錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

孫 翔

三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 三門峽 472000

錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

孫 翔

三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 三門峽 472000

目的 探究錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血(HCH)中的效果及對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。方法 選取我院收治的89例HCH患者，依據(jù)手術(shù)方法不同分為2組，對(duì)照組44例，實(shí)施開顱血腫清除術(shù)，研究組45例，實(shí)施錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)。統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)情況(手術(shù)用時(shí)、術(shù)后留院觀察時(shí)間及術(shù)后1周血腫清除率)、臨床效果，并對(duì)比手術(shù)前及術(shù)后1周生化指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)]及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)用時(shí)及術(shù)后留院觀察時(shí)間較短，術(shù)后1周血腫清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周，與對(duì)照組相比，研究組神經(jīng)功能缺失評(píng)分及hs-CRP、IL-6、NSE水平均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組臨床總有效率相比，研究組91.11%(41/45)遠(yuǎn)高于對(duì)照組72.73%(32/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HCH患者予以錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，臨床效果更為顯著，可有效縮短手術(shù)用時(shí)及術(shù)后留院觀察時(shí)間，進(jìn)一步提高血腫清除率，顯著降低機(jī)體炎性因子水平，改善患者神經(jīng)功能。

錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；神經(jīng)功能

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)為神經(jīng)外科常見腦血管疾病之一，是由高血壓引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，臨床上多以突發(fā)性嘔吐、神經(jīng)功能缺失、頭痛、意識(shí)障礙、偏身感覺障礙及對(duì)側(cè)肢體偏癱等癥狀為主要表現(xiàn)，具有極高致殘率及病死率[1]。HCH發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，需及時(shí)采取有效治療，改善患者預(yù)后[2]。目前，外科手術(shù)已成為臨床治療HCH首選手段[3]。以往常用開顱手術(shù)治療HCH，但經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)其具有一定局限性，故選擇何種術(shù)式治療HCH仍然為神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)內(nèi)容。近年來，隨著不斷發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)憑借其手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸得到臨床醫(yī)師認(rèn)可，被應(yīng)用于HCH治療中[4]。本研究選取89例HCH患者，探討錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血中的效果及對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2014-06—2016-04收治的89例HCH患者，依據(jù)手術(shù)方法不同分為2組，對(duì)照組44例，研究組45例。對(duì)照組男26例，女18例，年齡49～78(62.34±9.89)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～5 (3.65±1.32)h；研究組男26例，女19例，年齡48～78(62.53±9.87)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～6(3.89±1.31)h。2組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：首次腦出血發(fā)?。唤?jīng)顱腦CT確診為自發(fā)性顱內(nèi)出血，中線結(jié)構(gòu)移位在1.2 cm以下；高血壓病史明確；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分均≥5分；入院時(shí)間均為發(fā)病6 h內(nèi)；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性腦出血、腦干出血者；入院時(shí)發(fā)生腦疝或處于頻死狀態(tài)者；肝功能或凝血功能障礙者；因其他原因(動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈血管畸形等)引發(fā)的腦出血；納入研究前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中者；合并嚴(yán)重精神障礙及惡性腫瘤者。

1．3 方法 2組均于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療，經(jīng)頭顱CT明確血腫位置，避開皮層功能區(qū)，于最大出血面積CT層面與接近顱骨最小距離處作約5 cm長頭皮直切口，并于切口下方通過鉆孔擴(kuò)大做一骨窗，直徑為3 cm左右，隨后放射狀切開硬腦膜；應(yīng)用腦針穿刺證實(shí)血腫后，沿腦鉤或非功能區(qū)將皮層分開，直至血腫腔，顯微鏡引導(dǎo)下最大限度將血腫完全清除，置入引流管；研究組實(shí)施錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，經(jīng)頭顱CT明確血腫位置、中心及大小，標(biāo)記與血腫距離最近，且無大血管經(jīng)過位置，作為錐顱穿刺層面；錐開硬腦膜，將血腫中心位置作為靶點(diǎn)，通過電鉆穿顱直至靶點(diǎn)，并應(yīng)用顱骨自鎖封閉技術(shù)于顱骨上固定穿刺針，將穿刺針留置，鉆頭拔出，保證封蓋密封性；抽出45%左右血腫量后，將約1.5萬U尿激酶注入，隨后進(jìn)行引流管夾閉，4 h后予以開放；每日應(yīng)用1.5萬U尿激酶+2.5 mL的0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫區(qū)域，2次/d；若患者病情危重，可直接開放引流管，不閉管；經(jīng)顱腦CT證實(shí)無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦受壓表現(xiàn)，且血腫清除80%以上時(shí)，停止引流；此時(shí)為避免血腫腔內(nèi)進(jìn)氣，需予以尿激酶沖洗。

