自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)治療下頸椎單節(jié)段楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖的效果分析

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)治療下頸椎單節(jié)段楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖的效果分析

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

目的 探討自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)治療單節(jié)段下頸椎楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖的臨床效果。方法 回顧性分析30例單節(jié)段下頸椎楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖行自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)患者的臨床資料，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量等，并定期復(fù)查X線及CT，通過測量椎間隙高度、下頸椎Cobb角及Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估椎間植骨融合程度，根據(jù)ASIS評(píng)級(jí)分析手術(shù)前后神經(jīng)功能，根據(jù)JOA評(píng)分分析脊髓功能恢復(fù)情況。結(jié)果 30例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(45±8)min，術(shù)中出血量(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均10.6個(gè)月。于術(shù)后定期復(fù)查X線及CT，術(shù)后椎間隙高度及下頸椎Cobb角均較術(shù)前改善(P<0.05)。根據(jù)Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ和Ⅱ級(jí)融合27例，Ⅲ級(jí)融合3例。ASIS分級(jí)除2例A級(jí)功能未改善外，其余較術(shù)前提高1～2級(jí)，術(shù)后JOA得分較術(shù)前增加(P<0.05)。結(jié)論 采用自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)治療下頸椎單節(jié)段楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖，椎間融合良好，有效地恢復(fù)頸椎序列及椎間高度，穩(wěn)定脊柱，緩解神經(jīng)癥狀，是一種安全有效的方法。

自體髂骨塊；頸前路；單節(jié)段；椎間融合；楔形壓縮骨折

下頸椎楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖多由于頸椎過屈損傷所致，常常合并脫位伴脊髓損傷[1]，如何有效地恢復(fù)頸椎序列及椎間高度、關(guān)節(jié)突復(fù)位、穩(wěn)定脊柱是臨床治療目的。為此，鄭州市骨科醫(yī)院采用自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)治療單節(jié)段下頸椎楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2016年10月在鄭州市骨科醫(yī)院行頸前路手術(shù)治療單節(jié)段下頸椎楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖的30例患者資料，其中男18例，女12例；年齡18～76歲，中位數(shù)38歲；交通事故傷11例，高處墜落傷6例，重物砸傷6例，摔傷7例。節(jié)段；C45例，C56例，C611例，C78例；合并脫位19例；神經(jīng)損傷按ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：A級(jí)4例、B級(jí)12例、C級(jí)9例、D級(jí)5例。受傷至入院時(shí)間為2～12 h。在排除嚴(yán)重合并傷和手術(shù)禁忌證、完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，所有患者均于24 h內(nèi)行急診手術(shù)。1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前 所有患者受傷后均給予費(fèi)城頸托外固定維持頸椎穩(wěn)定；術(shù)前常規(guī)行CT冠矢狀位重建，了解局部椎體骨折脫位情況，常規(guī)行術(shù)中脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測，完善術(shù)前準(zhǔn)備后即行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù) 采用全麻，臨時(shí)安置顱骨牽引弓，不做牽引，以待擺放體位及術(shù)中牽引備用。全麻成功后，患者取仰臥位，肩背部墊高，頭部墊頭圈，頸后墊圓枕，高度以頸部擁有一定過伸角度，以便復(fù)位。取頸前右側(cè)橫切口，分離頸闊肌，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙到達(dá)椎體前緣，透視確定手術(shù)需節(jié)段后，顯露損傷節(jié)段上下椎體和椎間盤，徹底清除損傷椎間盤組織、椎管游離骨折塊等前方致壓物。充分暴露上位椎體的下終板及下位椎體的上終板，清除纖維環(huán)，應(yīng)用刮勺刮除終板至其滲血即可，打磨成植骨區(qū)。如果合并骨折脫位，則先行術(shù)中顱骨牽引，配合撬撥助推上位椎體使骨折脫位及關(guān)節(jié)突絞鎖復(fù)位。行術(shù)中透視確認(rèn)，如頸椎序列恢復(fù)、上下椎體前后緣恢復(fù)正常排列曲線則提示復(fù)位成功。復(fù)位成功后，再次探查清除椎管內(nèi)殘留組織。測量椎間高度及椎體寬度后，在同側(cè)髂前上棘處行3～5 cm斜行切口，取三面皮質(zhì)髂骨骨塊，適當(dāng)修整后置入椎間隙。選擇合適長度鈦板置于椎前正中央，上下單皮質(zhì)螺釘固定，生理鹽水沖洗，徹底止血，放置引流管1根，逐層縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)畢去除顱骨牽引，同時(shí)頸部佩戴費(fèi)城頸托外固定至局部骨性愈合。常規(guī)給予預(yù)防感染、糾正低蛋白血癥及低鈉血癥等并發(fā)癥，減輕水腫反應(yīng)，改善微循環(huán)類藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.3 療效評(píng)估

