CD38在M2型急性髓系白血病預后分層中的意義

盧業(yè)健　邱蘭蘭　王莉莉

[摘要] 目的 分析CD38在M2型急性髓系白血病患者中的表達及其對患者預后的影響。方法 收集2012年1月～2015年12月解放軍總醫(yī)院診治的原發(fā)性M2型急性髓系白血病患者47例，使用流式細胞術(shù)檢測骨髓樣本中白血病細胞CD38的表達，回顧性分析患者的臨床和實驗室檢查特點以及生存狀況，并結(jié)合M2型白血病中最常見的遺傳學特征t（8；21）易位對此類疾病進行預后分層研究。 結(jié)果 伴有t（8；21）易位的M2型急性髓系白血病患者中，CD38+比例為100%，高于非t（8；21）易位患者的73.9%（P = 0.02）。CD38-的非t（8；21）易位患者的誘導緩解率低于CD38+的非t（8；21）易位患者和CD38+的伴有t（8；21）易位的患者（50.0%、88.2%、95.8%，P = 0.03）。在生存分析方面，三者的3年無事件生存率分別為16.7%、38.1%和58.7%，雖然差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但是前者的5年總生存率遠遠低于后兩者（16.7%、44.0%、47.2%，P = 0.03）。 結(jié)論 在M2型急性髓系白血病中，CD38+與t（8；21）易位具有正相關(guān)性，CD38表達減弱是M2型急性髓系白血病預后不良的標志之一，并有望指導患者的預后分層和個體化治療。

[關(guān)鍵詞] 急性髓系白血病；CD38；t（8；21）；預后

[中圖分類號] R733.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0010-04

[Abstract] Objective To investigate the expression level of CD38 in the M2 subtype of acute myeloid leukemia and its effect on the prognosis of patients. Methods From January 2012 to December 2015， in PLA General Hospital， 47 patients with primary M2 subtype of acute myeloid leukemia were collected. The expression level of CD38 on leukemic cells was detected by flow cytometry. The clinical data and laboratorial characteristics and the survival status were compared between these patients， and the prognostic significance of CD38 was analyzed retrospectively with the combination of the most common genetic aberration of t（8；21） translocation in this type of leukemia. Results The rate of CD38+ patients was 100% in the M2 subtype of patients with t （8；21） translocation， which was higher than the 73.9% of CD38+ patients in non-t （8；21） patients （P = 0.02）. The remission rate after the induction therapy in the CD38- patients with non-t （8；21） was lower than those in the CD38+ patients with or without t （8；21） translocation （50.0%， 88.2%， 95.8%， P = 0.03）. The survival analysis showed that the 3-year EFS rate of these three cohorts was 16.7%， 38.1% and 58.7%， respectively， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， while the 5-year OS rate of the CD38-patients was much lower than those in the CD38+ patients with or without t （8；21） translocation （16.7%， 44.0%， 47.2%， P = 0.03）. Conclusion CD38 expression has a positive correlation with t（8；21） in the M2 subtype of acute myeloid leukemia， and the downregulation of CD38 expression is one of the hallmarks of poor prognosis in this subtype， which is expected to guide the prognostic stratification and personalized therapy of the patients.

[Key words] Acute myeloid leukemia； CD38； t（8；21）； Prognosis

M2型急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia with maturation，AML-M2）是急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）中較為常見的一種亞型，約占AML的32%[1]。在AML-M2中，30%～40%的患者具有特征性染色體易位t（8；21）（q22；q22），該易位被認為是一種預后較好的遺傳學標志[2-3]；而剩下近70%的AML-M2患者的可重現(xiàn)性染色體易位發(fā)生率較低，其預后具有較大的異質(zhì)性。近年來，隨著二代測序等分子診斷技術(shù)的進步，在AML-M2中發(fā)現(xiàn)了一些可能與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的基因突變，但這些突變在此類疾病預后中的意義還不甚明確[4-6]。因此，探索新的預后分層指標對指導疾病個體化治療具有重要意義。

CD38是正常造血細胞或者白血病細胞表面常見的一個分子量為45 kD的跨膜糖蛋白，在急性髓系白血病細胞上的表達存在異質(zhì)性[7-8]，其表達減弱是造血干祖細胞的特征之一。既往有研究報道，CD38表達減弱可能與AML的預后不良相關(guān)[9-10]，但其在AML-M2中的表達狀況以及在預后分層中的作用尚不清楚。因此，本研究旨在探討CD38在AML-M2患者中的表達差異及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2015年12月解放軍總醫(yī)院診治的原發(fā)性AML-M2患者47例，其中男30例，女17例，平均發(fā)病年齡為（38.9±14.7）歲，中位隨訪時間為38個月（15～63個月）。所有患者均按WHO分類標準進行診斷，按照FAB標準進行分型，所有患者均符合：新診斷的原發(fā)性AML-M2；年齡>15歲；ECOG≤3分。根據(jù)初治骨髓樣本中白血病細胞CD38表達強度與陰性對照的比較將患者分為CD38+和CD38-組。

