留觀電子病歷對(duì)于急診中心質(zhì)量管理的作用

樊迪

摘要：對(duì)急診留觀電子病歷的功能進(jìn)行分析，并闡述它在急診中心對(duì)留觀患者的管理以及日常工作的質(zhì)量管理起到的作用；分析急診留觀電子病歷與醫(yī)生住院電子病歷的區(qū)別以及各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：電子病歷；急診留觀；質(zhì)量管理

中圖分類號(hào)：TP319 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）14-0013-02

作為一個(gè)國(guó)內(nèi)首屈一指的三甲醫(yī)院，急診的負(fù)載與應(yīng)急處理能力也是考核醫(yī)院綜合實(shí)力的非常重要的一項(xiàng)指標(biāo)[1]。除了急診中心醫(yī)生的自身水平以及護(hù)士的綜合素質(zhì)及服務(wù)意識(shí)之外，更為方便易操作的軟件系統(tǒng)也是急診中心的質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)。急診患者病情急、危、重，病情變換快，人口復(fù)雜度較高，而急診醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)在積極救治患者，搶救生命，很容易忽視留觀病歷的書寫，所以急診留觀電子病歷必須具有簡(jiǎn)潔易操作，響應(yīng)速度快，并且讀取患者信息準(zhǔn)確，各環(huán)節(jié)功能齊全等功能[2]。而且作為數(shù)字化醫(yī)院的信息互聯(lián)互通，急診病歷是門、急診病案管理的重要組成部分，急診病歷的記錄需貫穿患者在醫(yī)院的整個(gè)流程，因此它還需要滿足數(shù)據(jù)格式方便調(diào)用，信息存儲(chǔ)簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確等要求。那么，優(yōu)秀的留觀電子病歷怎樣更好的管控急診的醫(yī)療質(zhì)量呢？

1患者信息快速精確讀取

急診留觀電子病歷經(jīng)常會(huì)發(fā)生首頁(yè)基本信息缺失等問(wèn)題，因?yàn)樵趽尵冗^(guò)程中分秒必爭(zhēng)，為了減輕醫(yī)生無(wú)效工作并且在最大程度上減少忙中出錯(cuò)的概率，避免張冠李戴，留觀電子病歷將患者基本信息自動(dòng)讀取，并記錄護(hù)理級(jí)別、是否傳染病等患者重要的健康數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生更好的決斷治療方案。另一方面，留觀電子病歷在確保病歷規(guī)范的基礎(chǔ)上，還可以進(jìn)一步緩解書寫強(qiáng)度，一般情況下，手寫病歷均具有統(tǒng)一的要求與規(guī)范，然而在實(shí)際的病歷書寫上，會(huì)存在一部分的醫(yī)生在醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、病歷的格式上，出現(xiàn)隨意的現(xiàn)象。正是由于本身工作的繁重、時(shí)間的緊張，有些醫(yī)生為了趕速度，字跡往往潦草，難以清晰的辨認(rèn)。留觀電子病歷就很大程度上避免了字跡亂涂改、不清的情況，在加快病歷書寫速度的同時(shí)，也強(qiáng)化了病歷整潔度，大大降低了醫(yī)生的書寫負(fù)擔(dān)[3]。

2入院記錄的格式化錄入

傳統(tǒng)住院電子病歷有較為復(fù)雜的入院記錄單，而急診留觀患者時(shí)間短、病情急，因此精簡(jiǎn)高效的入院記錄就變得尤為重要。在留觀電子病歷中，我們從紛繁復(fù)雜的各項(xiàng)患者情況中選取最為重要的幾點(diǎn)作為錄入項(xiàng)，比如：患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史以及體格檢查等，這些記錄在整個(gè)患者就診過(guò)程中都非常重要，幫助醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的判斷[3]。

3全病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控

在醫(yī)院質(zhì)量管理部門的日常管理工作者，能夠?qū)Σv進(jìn)行實(shí)時(shí)的查詢、監(jiān)督，嚴(yán)格依據(jù)病歷的書寫規(guī)范，對(duì)病歷記錄的時(shí)限進(jìn)行設(shè)置，針對(duì)沒(méi)有及時(shí)記錄者來(lái)說(shuō)，需要對(duì)其進(jìn)行自動(dòng)警告、提醒。另一方面，有效的督查質(zhì)量管理部門的顯示情況，對(duì)于特定的病種進(jìn)行詳細(xì)的記錄，在關(guān)鍵位置進(jìn)行明確的標(biāo)記，主要涉及了醫(yī)囑、檢驗(yàn)值、處方內(nèi)容等，完善病歷內(nèi)容的相關(guān)監(jiān)督點(diǎn)，最大程度上幫助病歷記錄以及診療能力的提高，降低誤差的可能性，幫助醫(yī)生全面、快速地對(duì)患者情況進(jìn)行了解、掌握[4]。在有效利用電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，借助網(wǎng)絡(luò)與計(jì)算機(jī)對(duì)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、護(hù)理信息等進(jìn)行直接傳遞，可以在醫(yī)生工作站的相應(yīng)界面對(duì)患者的診療的全部信息進(jìn)行直接觀察，給予患者更加便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，大大降低醫(yī)生的診治時(shí)間，進(jìn)一步強(qiáng)化整體服務(wù)水平。

