體位對胸腔穿刺引起胸膜反應(yīng)的影響

吳建輝,張燦輝,鄧新宇

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院東僑院區(qū)呼吸內(nèi)科，福建寧德352100）

體位對胸腔穿刺引起胸膜反應(yīng)的影響

吳建輝,張燦輝,鄧新宇

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院東僑院區(qū)呼吸內(nèi)科，福建寧德352100）

目的探討不同體位對胸腔穿刺術(shù)引起胸膜反應(yīng)的影響。方法收集本院呼吸內(nèi)科近6年胸腔積液或氣胸患者386例，均行胸腔穿刺，包括胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)及胸腔穿刺置管，均觀察首次胸腔穿刺，其中坐位322例，臥位（包括仰臥位、側(cè)臥位）64例。結(jié)果坐位組發(fā)生胸膜反應(yīng)38例，發(fā)生率11.8%，臥位組發(fā)生胸膜反應(yīng)2例，發(fā)生率為3.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸腔穿刺時(shí)，體位可影響胸膜反應(yīng)的發(fā)生，臥位較坐位胸膜反應(yīng)發(fā)生率低。

胸腔積液；氣胸；胸腔穿刺；胸膜反應(yīng)；體位

胸腔積液及氣胸，需行胸腔穿刺進(jìn)一步協(xié)助診斷及治療，而胸膜反應(yīng)是需要盡量避免的并發(fā)癥。本文所述胸腔穿刺包括胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、胸腔穿刺置管術(shù)?，F(xiàn)將我院2011年1月～2016年12月近6年行胸腔穿刺患者在不同體位下發(fā)生胸膜反應(yīng)的情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院近6年胸部CT、胸片或胸水B超探查證實(shí)為胸腔積液或氣胸患者386例，其中322例首次胸腔穿刺在坐位（包括反騎坐位、正坐位）下進(jìn)行，男178例，女144例，年齡18～72歲，平均（42.0±10.5）歲，胸腔積液258例，氣胸64例，單純胸腔穿刺術(shù)42例，胸腔穿刺術(shù)+胸膜活檢術(shù)64例，單純胸腔穿刺置入引流管104例，胸腔穿刺置入引流管+胸膜活檢術(shù)112例。64例首次胸腔穿刺在臥位（包括仰臥位、側(cè)臥位）下進(jìn)行，男41例，女23例，年齡25～90歲，平均（39.0±13.9）歲，胸腔積液22例（包裹性胸腔積液14例，非包裹性胸腔積液8例），氣胸42例，其中單純胸腔穿刺術(shù)20例，胸腔穿刺術(shù)+胸膜活檢術(shù)2例，單純胸腔穿刺置入引流管41例，胸腔穿刺置入引流管+胸膜活檢術(shù)1例。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法氣胸患者在胸部影像學(xué)（胸部CT、胸部正側(cè)位片）的指導(dǎo)下定位體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL在穿刺點(diǎn)逐層麻醉至胸膜腔，隨后胸腔穿刺針沿穿刺點(diǎn)刺入接50 mL針筒抽氣或置入12號引流管接水封瓶行胸腔閉式引流。胸腔積液患者在B超胸腔探查下定位體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 mL在穿刺點(diǎn)逐層麻醉至胸膜腔，取胸腔穿刺針沿穿刺點(diǎn)刺入后接50 mL針筒引流胸水，胸腔穿刺術(shù)+胸膜活檢術(shù)先行胸腔穿刺抽液后再予以胸膜活檢；胸腔穿刺置入引流管在局麻后給予置入12號引流管，接引流袋引流胸腔積液，胸腔穿刺置入引流管+胸膜活檢術(shù)在局麻后先行胸膜活檢，隨后置入12號引流管接引流袋引流胸腔積液。

1.3 觀察指標(biāo)操作過程嚴(yán)密觀察患者，出現(xiàn)頭暈、冷汗、胸悶、心慌、耳鳴、乏力、面色蒼白、四肢冰涼、脈細(xì)、暈厥，考慮出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即終止操作。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)后立即予以調(diào)整平躺臥位，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率，必要時(shí)給予0.1%腎上腺素0.5 mL皮下注射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件對所有數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同體位行胸腔穿刺發(fā)生胸膜反應(yīng)的比較386例患者中發(fā)生胸膜反應(yīng)40例，發(fā)生率10.4%，坐位組胸膜反應(yīng)發(fā)生率高于臥位組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.307，P= 0.038）。見表1。

表1 不同體位行胸腔穿刺發(fā)生胸膜反應(yīng)的比較Table 1Compared the incidences of pleural reaction bythoracentesis with different positions

2.2 胸膜反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)體位出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的40例患者中，具體臨床表現(xiàn)見表2，暈厥、血壓低等嚴(yán)重表現(xiàn)僅見于坐位，經(jīng)調(diào)整為臥位，37例在1～3 min癥狀緩解，僅1例予以0.1%腎上腺素0.5 mL皮下注射后癥狀緩解，其中2例頭暈、出冷汗的病例，經(jīng)調(diào)整為側(cè)臥位后，癥狀迅速緩解，繼而繼續(xù)在側(cè)臥位下完成胸腔穿刺操作。臥位胸腔穿刺出現(xiàn)胸膜反應(yīng)表現(xiàn)輕，僅見頭暈、心慌，終止操作后癥狀迅速緩解。見表2。

表2 胸膜反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)體位Table 2Clinical manifestation of pleural reaction and the corresponding position

