小兒淺表血管瘤超聲引導(dǎo)下硬化劑注射治療進(jìn)針位置的研究

郭良斌，祝偉宏，段志娟，周小平，姚一明，江秋香

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院彩超室，湖南郴州423000）

小兒淺表血管瘤超聲引導(dǎo)下硬化劑注射治療進(jìn)針位置的研究

郭良斌，祝偉宏，段志娟，周小平，姚一明，江秋香

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院彩超室，湖南郴州423000）

目的探討超聲引導(dǎo)下小兒淺表血管瘤硬化劑注射治療進(jìn)針位置選擇的意義。方法我們對(duì)159例不同部位血管瘤患兒進(jìn)行超聲引導(dǎo)下進(jìn)行硬化劑注射治療。治療之前，我們通過(guò)超聲對(duì)血管瘤內(nèi)的血供分布、主干走行及周邊組織關(guān)系進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)估，從而確定進(jìn)針位置，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射治療。結(jié)果159例血管瘤患兒在超聲引導(dǎo)下硬化劑注射治療，158例得到痊愈，1例診斷為血管畸形，治愈高達(dá)99.37%，而且注射次數(shù)明顯減低。結(jié)論進(jìn)針位置的選擇對(duì)血管瘤治療起到尤為重要作用，不僅能減少注射次數(shù)，縮短病情，還能降低不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

超聲；淺表血管瘤；硬化劑

淺表血管瘤是嬰幼時(shí)期最容易發(fā)生的良性腫瘤之一，可發(fā)生于任何部位，主要位于頭頸部。超聲引導(dǎo)下硬化劑注射治療血管瘤被廣泛用于臨床，不僅治療效果好，而且不良反應(yīng)少。我們?cè)趯?duì)159例淺表血管瘤治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)選擇一個(gè)好的進(jìn)針位置極大影響血管瘤的治療效果。本文重點(diǎn)討論超聲對(duì)小兒淺表血管瘤注射治療進(jìn)針位置的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2010年12月～2016年3月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院進(jìn)行超聲引導(dǎo)下淺表血管瘤硬化劑注射治療的159例患兒，其中男46例，女113例，男女比例約1∶2.5，年齡8 d～10歲，平均年齡(9.8±1.0)個(gè)月。注射次數(shù)1～8次，絕大部分為1～3次。

1.2 儀器與方法

1.2.1 （1）儀器PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，配備相控陣探頭，探頭頻率5～12 MHZ。（2）硬化劑的選擇2011～2015年，硬化劑為平陽(yáng)霉素+地塞米松，劑量：平陽(yáng)霉素（吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123357）8 mg/支，地塞米松5 mg/支，用法：平陽(yáng)霉素0.6 mg/kg，地塞米松5 mg，生理鹽水6 mL。由于平陽(yáng)霉素停產(chǎn)，2016年1～3月，我們改用杭州默東制藥有限公司生產(chǎn)的倍他米松（得寶松），劑量：1 mL/支，用法：1 mL/次，與生理鹽水混合使用，按1∶1配比。

1.2.2 方法在注射硬化劑前，我們對(duì)血管瘤進(jìn)行超聲檢查，了解瘤體的位置、大小、血供、與周邊組織的關(guān)系，同時(shí)確定瘤體內(nèi)血供主干的數(shù)目、走行及分布等情況，便于確定進(jìn)針位置。在確定進(jìn)針位置后，我們對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，進(jìn)針到達(dá)預(yù)定位置后緩緩?fù)谱⑺幬?，直到藥物作用于整個(gè)病灶。如果瘤體有多根主干供血，我們會(huì)根據(jù)藥物分布情況，適當(dāng)選擇多個(gè)位置進(jìn)行注射治療以達(dá)到藥物覆蓋整個(gè)瘤體。注射治療15 d后，患兒進(jìn)行超聲檢查，如果病灶有殘留則繼續(xù)接受治療，如果病灶無(wú)殘留，患兒將在治療后的第1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、2年進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行隨訪(fǎng)檢查，如果該處未見(jiàn)明顯病灶及異常血流信號(hào)，則痊愈。

2 結(jié)果

本文先后對(duì)159例淺表血管瘤患兒進(jìn)行超聲引導(dǎo)下硬化劑注射治療，159例血管瘤患兒中，瘤體主要位于顏面部、胸部、顳部，臀部、四肢相對(duì)較少，注射次數(shù)大部分為1～3次。38例顏面部患兒中位于腮腺內(nèi)的有6例，治療次數(shù)最多者達(dá)8次，最少者1次，占注射次數(shù)大于5次人數(shù)的50%。在159例患兒中，158例患兒得到治愈，1例患兒治療不佳（后被確診為血管畸形，已手術(shù)切除），治愈高達(dá)99.37%，均無(wú)不良反應(yīng)。見(jiàn)表1、表2。

表1 血管瘤不同位置的分布情況

3 討論

血管瘤是嬰幼時(shí)期最容易發(fā)生的良性腫瘤之一，在新生兒中發(fā)病率較高，約為1%～2%，男女比例為1∶3，尤其在早產(chǎn)兒中，發(fā)病率高達(dá)22%[1]。血管瘤可發(fā)生于身體各個(gè)部位，多見(jiàn)于皮膚及皮下組織，其次為口腔黏膜、肌肉、骨骼、內(nèi)臟等器官和組織，其中60%的病灶發(fā)生在患兒的頭頸部。由于面部血管瘤不能完全消退或者消退后有皮膚的萎縮、瘢痕、潰爛、毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血、感染等一系列并發(fā)癥，同時(shí)影響患兒容貌，給患兒和家屬帶來(lái)極大地心理負(fù)擔(dān)。

