液基細胞學非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）聯(lián)合高危HPV檢測篩查宮頸癌的臨床應用

楊菊平，劉艷梅，汪新疆，鄒芹，敖莉娟，梁瀠勻

(新余市婦幼保健院,江西新余338025)

液基細胞學非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）聯(lián)合高危HPV檢測篩查宮頸癌的臨床應用

楊菊平，劉艷梅，汪新疆，鄒芹，敖莉娟，梁瀠勻

(新余市婦幼保健院,江西新余338025)

目的通過將液基細胞學檢查結果為非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）的患者進行高危HPV檢測評價篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的臨床價值。方法將本院就診或體檢的患者作為研究對象，選擇同時進行液基細胞學(TCT)和高危HPV（HR-HPV）檢測的患者3 106名，選取TCT結果為ASCUS或HR-HPV陽性的患者作為研究對象，所有病例均以陰道鏡下組織病理學檢查結果為金標準，分別統(tǒng)計TCT檢查結果為ASCUS和HR-HPV陰性組[TCT(ASCUS)+HPV(-)]、TCT結果陰性和HR-HPV陽性組[TCT(-)+HPV(+)]、TCT結果為ASCUS和HR-HPV陽性組[TCT(ASCUS+HPV (+))]的組織學符合率。結果217例ASCUS患者的陰道鏡下組織病理學檢查結果符合率50.23%，其中炎癥占49.77%，低級別鱗狀上皮內病變占35.48%，高級別鱗狀上皮內病變占12.90%，宮頸癌占1.84%；高危型HPV檢測3 106例，陽性者598例，占19.25%；陰性者2 508例，占80.75%；其中[TCT(ASCUS)+HPV(-)]組97例，組織病理學檢查結果符合率9.28%，其中炎癥占90.72%，低級別鱗狀上皮內病變占7.22%，高級別鱗狀上皮內病變占2.06%，無宮頸癌發(fā)現(xiàn)。[TCT(-)+HPV(+)]組478例，組織病理學檢查結果符合率37.24%，其中炎癥占62.76%，低級別鱗狀上皮內病變占30.96%，高級別鱗狀上皮內病變占5.86%，宮頸癌占0.42%。[TCT(ASCUS)+HPV(+)]組120例，組織病理學檢查結果符合率83.33%，其中炎癥占16.67%，低級別鱗狀上皮內病變占58.33%，高級別鱗狀上皮內病變占21.67%，宮頸癌占3.33%。結論液基細胞學檢查結果為ASCUS患者聯(lián)合高危HPV檢測篩查宮頸癌具有積極的作用，液基細胞學檢查結果為ASCUS的患者有一定比例的癌前病變及宮頸癌，對于宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)和早治療具有較高的臨床價值，值得推廣應用。

液基細胞學；ASCUS；HPV；高危；宮頸癌

宮頸鱗癌是近年來婦科常見的惡性腫瘤之一，宮頸上皮內瘤變是與宮頸癌密切相關的一組前驅病變，而如何早發(fā)現(xiàn)早治療是其發(fā)病率降低的關鍵，也是近年來專家學者研究探討的熱點。因此提高宮頸癌的早期診斷率就顯得至關重要。液基細胞學（TCT）作為早期篩查重要診斷技術在宮頸癌診斷中發(fā)揮重要的作用[1-2]。近年來有研究結果顯示，符合感染高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）可能會導致宮頸癌的發(fā)生[3-4]。其中作為灰色地帶的“不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞”診斷的敏感性、特異性及準確性因病理醫(yī)生的個人經驗、臨床醫(yī)生取材是否全面到位及患者的宮頸暴露程度等原因而產生一定的偏倚。因此需要更客觀的檢測手段聯(lián)合檢測，避免過度的醫(yī)療行為，降低ASCUS患者的宮頸活檢比例，減少二次傷害，反復感染等問題；避免對ASCUS重視不夠導致漏診，延誤患者的治療。因此本研究探討液基細胞學檢查結果為非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）的患者進行高危HPV檢測的重要性，必要性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料根據(jù)目前就診患者大數(shù)據(jù)顯示的TCT或高危HPV檢測患者年齡在20～75歲為研究對象，選取同時進行TCT和HR-HPV檢測患者3 106名，其中HR-HPV陽性者598例,占19.25%,HR-HPV陰性者2 508例,占80.75%，TCT檢查結果為ASCUS的患者217例，占6.97%。

