超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效

李慶志, 王鵬程, 黃垂學(xué)

(海南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 ?？? 570100)

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超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效

李慶志, 王鵬程, 黃垂學(xué)

(海南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 海口, 570100)

超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù); 基底節(jié)區(qū); 腦出血; 臨床療效

高血壓是誘發(fā)腦出血的重要危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)病有較高的致殘率與死亡率。據(jù)相關(guān)資料[1-2]顯示，高血壓所致的腦卒中約占該病發(fā)病率的10%～13%, 其中基底節(jié)區(qū)腦出血的發(fā)病率高達(dá)70%～80%?；坠?jié)區(qū)腦出血臨床表現(xiàn)為頭痛、血壓快速升高、偏癱，甚至昏迷，若未及時(shí)采取有效的治療措施，可危及患者的生命安全[3-4]。目前，基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)治療方案包括微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)，其中微創(chuàng)穿刺引流術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀度高、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究探討超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年10月本院行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的基底節(jié)區(qū)腦出血患者120例，以患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間將其分為2組，即研究組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在6 h以下)60例與對(duì)照組(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在6～48 h)60例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且明確為基底節(jié)區(qū)腦出血; ② 血腫體積(按照多田氏公式計(jì)算)在15～30 mL; ③ 首次發(fā)病，無(wú)既往腦出血病史，有明確的高血壓史; ④ 血腫未破入腦室; ⑤ GCS評(píng)分在8分及以上; ⑥ 血腫導(dǎo)致的中線結(jié)構(gòu)偏移在5 mm及以下; ⑦ 患者家屬對(duì)本次研究知情，同意配合研究; ⑧ 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、精神疾病及惡性腫瘤; ② 伴有嚴(yán)重腎、肺、心、肝等臟器功能不全; ③ 有腦卒中病史; ④確診為動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并出血者。對(duì)照組男32例，女28例; 年齡42～76歲，平均年齡(68.5±7.6)歲; 收縮壓(182.5±30.5) mmHg, 舒張壓(112.5±12.5) mmHg; GCS評(píng)分6～12分，平均(8.2±1.2)分。研究組男33例，女27例; 年齡42～77歲，平均年齡(68.6±7.8)歲; 收縮壓(182.4±30.6) mmHg, 舒張壓(112.8±12.8) mmHg; GCS評(píng)分6～12分，平均(8.3±1.0)分。2組性別、年齡、血壓及GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均采取微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。通過(guò)方體定向錐顱器械，擇取最大血腫面的中心作為穿刺處，在CT結(jié)果輔助定位后明確穿刺的深度與方向，操作時(shí)注意避開(kāi)主血管投影與重要功能區(qū)，對(duì)患者實(shí)施局部麻醉并行定向錐顱置管操作。將引流管置入血腫腔內(nèi)靶點(diǎn)，以非阻力化抽吸方式清除顱內(nèi)的血腫，抽吸量約占總血腫量的1/3, 之后在顱腔內(nèi)留置引流管，并給予妥善固定。2組術(shù)后立即通過(guò)CT觀察引流管的留置位置，若位置偏離血腫腔應(yīng)馬上手術(shù)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后在引流管內(nèi)注入2萬(wàn)U尿激酶(由南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023290)+3 mL生理鹽水調(diào)配液沖洗血腔，間隔6 h進(jìn)行1次。2組術(shù)后均積極采取止血、脫水、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，待病情穩(wěn)定后則采取早期康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的卒中量表(NIHSS)[6]比較2組治療28 d后的臨床療效。顯效：病殘程度為0級(jí), NIHSS在91%以上; 有效：病殘程度在1～3級(jí), NIHSS評(píng)分較治療前降低46%～90%; 改善: NIHSS評(píng)分較治療前降低18%～45%; 無(wú)效: NIHSS評(píng)分較治療前降低在17%以下。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。NIHSS量表共包括15個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損狀況越重。② 比較2組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常生活能力評(píng)分(ADL)[7]與神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS)[8]的變化。ADL評(píng)分共設(shè)有10個(gè)項(xiàng)目，即小便、大便、修飾、如廁、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、穿衣、洗澡、上樓梯，滿(mǎn)分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明生活能力越佳。NDS評(píng)分肌力、顱神經(jīng)、四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)及腱反射4個(gè)方面，正常為0分，輕微損傷為1分，中度損傷為2分，重度損傷為3分，完全喪失或嚴(yán)重?fù)p傷為4分，評(píng)分越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③ 比較2組死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組中顯效20例，有效20例，改善18例，無(wú)效2例，總有效率為96.67%; 對(duì)照組中顯效15例，有效15例，改善12例，無(wú)效8例，總有效率為86.67%。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)前ADL與NDS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), NDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。研究組死亡1例，死亡率為1.67%; 對(duì)照組死亡2例，死亡率為3.33%。2組死亡率對(duì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)ADL與NDS的變化 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腦出血屬于臨床常見(jiàn)的危急重癥之一，是指非外傷腦實(shí)質(zhì)出血的破裂性出血，約占全部腦卒中的20%～30%, 給患者的健康與生命安全造成嚴(yán)重的影響[9-10]。高血壓腦出血的主要病理變化為長(zhǎng)期高血壓的作用下，腦動(dòng)脈形成微小動(dòng)脈瘤或呈粥樣硬化改變; 病變動(dòng)脈主要見(jiàn)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈分支、豆紋動(dòng)脈與丘紋動(dòng)脈等，因此該病多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)?；坠?jié)區(qū)腦出血發(fā)病后能夠誘發(fā)內(nèi)囊纖維受壓，并呈現(xiàn)出不可逆性損傷[11-12]。同時(shí)，顱內(nèi)穿支血管短暫破裂性出血能夠形成高血壓血腫，通常血腫的形成時(shí)間為起病后的1～2 h, 而病情變化則為出血后的2～3 h, 水腫所繼發(fā)的相關(guān)變化在出血后7～8 h才可出現(xiàn)，此時(shí)腦細(xì)胞已發(fā)生繼發(fā)性損傷[13]。腦內(nèi)紅細(xì)胞裂解產(chǎn)生具有鐵元素的血紅蛋白，繼而通過(guò)其毒性作用直接損傷周?chē)窠?jīng)細(xì)胞，加重基底節(jié)區(qū)組織與神經(jīng)的纖維水腫狀態(tài)。

