉老認(rèn)為小兒屬“稚陰稚陽(yáng)”之體，五臟六腑發(fā)育尚未充實(shí)，肺胃較為嬌嫩，功能不足，溫?zé)嶂皹O易經(jīng)口鼻而入侵及肺臟，耗傷肺胃陰液，故治療兒科疾病時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)陰液，防止傳變［3］。同時(shí)，應(yīng)注意辨證準(zhǔn)確，“治病之必先識(shí)證也”，先辨病后辨證，注意辨證思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，做到統(tǒng)籌發(fā)揮。皰疹性咽峽炎屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”范疇。該病主要病機(jī)為外感濕熱疫毒侵犯患兒機(jī)體，壅滯于脾胃，導(dǎo)致小腸積熱，腸腑不通，邪熱上攻于肺，熏蒸咽峽，耗傷陰津，導(dǎo)致咽峽部出現(xiàn)皰疹，潰瘍發(fā)生。因此，該病的主要病理因素是“熱”“濕”“毒”，病變臟腑主要在于肺胃，治療應(yīng)以清肺利咽，解毒利濕為原則。清肺利咽湯是本院的協(xié)定處方，經(jīng)臨床多年驗(yàn)證對(duì)皰疹性咽峽炎具有良好的臨床療效，方中金銀花甘寒，既清氣分熱，又能清血分熱，且在清熱之中又有宣散之功；連翹，苦，微寒，為“瘡家圣藥”，清熱解毒，消腫散結(jié)，與金銀花共為君藥，兩藥相須為用，既能透熱達(dá)表，又能清里熱、解瘡毒；菊花疏風(fēng)清熱解毒，黃芩瀉火除濕，大青葉清熱解毒，玄參清熱涼血、滋陰解毒，四藥共為臣藥；赤芍清熱涼血止痛，生地黃清熱生津，蘆根清熱生津，除煩利尿，白茅根涼血止血，清熱利尿，可使心脾之火從小便而去，兼以利濕，上四味共為佐藥，生甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏清熱、解毒、利濕、疏風(fēng)、散表之功，方中雖多為清熱之藥，但秉承了劉老的“注意護(hù)陰”之法，方中多采用溫和之清熱藥，兼以滋陰生津之效，使清熱而不傷陰［3］。

穴位貼敷療法［7-9］是在中醫(yī)辨證論治和整體觀念指導(dǎo)下，辨證用藥，將藥物貼敷于相應(yīng)穴位上，使藥物的作用通過(guò)經(jīng)脈氣血輸布于五臟六腑來(lái)發(fā)揮相應(yīng)藥理作用的療法。穴位敷貼療法是劉老工作室建設(shè)項(xiàng)目的重點(diǎn)推廣項(xiàng)目［7］，劉老主張小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，治療兒科病可輔以穴位敷貼等溫和之法，往往可事半功倍。工作室運(yùn)用穴位敷貼療法治療小兒哮喘等疾病取得了良好的療效［7］。本研究采用收斂生肌的煅石膏、明礬，清熱散結(jié)消瘡的黃連、連翹，清心安神解毒的朱砂，活血止痛生肌的三七及麝香制成小藥餅貼敷于水突穴、照海穴及涌泉穴以使藥物通過(guò)腧穴透達(dá)于臟腑，散布于全身而發(fā)揮作用，無(wú)任何痛苦及副作用，治療依從性較好，尤其適用于嬰幼兒。

本研究結(jié)果顯示，A組臨床有效率顯著高于B組。且A組退熱、恢復(fù)進(jìn)食、皰疹消退時(shí)間顯著短于B組，說(shuō)明清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療皰疹性咽峽炎臨床療效確切，可顯著改善患兒發(fā)熱、皰疹等臨床癥狀及體征，不良反應(yīng)較小，患兒易于接受。