1.2 方法所有患者均行陰道鏡檢查術，TCT結果為ASCUS和HR-HPV陽性者或其中任意一種陽性者均在陰道鏡下行宮頸活檢術?；颊邔ρ芯績热葜椴⒑炇鹬橥鈺Ｍ瑫r，得到醫(yī)院倫理委員會的許可。

1.2.1 液基細胞宮頸檢查之前，要求確保檢查者在兩天內沒有性生活。同時，檢查者陰道沒有進行沖洗，也沒有藥物使用。在收集脫落細胞過程中，選擇新柏氏專用工具，取樣后，然后將其放入保存液中，進行專門保存。經Thin-Prep 2000系統(tǒng)處理制片，巴氏法染色，按照2004年TBS診斷系統(tǒng)進行閱片檢查,采用TBS(The Bethesda System)分級系統(tǒng),之后，由2名專業(yè)醫(yī)師對獲取內容進行分析。其中檢測可能出現(xiàn)不正?，F(xiàn)象，這包括上皮的病變，存在病變可能性的鱗狀細胞，還可能出現(xiàn)腺癌細胞。檢測結果以該方法判定標準認為的“不能明確意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)”為陽性。

1.2.2 HR-HPV檢測檢測前準備和采樣方式與液基細胞學檢查中描述的相同。選擇新型技術進行檢測，提高檢測準確度。檢測的材料包括Cervista HR-HPV實驗試劑以及相關儀器工具，這些均來自美國。檢測選用3組混合液分別進行分析，經過數(shù)十種檢測，其中A5／A6組檢測51、56、66型，A7組檢測18、39、45、59、68型,A9組檢測16、31、33、35、52、58型?；虻奶崛】梢砸栽噭┖械耐獍b說明作為參照，基因檢測結果顯示為陽性，可以認為感染了HR-HPV。

1.2.3 陰道鏡下組織病理檢查有關活組織的檢查其過程概括來講，就是用棉棒擦掉宮頸的分泌物質，用醫(yī)用碘液進行清洗，然后，進行陰道鏡下宮頸檢測。發(fā)現(xiàn)可能病變區(qū)域所在，檢測中對可能病變的區(qū)域進一步檢測進行定位，找到病變所在。如果沒有病變現(xiàn)象，則之間選取宮頸鱗柱彼此之間交接的3,6，9，12這4個位置進行取樣，做好常規(guī)準備工作，然后直接進行檢測即可[5-7]。所有活檢組織10%中性福爾馬林固定,3μm切片,HE染色。病理學診斷包括：（1）慢性宮頸炎；（2）低級別鱗狀上皮內病變；（3）高級別鱗狀上皮內病變；（4）鱗狀細胞癌。

1.3 統(tǒng)計學方法以組織病理學檢查結果為金標準，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ASCUS學檢查結果217例ASCUS患者的陰道鏡下組織病理學檢查結果符合率50.23%，其中炎癥占49.77%，低級別鱗狀上皮內病變占35.48%，高級別鱗狀上皮內病變占12.90%，宮頸癌占1.84%。見表1。

表1217 例ASCUS患者病理學檢查結果Table 1217 cases ofASCUS patients with pathological examination results

2.2 TCT與HR-HPV聯(lián)合檢測結果

2.2.1 [TCT(ASCUS)+HPV(-)]組檢測結果與組織病理學符合率9.28%，其中炎癥占90.72%，低級別上皮內病變出現(xiàn)的概率約為7.22%，高級別鱗狀上皮內病變的可能性大概為2.06%，無宮頸浸潤癌。

2.2.2 [TCT(-)+HPV(+)]組檢測結果與組織病理學檢查結果符合率37.24%，其中炎癥占62.76%，低級別鱗狀上皮內病變占30.96%，高級別鱗狀上皮內病變占5.86%，宮頸癌占0.42%。

