法醫(yī)臨床能力驗證中存在的問題及思考

徐公海+那森

摘要：對于法醫(yī)臨床學具有檢查機構特征的專業(yè)能力評價技術和模式為定性方案和部分過程方案，開展能力驗證活動的關鍵是確定能力驗證切入點、評價指標和難度系數(shù)，使能力評價指標能充分反映鑒定機構和鑒定人的主要技術能力。

關鍵詞：法醫(yī)；臨床能力；驗證；問題；思考

能力驗證是利用實驗室/機構間結果的比對來判定實驗室/機構在指定業(yè)務范圍內的能力。對于司法鑒定行業(yè)而言，就是按照預先制定的能力驗證計劃，組織多個司法鑒定機構對統(tǒng)一制作的檢材或案件進行檢驗/鑒定，然后將司法鑒定機構的檢驗/鑒定結果與所有參加機構的公議結果或行業(yè)權威專家結果進行比對，以評定司法鑒定機構對于特定項目的檢驗/鑒定能力。

1.基本情況

本次能力驗證由司法部司法鑒定科學技術研究所、中國合格評定國家認可委員會主辦，要求對現(xiàn)有鑒定事項及材料內容完成本次能力驗證計劃，撰寫一份完整的鑒定意見書，鑒定意見書應符合司法鑒定文書規(guī)范要求，分析說明部分應條理清晰，層次分明；論述理由充分，有邏輯性，鑒定結論表述要求嚴謹、完整、準確。能力驗證提供的材料包括：司法鑒定委托書、病史材料、法醫(yī)臨床檢驗記錄、法醫(yī)學閱片所見、腦干聽覺誘發(fā)電位檢測報告、肌電圖報檢查報告等。參加能力驗證的鑒定機構共35家，其中滿意3家，通過20家，未通過12家。

2.基本要求

總原則：能力驗證考察重點是對試題的分析、總結和表述能力。主要體現(xiàn)在鑒定書的分析說明部分，可以看作是論述題，需要論述“是什么”、“為什么”、“怎么辦”，即“診斷結論”、“診斷依據(jù)”及“損傷等級及參照標準”。

診斷及診斷依據(jù)：本次能力驗證試題是一個多發(fā)損傷，外傷致頭皮裂傷、左顳骨枕骨骨折、左顳硬腦膜外出血、左顳葉腦挫裂傷、左耳聽力障礙等，且出現(xiàn)腦脊液鼻漏、顱內積氣、左側面神經損傷等并發(fā)癥，需全面分析病歷材料，對不完整的診斷加以補充，并將損傷的病理生理過程作為診斷依據(jù)進行準確描述。

損傷程度評定：在明確診斷后，將損傷進行提煉、總結，并準確全面地表述，是損傷程度評定時正確使用鑒定標準的基礎。在現(xiàn)有標準中有相應條款者可直接使用，沒有對應條款者，則應比照條款中相關條文執(zhí)行。本次鑒定主要考察各個損傷分析的全面、徹底、客觀，在分析中著重分析硬腦膜是否破裂、硬膜外出血、聽力損傷等是否達到重傷標準及依據(jù)，最終重傷的參考標準及依據(jù)等。

3.主要問題

3.1鑒定文書制作方面存在的問題

1）鑒定文書格式不規(guī)范：一些報告將“傷情摘要”放在“檢案摘要”中，有些在“檢驗過程”中；而“實驗室檢查/閱片結果”在“傷情摘要”中，鑒定文書格式不規(guī)范。根據(jù)《司法鑒定文書規(guī)范》第七條規(guī)定，“檢驗過程”應“寫明鑒定的實施過程和科學依據(jù)，包括檢材處理、鑒定程序、所用技術方法、技術標準和技術規(guī)范等內容”，可以把“病史摘要”、“法醫(yī)學檢驗/活體檢驗”、“實驗室檢查/閱片結果”等內容放置在“檢驗過程”中，可體現(xiàn)鑒定文書層次結構，并具有邏輯性。2）鑒定文書內容不規(guī)范：一些報告不能將被鑒定人原發(fā)性損傷、與原發(fā)性損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生、發(fā)展及轉歸情況，按照時間先后順序進行總結，病史材料中不能清晰地反映鑒定的依據(jù)。3）鑒定文書分析說明不充分：“分析說明”是綜合分析病史材料、法醫(yī)學檢驗及實驗室檢查結果，對案件爭議的事實進行鑒別、判斷的過程，但一些報告分析說明過于簡單，甚至不完善。