1．4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)情況(手術(shù)用時(shí)、術(shù)后留院觀察時(shí)間及術(shù)后1周血腫清除率)、臨床效果，并對(duì)比手術(shù)前及術(shù)后1周生化指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)]及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1．5 判定標(biāo)準(zhǔn)及檢測方法 (1)應(yīng)用卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能缺失程度進(jìn)行評(píng)估，共42分，分?jǐn)?shù)越高，表明神經(jīng)功能缺失程度越嚴(yán)重[5]。(2)療效判定：痊愈：臨床癥狀、體征消失，炎性因子水平恢復(fù)至正常水平，NIHSS評(píng)分減少>90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，炎性因子水平趨于正常水平，NIHSS評(píng)分減少46%～90%；有效：臨床癥狀、體征及炎性因子水平均較前改善，NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無效：臨床癥狀、體征及炎性因子水平均未發(fā)生變化，NIHSS評(píng)分有增加趨勢(shì)或減少不足18%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[6]。(3)應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測NSE水平，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測hs-CRP及IL-6水平。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)情況比較 與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)用時(shí)及術(shù)后留院觀察時(shí)間較短，術(shù)后1周血腫清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺失評(píng)分比較 2組術(shù)前神經(jīng)功能缺失評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，與對(duì)照組相比，研究組神經(jīng)功能缺失評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)情況比較

表2 2組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺失評(píng)分比較±s，分)

2.3 2組臨床療效比較 2組臨床總有效率相比，研究組91.11%(41/45)，顯著高于對(duì)照組的72.73%(32/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=5.099，●P<0.05

2．4 2組手術(shù)前后生化指標(biāo)水平比較 2組術(shù)前hs-CRP、IL-6、NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，與對(duì)照組相比，研究組hs-CRP、IL-6、NSE水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后生化指標(biāo)水平比較±s，ng/L)

3 討論

高血壓為臨床常見心血管疾病，長期患病患者腦底小動(dòng)脈易發(fā)生玻璃樣、纖維樣變性及局部出血、缺血、壞死等病死改變，致使血管壁彈性降低，強(qiáng)度減弱，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)機(jī)體情緒激動(dòng)或遭受過度腦力及體力勞動(dòng)可造成血壓突發(fā)性上升等，易導(dǎo)致病變腦小動(dòng)脈破裂出血，從而引起腦出血。近年來，隨著快速提升的生活水平及逐漸轉(zhuǎn)變的生活方式與膳食結(jié)構(gòu)，高血壓患病人數(shù)與日俱增，HCH發(fā)病率隨之升高，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療均為HCH常用治療手段。但研究證實(shí)，內(nèi)科保守治療僅適用于出血量較少HCH患者，具有一定局限性[8]。因此，外科手術(shù)已成為HCH首選治療方案。

目前，臨床上多采用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)及開顱血腫清除術(shù)等術(shù)式治療HCH，其中開顱血腫清除術(shù)包括傳統(tǒng)大骨瓣與小骨窗開顱兩種術(shù)式。傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)視野清晰、血腫清除率頗高，且可根據(jù)骨瓣進(jìn)行減壓，為HCH治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其手術(shù)用時(shí)較長、并發(fā)癥較多、手術(shù)創(chuàng)傷較大，在大量出血、中線結(jié)構(gòu)偏移顯著、意識(shí)障礙嚴(yán)重及已形成腦疝患者中較為實(shí)用。若HCH患者出血量適中，小骨窗開顱清除術(shù)及錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)均可應(yīng)用。小骨窗開顱手術(shù)可顯著改善或消除臨床癥狀，有效清除血腫，但仍需開顱，因此，手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。而錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)則無需進(jìn)行開顱，一定程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)比小骨窗開顱清除術(shù)及錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)在HCH治療中的效果，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)用時(shí)及術(shù)后留院觀察時(shí)間較短，術(shù)后1周血腫清除率較高(P<0.05)。結(jié)果充分顯示對(duì)HCH患者予以錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，可有效縮短手術(shù)用時(shí)及術(shù)后留院觀察時(shí)間，進(jìn)一步提高血腫清除率。2組臨床總有效率相比，研究組91.11%(41/45)遠(yuǎn)高于對(duì)照組72.73%(32/44)(P<0.05)，有力佐證錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血中，臨床效果更為顯著。原因在于錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)手術(shù)用時(shí)少，創(chuàng)傷小、患者耐受性較高，且術(shù)中應(yīng)用尿激酶溶栓藥物可液化血腫，便于血腫流出，有利于血腫徹底清除，且術(shù)后恢復(fù)較快。腦出血發(fā)生后，患者血腦屏障破壞，易出現(xiàn)腦水腫，而炎性反應(yīng)與腦水腫形成聯(lián)系密切，而NSE為特異性神經(jīng)系統(tǒng)蛋白質(zhì)，在神經(jīng)元細(xì)胞中大量存在，可有效反映神經(jīng)元損傷程度。本研究中術(shù)后1周，與對(duì)照組相比，研究組神經(jīng)功能缺失評(píng)分及hs-CRP、IL-6、NSE水平均較低(P<0.05)。提示錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血中，可顯著降低炎性因子水平，改善患者神經(jīng)功能。

綜上所述，對(duì)HCH患者予以錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療，臨床效果更為顯著，可有效縮短手術(shù)用時(shí)及術(shù)后留院觀察時(shí)間，進(jìn)一步提高血腫清除率，顯著降低機(jī)體炎性因子水平，改善患者神經(jīng)功能。

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(收稿2017-01-22)

R743.34

A

1673-5110(2017)12-0054-03