有研究[14]發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者發(fā)病的30 min左右可形成血腫，部分血壓波動(dòng)明顯或高血壓患者可伴有持續(xù)性出血，但極少見(jiàn)病后6 h仍出血者。近年來(lái)有學(xué)者[15-16]指出，血腫分解物具有較強(qiáng)的毒性作用，可以嚴(yán)重?fù)p傷腦組織四周神經(jīng)，且此作用在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)仍呈進(jìn)行性加重，在發(fā)病后3 d時(shí)便能觀察到腦組織的病灶四周呈海綿狀壞死、變性，以及出血等繼發(fā)表現(xiàn)，此時(shí)腦功能已無(wú)法修復(fù)?；坠?jié)區(qū)腦出血發(fā)病6 h內(nèi)出血情況基本穩(wěn)定，但繼發(fā)性腦損傷仍未到達(dá)高峰，在此之前實(shí)施超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能夠有效預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，繼而改善循環(huán)與水腫狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為96.67%, 顯著高于對(duì)照組86.67%(P<0.05)。2組術(shù)前ADL與NDS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組術(shù)后3個(gè)月時(shí)ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), NDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)，超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有顯著的臨床療效，強(qiáng)化了神經(jīng)功能與日常生活能力。研究組死亡1例(1.67%), 對(duì)照組死亡2例(3.33%), 2組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[17-19]。

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2017-03-04

海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30852)

R 743.34

A

1672-2353(2017)13-113-03

10.7619/jcmp.201713032