3 討論

胸膜疾病包括胸腔積液和氣胸，需要胸腔穿刺協(xié)助診斷和治療。胸腔穿刺的并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、胸壁出血和復(fù)張性肺水腫，然后胸膜反應(yīng)在文獻(xiàn)報(bào)道中并沒有得到足夠的重視，甚至被忽視[1]。其實(shí)胸膜反應(yīng)是胸腔穿刺的常見并發(fā)癥，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率9.7%～16.8%[2-3]，國外文獻(xiàn)報(bào)道在5%[4]，輕者影響操作的順利進(jìn)行，重者可導(dǎo)致休克，更甚者危及患者的生命[5-6]，其發(fā)生原因可能與患者心理、病理因素及術(shù)者的穿刺技術(shù)水平等相關(guān)[7]。胸膜反應(yīng)發(fā)生機(jī)制目前仍不明，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告可能因血管迷走神經(jīng)反射引起神經(jīng)源性休克。由于患者對手術(shù)恐懼及術(shù)中麻醉不徹底造成疼痛等刺激反射性導(dǎo)致血管中樞抑制，出現(xiàn)外周血管阻力下降，回心血量減少，結(jié)果血壓下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致神經(jīng)源性休克[8]。

本研究中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)后，癥狀表現(xiàn)為低血壓、暈厥、大量冷汗、頭暈、心慌、面色蒼白及四肢冰涼，符合血管迷走神經(jīng)反射引起的臨床表現(xiàn)。坐位患者經(jīng)過調(diào)整臥位后，大多癥狀迅速緩解，且臥位出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的臨床表現(xiàn)較輕，無暈厥、低血壓出現(xiàn)，考慮臥位較坐位回心血量明顯增加有關(guān)。臥位組較坐位組胸膜反應(yīng)發(fā)生率低，我們推測應(yīng)該與臥位行胸腔穿刺，出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射興奮時(shí)，回心血量減少較坐位時(shí)不明顯有關(guān)。葉煜銘等[9]報(bào)道175例胸腔積液在側(cè)臥位行內(nèi)科胸腔鏡檢查時(shí)，胸膜反應(yīng)僅3例，發(fā)生率為0.4%，遠(yuǎn)低于張海清、郝靈紅等關(guān)于胸腔穿刺發(fā)生率的報(bào)道，我們推斷內(nèi)科胸腔鏡術(shù)時(shí)側(cè)臥位及應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物降低了胸膜反應(yīng)的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)最常見的表現(xiàn)為心慌、頭暈及出冷汗，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及終止操作并調(diào)整為臥位后，可有效預(yù)防出現(xiàn)暈厥及低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)，38例坐位出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的患者中，其中2例頭暈、冷汗的病例，經(jīng)調(diào)整為側(cè)臥位后，癥狀迅速緩解，隨后繼續(xù)在側(cè)臥位下完成胸腔穿刺操作，提示坐位出現(xiàn)胸膜反應(yīng)可能可以通過調(diào)整為側(cè)臥位補(bǔ)救。

胸腔穿刺體位對操作結(jié)果的影響是存在的，國內(nèi)學(xué)者也探討了如何利用體位給胸腔穿刺帶來方便、舒適性等[10]。胸腔穿刺坐位時(shí)，有視野好、操作空間大的優(yōu)點(diǎn)，而臥位相反。本研究發(fā)現(xiàn)臥位多選擇用于氣胸及包裹性胸腔積液患者，氣胸及包裹性胸腔積液病例胸腔穿刺時(shí)胸膜反應(yīng)發(fā)生率低目前并無理論依據(jù)及臨床報(bào)道，故推斷雖然選擇病例在氣胸及胸腔積液的構(gòu)成上有所不同，但應(yīng)不是影響胸膜反應(yīng)發(fā)生率的因素。

近年來，胸腔穿刺置入細(xì)管引流普遍開展，如果出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，需要立即終止操作，靜脈穿刺包只能丟棄，造成一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也給患者造成一定的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和延誤病情診治，所以降低胸膜反應(yīng)發(fā)生，有其一定的社會經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

如何減少胸膜反應(yīng)，很多學(xué)者進(jìn)行了有價(jià)值的研究，包括非藥物和藥物可減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生，如音樂療法[11]、術(shù)前應(yīng)用安定[12]、昂丹司瓊[13]等。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)采用臥位能夠減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生。

目前胸腔穿刺大多仍常規(guī)采用坐位，選擇臥位是否能大幅減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生，尚有待前瞻性對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effect of patients posture on pleural reaction caused by thoracentesis

Wu Jian-hui,Zhang Can-hui,Deng Xin-yu
（Department of Respiratory Medicine,Ningde Municipal HospitalAffilliated to Fujian Medical University,Ningde，F(xiàn)ujian，352100, China）

ObjectiveTo explore the influence of different postures for pleural reaction in patients undergoing thoracentesis.MethodsCollected 386 cases of inpatients with pneumothorax or pleural effusion from the past 6 years in our department of respiratory medicine.Thoracentesis were performed over then,including traditional thoracentesis,biopsy of pleura and thoracentesis catheter drainage that observed for the first time.Including 322 cases of thoracentesis with sitting,and 64 cases with supine(including supine position and lateral position).ResultsThere were 38 cases with pleural reaction in 322 cases at sitting group,the incidence was 11.8%,and 2 cases of pleural reaction at supine group,the incidence rate was 3.1%,the difference was statistically significant.ConclusionPostures can affect the pleural reaction,supine pleural reaction rate is low.

Pleural effusion;Pneumothorax;Thoracentesis;Pleural reaction;Posture

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.012