血管瘤的分類(lèi)比較多，根據(jù)瘤體累及部位的深淺程度分為淺表血管瘤、深部血管瘤及復(fù)合血管瘤[2]。國(guó)內(nèi)常用的分類(lèi)是根據(jù)血管的分類(lèi)及走形，分為毛細(xì)血管血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、混合性血管瘤。1982年，Mulliken根據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞特征將其歸納為兩大類(lèi)：一類(lèi)稱(chēng)之為真正的血管瘤(hemangina),其特點(diǎn)是具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，包括楊梅狀血管瘤和混合性血管瘤，此類(lèi)血管瘤多見(jiàn)于新生兒，多在出生1個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)，約有8%的患兒能自然退化。另一類(lèi)稱(chēng)為血管畸形(vascular malfor-mation)，不具增殖傾向的血管內(nèi)皮及襯里組成的血管病變，包括葡萄酒斑狀血管瘤，海綿狀血管病和蔓狀血管瘤不會(huì)自行退化[3]。其中真性血管瘤在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，又分為增生期（出生后1個(gè)月）、穩(wěn)定期（2～8個(gè)月）、消退期（1～2歲以后）[4]。該分類(lèi)的提出更進(jìn)一步闡述了血管瘤發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)特征，更好區(qū)分各種血管的病變，對(duì)血管病變的診斷、鑒別診斷、治療方法的選擇及預(yù)后判斷等更有實(shí)際臨床指導(dǎo)價(jià)值。

糖皮質(zhì)激素以及平陽(yáng)霉素仍然是目前臨床用于治療血管瘤常見(jiàn)的藥物[5]。超聲對(duì)于深淺混合型血管瘤治療的輔助指導(dǎo)意義在于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行平陽(yáng)霉素治療較傳統(tǒng)直接注射更加安全有效。超聲引導(dǎo)下可根據(jù)瘤體血供及分布特點(diǎn)對(duì)注射點(diǎn)精確定位，以及根據(jù)瘤體面積及體積估算藥物注射劑量，使藥物更多的分布于血供主干，促使瘤體萎縮、消失，同時(shí)避免過(guò)量注射引起瘤體組織壞死、潰爛，減少對(duì)周邊正常組織、器官損傷[6]。

目前，國(guó)內(nèi)外主要對(duì)血管瘤的形成機(jī)制、分類(lèi)及治療研究較多，也有少許文獻(xiàn)提及進(jìn)針的位置。在對(duì)159例淺表血管瘤治療回顧性研究中，我們發(fā)現(xiàn)選擇一個(gè)好的進(jìn)針位置影響著硬化劑的分布，進(jìn)而影響著治療效果，故我們?cè)谥委熤皶?huì)對(duì)瘤體進(jìn)行超聲檢查，以便確定以下幾點(diǎn)：（1）確定瘤體的位置及進(jìn)、出瘤體的主干及支數(shù)；（2）了解瘤體血供主干的走行、分布情況；（3）了解瘤體與周邊正常組織、器官的關(guān)系及彼此血供情況。在了解上述情況后，便可確定進(jìn)針的位置。在治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)瘤體多由一根主干供血，這時(shí)我們會(huì)選擇接近瘤體主干約2～3 mm處進(jìn)針。如果由兩支及兩支以上的主干，我們會(huì)選擇支配瘤體更廣的主干作為進(jìn)針的位置，在對(duì)主干進(jìn)行注射治療后，我們會(huì)通過(guò)超聲對(duì)藥物的分布情況進(jìn)行評(píng)估，如果藥物分布于大部分瘤體內(nèi)，我們將不在治療，如果分布不均，我們會(huì)選擇支配未達(dá)藥物區(qū)域的主干作為進(jìn)針位置。有時(shí)我們也遇到瘤體血供由正常器官血管供血，常見(jiàn)有腮腺組織內(nèi)的血管瘤，由于瘤體由正常腮腺血管供血，注射的藥物會(huì)通過(guò)主干內(nèi)的血液快速流出瘤體，并進(jìn)入正常腮腺組織內(nèi)，選擇瘤體主干作為進(jìn)針位置不僅藥物不能局限于瘤體，而且還會(huì)作用正常腮腺組織，引起正常組織反應(yīng)性改變。過(guò)去，我們對(duì)腮腺內(nèi)瘤體主干進(jìn)行注射治療，不僅注射次數(shù)多，且治療效果不佳。5例腮腺內(nèi)血管瘤患兒中，注射次數(shù)最少者5次，最多者達(dá)8次，約占≥5次注射次數(shù)的50%。之后，我們選擇了一組遠(yuǎn)離主干的腮腺內(nèi)血管瘤患兒進(jìn)行對(duì)比治療，結(jié)果病程縮短，注射次數(shù)約2～3次，而且治療效果大大提高。由此可見(jiàn)，進(jìn)針位置的選擇極大影響著治療效果。

超聲引導(dǎo)下小兒淺表血管瘤硬化劑注射治療極大提高了治療效果，減少注射次數(shù)，縮短了病情，減低了不良反應(yīng)的出現(xiàn)。進(jìn)針位置的選擇對(duì)血管瘤的治療起到尤為重要的作用。

表2 血管瘤注射次數(shù)分布情況

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.025

郴州市社會(huì)發(fā)展關(guān)鍵技術(shù)及產(chǎn)品項(xiàng)目（2015G001）

郭良斌，E-mail：413503937@qq.com