4知情同意書

患者在就診期間享有知情同意權(quán)，而醫(yī)務(wù)工作者有告知義務(wù)，這就要求在急診留觀期間任何醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員都需要向患者家屬解釋病情及診療手段的利弊。在留觀電子病歷，我們選取急診知情同意書可以直接填寫打印，而部分沒(méi)有在急診留觀電子病歷里的知情同意書可直接調(diào)用住院電子病歷知情同意書，以保證醫(yī)生可以在第一時(shí)間清楚的將醫(yī)療行為和患者情況準(zhǔn)確無(wú)誤的告知患者，以降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。

5病程記錄

現(xiàn)如今，在我國(guó)的數(shù)字化建設(shè)過(guò)程中，在院前急救中融入電子病歷系統(tǒng)，儼然成為了一種必然的趨勢(shì)。病程記錄作為患者在留觀期間最重要的醫(yī)療行為記錄，在急診留觀電子中強(qiáng)調(diào)更為方便準(zhǔn)確，因此模板的建立能夠節(jié)省醫(yī)生記錄的時(shí)間，提高效率以及準(zhǔn)確性[5]。而模板分為個(gè)人模板和科室模板，可以通過(guò)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行模板添加和維護(hù)，使得留觀電子病歷更為標(biāo)準(zhǔn)化和格式化，方便調(diào)閱并更好的減少病程記錄的差錯(cuò)率。

6會(huì)診預(yù)約

在實(shí)際的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，信息技術(shù)的應(yīng)用有利于廣泛，電子病歷的大力發(fā)展為醫(yī)療信息的記錄、傳播注入了一定的便利性，充分的減少成本，降低醫(yī)療的誤差[6]。急診留觀患者具有病情急、復(fù)雜度高等特點(diǎn)，因此經(jīng)常需要各科會(huì)診，因此在留觀電子病歷中的會(huì)診功能能夠幫助急診醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)尋求專科醫(yī)生的共同協(xié)作診斷。會(huì)診功能包括請(qǐng)求科室、緊急程度、會(huì)診要求、會(huì)診要求時(shí)間等。電子急診會(huì)診單不僅可以更為準(zhǔn)確的記錄會(huì)診要求，并且便于后期統(tǒng)計(jì)和查詢。

7評(píng)估表

急診入院患者根據(jù)病情，會(huì)有很多緊急需要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，而這些評(píng)估產(chǎn)生的電子評(píng)估單會(huì)跟隨患者從急診留觀直到入院。如NIHSS評(píng)分、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，有些評(píng)分并不是一次性的，是一個(gè)治療周期內(nèi)均需要進(jìn)行評(píng)分，如NIHSS評(píng)分，并需要生成評(píng)分曲線圖，以便醫(yī)生可以更直觀的看到評(píng)分結(jié)果，從而對(duì)患者的病情有更好的把控。在評(píng)估的時(shí)候需要展開(kāi)分類處理，以便統(tǒng)計(jì)檢索。比如在設(shè)計(jì)的時(shí)候，以便需要把診斷目錄可以分為：受傷部位（頸部、頭顱、四肢、胸、腹部、腰背、骨損傷等）、系統(tǒng)類（神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等）、致病原因（中毒、腫瘤、原因不明等有關(guān)的理化因素）、診療科目（眼科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科等）。構(gòu)建評(píng)估目錄能夠方便醫(yī)生展開(kāi)選擇，能夠有針對(duì)性的評(píng)估目錄中難以涵蓋的內(nèi)容，能夠設(shè)計(jì)出自動(dòng)編寫的功能，便于急救醫(yī)生的直觀的評(píng)估，發(fā)展誤估情況的出現(xiàn)，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

留觀電子病歷記錄著患者的每一個(gè)癥狀、體格檢查、陽(yáng)性體征、各種檢查結(jié)果尤其是病理檢查，各種治療及治療效果、病情變化等，也反映了醫(yī)師對(duì)患者病情及時(shí)觀察、及時(shí)分析和及時(shí)處置等醫(yī)療行為，反映了患者病情動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，是十分重要的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制?；颊咴诰驮\期間的這些就診記錄在患者的本次就診中、甚至是今后的就診過(guò)程中都是非常重要的醫(yī)療資料，它不但記錄了患者當(dāng)時(shí)的身體狀況，也記錄了就診過(guò)程以及專業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療判斷。而信息系統(tǒng)的輔助功能除了方便醫(yī)生在更短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確完善的記錄病歷，更能起到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控作用，在信息化的幫助下，避免患者錯(cuò)誤、治療部位錯(cuò)誤、過(guò)敏史藥物史的錯(cuò)誤等等。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療信息化也在不斷快速發(fā)展，為了更好的輔助醫(yī)療行為，幫助提高醫(yī)療質(zhì)量，越來(lái)越多的醫(yī)療信息化復(fù)合型人才，在不斷探索循序漸進(jìn)，不斷改善，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

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