1.2 治療方案

所有患者均采取成人AML中國診療指南（2011版）[11]推薦的一線誘導化療方案，具體如下：①IA：Idarubicin 8～12 mg/m2第1～3天，Cytarabine 100～200 mg/m2第1～7天；②DA：Daunorubicin 45～90 mg/m2第1～3天，Cytarabine 100～200 mg/m2第1～7天；③MA：Mitoxantrone 6～10 mg/m2第1～3天，Cytarabine 100～200mg/m2第1～7天。誘導緩解后進行多個療程鞏固或維持治療，具體方案為：IA、DA、MA方案或者大劑量（1～3 g/m2，q12h）阿糖胞苷單藥治療。

1.3 療效評估

AML血液學完全緩解（CR）：骨髓涂片原幼細胞<5%，外周血血象恢復且沒有原幼細胞，無輸血依賴（中性粒細胞絕對值>1.5×109/L，血小板>100×109/L）。AML復發(fā)：骨髓涂片原幼細胞>5%，與造血恢復無關(guān)，或者外周血出現(xiàn)原幼細胞以及其他組織出現(xiàn)髓外浸潤。無事件生存期：從疾病確診到出現(xiàn)復發(fā)或者隨訪截止日?？偵嫫冢簭募膊〈_診日開始到任何原因引起的死亡或者隨訪截止日。

1.4 流式細胞術(shù)分析

按照標準方法，使用嵌合熒光標記物的單克隆抗體CD38-PC5、CD34-PE、CD45-ECD等（Beckman Coulter，美國）標記每例骨髓樣本，避光孵育30 min，隨后使用紅細胞裂解液排除成熟的紅細胞，并用PBS緩沖液洗滌兩次，最后使用多參數(shù)流式細胞儀（FC500，Beckman Coulter，美國）檢測樣品，并通過CXP軟件進行分析。采集條件設置為從每個樣本至少收集1×105個細胞。FSC/SSC（前向散射/側(cè)向散射）門控用于排除細胞碎片；CD45/SSC門控表達用于識別白血病細胞（CD45dim vs SSClow），并在每個細胞群中分析白血病相關(guān)免疫表型。根據(jù)WHO界定的以20%為抗原表達的閾值，將CD38表達程度分為陽性組（>80%原幼細胞表達CD38）和陰性組（>20%原幼細胞不表達CD38）。

1.5 染色體核型分析

根據(jù)ISCN指南（2005版）[12]，使用標準方法對來自骨髓標本的短期培養(yǎng)物進行G顯帶染色，并運用染色體自動掃描分析系統(tǒng)（Metafer 4，Zeiss，德國）進行中期分裂象掃描及核型分析，每例患者至少分析20個核型以排除克隆性異常。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。使用Kaplan-Meier生存曲線分析無事件生存期和總生存期，通過Log-lank分析比較不同曲線之間的差異。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 M2型急性髓系白血病中t（8；21）易位和CD38表達情況

47例患者的統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，AML-M2患者攜帶t（8；21）染色體異常的比例為51%（24/47），其中CD38+患者比例為100%（24/24）；而非t（8；21）易位患者的CD38+比例僅為73.9%（17/23），差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.02），該結(jié)果提示CD38表達與t（8；21）易位存在正相關(guān)性。另外，基因突變的篩查結(jié)果顯示，在24例攜帶t（8；21）易位的初治患者中，檢出C-KIT基因突變3例，AML1基因突變1例；在17例非t（8；21）患者中，檢出NPM1基因突變3例，F(xiàn)LT3-ITD突變2例，DNMT3A基因突變1例。由于每種突變所占比例較低，且在t（8；21）和非t（8；21）兩組患者中分布不一致，因此將t（8；21）易位與CD38表達狀況相結(jié)合，對患者進行了分組研究。

2.2 患者一般特點和治療反應比較

根據(jù)是否伴隨t（8；21）易位以及CD38免疫表型，本研究將患者伴有t（8；21）染色體異常的CD38+患者、未伴有t（8；21）染色體異常的CD38+患者和CD38-患者，三類患者在年齡、白細胞數(shù)、血小板、血紅蛋白、性別構(gòu)成方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但是前兩者誘導化療后的完全緩解率明顯優(yōu)于后者（95.8% ，88.2%和50.0%，P=0.03）。見表1。