研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，皰疹性咽峽炎的發(fā)生與患兒存在T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值和免疫球蛋白IgG、IgA及IgM的含量異常，免疫功能處于抑制狀態(tài)密切相關(guān)。同時(shí)，皰疹性咽峽炎患兒體內(nèi)的Th1/Th2細(xì)胞亞群也處于失衡狀態(tài)［12-13］，導(dǎo)致其各自分泌的多種細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)、機(jī)體免疫功能受損、病毒感染。其中，IFN-γ主要由Thl細(xì)胞分泌，參與機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織損傷［14-15］；IL-10主要由Th2細(xì)胞分泌，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答過(guò)程，參與感染持續(xù)及慢性化進(jìn)程［16-17］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，A組患兒CD4+、CD4+/CD8+、IL-10水平顯著高于B組，而IFN-γ濃度顯著低于B組，同時(shí)治療后A組患兒IgG、IgA、IgM水平也顯著升高，提示清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療皰疹性咽峽炎可在一定程度上調(diào)節(jié)患兒機(jī)體的免疫功能，改善免疫功能抑制狀態(tài)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。

綜上所述，清肺利咽湯聯(lián)合穴位外敷治療皰疹性咽峽炎臨床療效確切，可顯著改善患兒發(fā)熱、皰疹等臨床癥狀及體征，不良反應(yīng)較小，患兒易于接受，其作用可能與一定程度上調(diào)節(jié)患兒機(jī)體的免疫功能、改善免疫功能抑制狀態(tài)、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力有關(guān)。

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Clinical Study of the Effects and Mechanism of Qingfei Liyan Decoction Combined with Acupoint External Application on Herpangina in Children

LI Qiaoxiang，ZHAN Hongyan，LIU Guiyun.The Second Affili-ated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410005，China.

Objective：To observe the clinical effects and mechanism of Qingfei Liyan Decoction combined with external acupoint application on herpangina in children.Methods：90 cases were randomly divided into group A and group B，45 cases in each.Group A were treated with Qingfei Liyan Decoction，combined with self-made ulcer powder on Shuitu，Zhaohai and Yongquan.Group B were given vitamin C tablets combined with ribavirin particles orally.5 d was a course of treatment.The general information，clinical total efficiency，symptom improvement，T lymphocyte subsets，inflammatory factors and immunoglobulin levels were compared between the two groups.Results：The total effective rate of group A was 95.56％，significantly higher than 73.33％of group B（P＜0.05）.The fever，recovery of eating，herpes regression time of group A were significantly shorter than those of group B（P＜0.05）.There was no significant difference in the level of IL-10 and IFN-γ between the two groups before treatment（P＞0.05）.After 5 days′treatment，IL-10 levels of the two groups were significantly higher than those before treatment，and the level of IFN-γ was significantly decreased（P＜0.05），and the improvement of the two factors in group A was better than that in group B（P＜0.05）.There was no significant difference in the level of CD3，CD4 and CD4/CD8 between the two groups before treatment（P＞0.05）.After 5 days′treatment，the levels of CD3，CD4 and CD4/CD8 in group A were significantly higher than those before treatment（P＜0.05）.However，there was no significant difference in group B after treatment（P＞0.05）.There was no significant difference in the level of IgG，IgA，IgM and other immunoglobulin between the two groups before treatment（P＞0.05）.After 5 days′treatment，the levels of IgG，IgA，IgM and other immunoglobulin in group A were significantly higher than those before treatment with significant difference（P＜0.05），and the level of immunoglobulin of group A was significantly higher than that of group B（P＜0.05）.There were 1 cases of anorexia in group A，but there were no obvious adverse reactions；there were 4 cases of anorexia，2 cases of rash，and 2 cases of digestive tract reaction in group B.The incidence of adverse reactions in group A was 2.22％，lower than that of the control group（17.78％）（P＜0.05）.Conclusion：Qingfei Liyan Decoction combined with external acupoint application on herpangina is effective in improving the clinical symptoms and signs of children with fever and herpes.Adverse reactions are small and children are easy to accept it.It may pay a role by regulating the immune function of children，improving the immune function to suppress the state，inhibiting the body′s inflammatory response，and enhancing the body′s resistance to disease.

Herpangina；Immune；Qingfei Liyan Decoction；Acupoint external application；Emergency

R766.12

A

1004-745X（2017）06-1022-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.026

2016-10-10）

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