1.3.1 影像學(xué)評(píng)估 ①X線。收集所有患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的頸椎側(cè)位片，測量頸椎側(cè)位片椎體間隙的前、中、后緣高度平均值。②CT。通過平掃、冠矢狀位圖像進(jìn)行Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。Ⅰ級(jí)：植骨塊融合重塑完成，骨小梁存在；Ⅱ級(jí)：植骨塊完整，但骨塊上方或下方有潛在透光區(qū)；Ⅲ級(jí)：植骨塊完整，但骨塊上方或下方有潛在透光區(qū)；Ⅳ級(jí)：骨塊塌陷、吸收，無骨性愈合。Ⅰ和Ⅱ級(jí)視為融合成功，Ⅲ和Ⅳ級(jí)視為非融合。

1.3.2 神經(jīng)功能評(píng)估 應(yīng)用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)級(jí)。

1.3.3 脊髓功能評(píng)估 應(yīng)用Japanese Orthopedic Association(JOA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的脊髓功能情況，并計(jì)算術(shù)后改善率。術(shù)后改善率=(JOA術(shù)后得分—JOA術(shù)前得分)×100%/(17—JOA術(shù)前得分)。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，無1例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為(45±8)min，術(shù)中出血量為(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后無大血管、食道損傷等手術(shù)并發(fā)癥，切口均Ⅰ/甲愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均11.2個(gè)月，隨訪期間術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均復(fù)查X線及CT、MRI，頸椎序列良好，無假關(guān)節(jié)發(fā)生，椎體間高度、椎體間植骨融合，頸椎穩(wěn)定性維持良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂等現(xiàn)象。

2.1 影像學(xué)結(jié)果 所有患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查X線頸椎側(cè)位片并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，另外通過CT冠狀位圖像進(jìn)行Bridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。見表1。

表1 影像學(xué)結(jié)果

注：a3例患者經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月復(fù)查提示Ⅰ級(jí)愈合。

2.2 ASIA分級(jí)結(jié)果 除了3例術(shù)前評(píng)級(jí)為A級(jí)的患者術(shù)后神經(jīng)功能未改善外，其余較術(shù)前有不同程度的提高。見表2。

表2 30例患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月ASIA分級(jí)(n)

2.3 JOA評(píng)分 30例患者術(shù)后1、3個(gè)月隨訪的JOA評(píng)分(12.6±3.8)分、(14.53±2.8)分均較術(shù)前(7.3±3.6)分改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月改善率為75.7%。

3 討論

在頸前路手術(shù)中，各種撬撥牽引復(fù)位技術(shù)能夠很好地解決骨折脫位并關(guān)節(jié)突絞鎖[3]。前路手術(shù)如何長期保持脊柱穩(wěn)定性，早期靠堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，后期主要靠椎間骨融合[4]。目前融合材料主要包括自體髂骨、椎間融合器、鈦網(wǎng)3種。單節(jié)段下頸椎壓縮骨折常常合并脫位及關(guān)節(jié)突絞鎖，其椎間隙多為上位椎體向前下方壓迫所致椎體前緣高后緣低，椎間隙不等高，故等高設(shè)計(jì)的椎間融合器無法達(dá)到完美貼服，且價(jià)格昂貴[5]。鈦網(wǎng)對(duì)植骨床的要求偏高，太深易塌陷，太淺則血運(yùn)不好、易不愈合，在存在壓縮骨折的椎體上操作難度更大。

采取自體髂骨塊經(jīng)修剪后形成三面皮質(zhì)的楔形骨塊，較好地避免了椎間融合器及鈦網(wǎng)的缺點(diǎn)，形態(tài)與椎間隙貼服較好，植骨床終板的處理同常規(guī)手術(shù)，三面皮質(zhì)結(jié)合頸前路鈦板保證了抗壓強(qiáng)度[6]，能夠長期維持椎間隙高度不丟失，單節(jié)段應(yīng)用融合率高[7]，特別適用于下頸椎單節(jié)段損傷。缺點(diǎn)是需另行髂骨處切口，局部可能遺留疼痛等并發(fā)癥。為避免穩(wěn)定性差、移位現(xiàn)象形成假關(guān)節(jié)，需佩戴頸托等有效外固定至骨性愈合。特別注意的是有些因素會(huì)影響骨愈合，如骨質(zhì)疏松者易局部形成假關(guān)節(jié)[8]，頸托外固定未達(dá)3個(gè)月者致頸椎過早失穩(wěn)，吸煙者致微循環(huán)血供障礙、多節(jié)段頸椎損傷等。因組織重疊及前方鋼板干擾，常規(guī)X線無法有效地觀察植骨上下界面，對(duì)于此類患者術(shù)后骨融合的復(fù)查，建議采用CT平掃加冠矢狀位圖像評(píng)估，能夠較為準(zhǔn)確地掌握局部骨愈合情況。

綜上所述，自體髂骨塊結(jié)合頸前路手術(shù)適用于單節(jié)段下頸椎關(guān)節(jié)突絞鎖、合并下位椎體楔形壓縮骨折，尤其是椎間隙不等高的患者，是治療下頸椎單節(jié)段楔形壓縮骨折并關(guān)節(jié)突絞鎖的有效手段之一。

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梅偉，E-mail：doctorkys@126.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.016

2016-12-29)