2.3 CD38免疫表型與預后

鑒于CD38表達與t（8；21）易位明顯呈正相關(guān)，以及t（8；21）染色體易位可提示患者獲得良好的預后，本研究進一步探討了CD38表達在上述三類患者中與預后分層的相關(guān)性。未伴有t（8；21）易位的CD38-和CD38+患者以及伴有t（8；21）易位的CD38+患者的3年無事件生存率分別為16.7%、38.1%和57.8%，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.12）。但是，前者的5年總生存率明顯差于后兩者（16.7%、44.0%、47.2%，P = 0.03），該結(jié)果提示在非t（8；21）亞型中，CD38-患者的預后要差于CD38+患者，CD38表達與t（8；21）易位相結(jié)合可將M2型急性髓系白血病進行進一步的預后分層，從而指導個體化治療。見圖1。

3 討論

AML-M2是一組發(fā)病率較高、異質(zhì)性較大的造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病，約1/3的AML-M2患者攜帶有可重現(xiàn)性t（8；21）易位并提示相對良好的臨床預后，但在其余2/3的患者中尚缺乏有效的預后分層指標[13]。雖然細胞遺傳學及分子生物學檢測手段被已被廣泛用于AML的機制及預后研究，但在M2型白血病中的研究進展較慢，除t（8；21）易位外尚未發(fā)現(xiàn)新的預后分層體系。

近年來，運用流式細胞術(shù)檢測造血細胞表面抗原的表達已成為血液系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測中必不可少的方法之一，既往有研究顯示，一些血液腫瘤的細胞表面抗原的表達與腫瘤的預后相關(guān)[14-17]，這些發(fā)現(xiàn)為研究白血病的預后分層提供了新的思路。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，在攜帶有t（8；21）易位的AML-M2患者中，其白血病細胞的CD38表達均為陽性，而在無t（8；21）易位的患者中，CD38的表達呈現(xiàn)異質(zhì)性；進一步的預后分析顯示，CD38-的非t（8；21）患者化療的誘導緩解率較差，且其5年OS明顯差于伴或不伴有t（8；21）易位的CD38+患者；而CD38+的非t（8；21）患者的總體預后則略差于或接近具有t（8；21）易位的AML-M2患者。上述發(fā)現(xiàn)提示依據(jù)CD38的表達和是否攜帶t（8；21）易位可以將AML-M2患者的預后進一步分層，可對病情評估和個體化治療起到一定的指導作用。

CD38是一個具有酶促活性的跨膜糖蛋白，能夠調(diào)控Ca2+的流動并影響細胞內(nèi)多個信號通路，也可作為受體或者黏附因子調(diào)節(jié)細胞的增殖、凋亡和其他新陳代謝活動[7-8]。既往的研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，早期造血干祖細胞的表型可能為CD34+CD38-，隨著細胞進一步向髓系分化和成熟，CD38表達增強，提示CD38的表達與細胞的分化階段相關(guān)聯(lián)。在一些體內(nèi)體外研究中發(fā)現(xiàn)，CD34+CD38-的白血病細胞可以在免疫缺陷的小鼠中植入并導致白血病的發(fā)生，且CD34+CD38-白血病細胞與CD34+CD38+白血病細胞相比對化療的敏感性明顯減弱[20-21]，這些現(xiàn)象均提示CD38-是白血病干細胞的主要特征之一，并有可能是導致白血病復發(fā)耐藥及預后不良的機制之一。目前，CD38在AML-M2發(fā)生發(fā)展中的作用及其分子機制尚不清楚，但本研究數(shù)據(jù)提示，CD38+的M2型白血病細胞的分化階段可能較CD38-的白血病細胞更成熟，CD38在所有t（8；21）亞型中均表達也支持這一推論，由此可以推測，CD38的表達減弱可能與白血病細胞的分化較差、化療不敏感和預后不良有較好的相關(guān)性，并有望作為此類白血病的預后不良的標志之一，為臨床提供更多有價值的病情評估的依據(jù)。進一步的分子機制研究將有助于更深入的揭示CD38在此類白血病中導致預后不良的作用機制。

隨著白血病的精準診療概念的不斷深入和推進，白血病的預后分層體系也越來越需要更多有效的預后參數(shù)對疾病進行綜合評估和分層。本研究將免疫學和細胞遺傳學的預后信息進行整合，對AML-M2進行了更深層次的預后分層，為臨床治療策略的選擇提供了更多客觀依據(jù)，也為其他類型白血病的研究提供了新的思路。

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（收稿日期：2017-02-18 本文編輯：蘇 暢）