首先要說明傷者的原發(fā)性損傷，與原發(fā)性損傷有直接聯(lián)系并發(fā)癥和后遺癥，這是損傷程度鑒定事實依據(jù)；其次說明援引具體標準和具體條款，不同標準有不同適用范圍，不同條款有不同限制性條件，這是損傷程度鑒定的法律依據(jù)；最后說明鑒定結論或者鑒定意見，這是分析說明的目的所在，還要說明傷者目前的損傷與原有傷之間的因果關系。

3.2標準條款理解方面存在的問題

在本次能力驗證中，考察的重點是顱腦損傷后遺癥的鑒定問題。按照能力驗證計劃，應根據(jù)傷者后期神經檢查結果，引用《重傷標準》第四十一條“顱底骨折伴有面、聽神經損傷或者腦脊液漏長期不愈”之規(guī)定，鑒定傷者損傷程度為重傷；同時對不構成重傷的其他損傷進行分析說明，但部分單位直接援引《重傷標準》第十七條，鑒定傷者的損傷程度為重傷，顯然說明這些鑒定人對人體損傷程度鑒定標準還不熟悉，不了解聽覺誘發(fā)電位的結果需要校正，對鑒定標準特殊性還沒有一個總體的把握。

3.3鑒定技術方面存在的問題

對檢驗結果的過度依賴對于腦干聽覺誘發(fā)電位檢測報告的結果直接引用，不加任何分析和說明，說明鑒定人本身能力有限或是與臨床專家交流不夠，或者是對檢驗結果過度依賴，對結論盲目采信。

3.4鑒定文書結論

少數(shù)鑒定機構的鑒定文書甚至沒有分析說明，而是直接根據(jù)臨床診斷意見并引用標準條款進行評定；由于分析問題不全面，有些得出輕傷的錯誤結論；有些不能對損傷做出全面分析，部分損傷沒有鑒定。

4.結論與認識

4.1能力驗證對要求認可或已認可機構的強制性要求

《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》和《中華人民共和國認證認可條例》都要求司法鑒定機構必須通過國家認證認可，而參加能力驗證活動是認可機構對要求認可或已認可機構的強制性要求。

4.2能力驗證是行業(yè)主管部門評價司法鑒定機構能力和水平的有效手段

司法鑒定結論的法庭證據(jù)性質以及司法鑒定對象的復雜性、不確定性，使得評價、監(jiān)控司法鑒定機構及其人員技術能力的能力驗證活動尤顯重要。通過實施適合我國司法鑒定各專業(yè)特點的能力驗證活動，可了解司法鑒定機構的能力和水平，為行業(yè)管理提供科學、客觀信息；可發(fā)現(xiàn)、分析并解決鑒定中存在的問題，促進鑒定機構共同提高鑒定能力和水平；可協(xié)調規(guī)范鑒定機構的鑒定活動，有效監(jiān)控鑒定機構的持續(xù)發(fā)展。通過持續(xù)地開展能力驗證活動，可以有效提高司法鑒定機構的鑒定能力。

4.3參加能力驗證是司法鑒定機構實施質量控制的有效措施

對于司法鑒定而言，由于相當部分的專業(yè)具有檢查活動的特點，即具有資格的鑒定人通過實驗室檢測、檢驗檢查和專業(yè)判斷等手段，對訴訟、仲裁等活動中所涉及的人和物的性質、狀態(tài)及其符合性等專門性問題進行檢驗、鑒別和判定，通常包含根據(jù)專業(yè)知識作出的帶有一定主觀成分的判斷。

因此，通過能力驗證這種外部措施，補充機構內部的質量控制，使不同司法鑒定機構的檢驗系統(tǒng)、鑒定過程及鑒定結論具有可比性，其不一致性控制在公認的允許誤差范圍內，對于司法鑒定機構乃至整個行業(yè)的鑒定質量控制，都是非常重要的和有效的。

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作者簡介：

徐公海，男，新疆人，新疆昌吉州公安局，主要從事法醫(yī)檢驗鑒定工作。

那森，男，遼寧沈陽人，遼寧盤錦市公安局興隆臺分局刑偵大隊技術中隊，主要從事法醫(yī)檢驗鑒定工作。