2.2.3 [TCT(ASCUS)+HPV(+)]組檢測結果與組織病理學檢查結果符合率83.33%，其中炎癥占16.67%，低級別鱗狀上皮內病變占58.33%，高級別鱗狀上皮內病變占21.67%，宮頸癌占3.33%。見表2。

2.3 HR-HPV檢測結果217例ASCUS患者中，HR-HPV呈陽性者為120例，陽性率55.30%，與組織病理學符合率為83.33%；高危型HPV呈陰性者為97例，陰性率44.70%，與組織病理學符合率9.28%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

2004年TBS(The Bethesda System)分級系統(tǒng)中ASCUS主要以核為分析標準，核的面積約為正常的兩三倍。核質比出現(xiàn)增加趨勢，核染色制的分布是不均勻的，形狀也是不規(guī)則的，當核異常時常常細胞質會發(fā)生改變，呈現(xiàn)橘黃色，可以通過這一現(xiàn)象在早期發(fā)現(xiàn)病變?！安荒苊鞔_意義的非典型鱗狀細胞”的判讀標準中所見的變化是細微的并常是主觀的，由此就使診斷的可重復性差，另外一些細胞感染或變性改變、空氣干燥造成的細胞核增大等其他人工假象均可影響真實性。在美國，一年進行了細胞檢查的人數(shù)可達到五千多萬，檢測比例比較高。國內有關ASCUS結果的分析報告中檢測出患病現(xiàn)象的機率大約在5%～10%之間[8-9]。研究中，門診進行宮頸檢查的患者為六百多例。其中細胞學檢查結果為ASCUS的患者占到7%的比例。組織病理學檢查結果有多種結論，它可以是良性反應性病變，也可以是低度鱗狀病變，甚至可能是宮頸癌。這一結論需要多方面分析。對細胞學ASCUS的婦女，決定是否需要進行陰道鏡下活檢檢查顯得尤為重要。在患者疾病做出結論時，需要考慮的不僅僅是這一結果，其他方面應給予同樣關注。這其中，某些病變可自然康復，但治療過程中仍然會治療，這不僅使費用增加，對患者自身健康也會產生不良影響。高危人乳頭瘤病毒致瘤性是發(fā)生宮頸癌的可能因素，但不必然。因此，僅有少數(shù)感染的患者會出現(xiàn)宮頸癌。大多數(shù)感染是不會繼續(xù)發(fā)展的，進展的風險很小，小部分是持續(xù)性的，對于參加宮頸癌篩查項目的患者，可能出現(xiàn)感染的擔憂并不必要[10-12]。ASCUS的處理一直存在諸多疑問，常常一旦診斷即被要求陰道鏡下活檢或LEEP刀手術。研究發(fā)現(xiàn),ASCUS患者高危HPV陽性組病變可能性要高于高危HPV陰性組，這表明ASCUS患者同時高危HPV陽性者有更高的宮頸患病可能性，需要特別重視這一問題。高危HPV陰性的ASCUS患者存在極少的高級別鱗狀上皮內病變，對此可考慮12個月后聯(lián)合篩查，預防高級別鱗狀上皮內病變的漏診。對ASCUS患者進行高危型HPV檢測，這可以幫助發(fā)現(xiàn)宮頸病變的機率,減少其中的非必要檢查工作，比如陰道鏡的過度檢查問題?？蓪⒏呶Ｈ巳哼M行篩查，選出高?；颊咦鳛橹攸c監(jiān)測對象，以便隨時進行防治，減少病變的進一步發(fā)展。使得高級別鱗狀上皮內病變及宮頸癌漏診風險降低。由于高危HPV陰性ASCUS患者病變機率較低，可以相對陽性的減少檢查的次數(shù)，期間間隔的時間可以延長，合理確定檢查時間。減少醫(yī)療資源的浪費，同時，對于患者減少費用浪費，提高針對性，這對檢查和患者雙方都是有利的。因此，檢測高危HPV能夠協(xié)助臨床醫(yī)生判斷ASCUS患者是否已患有癌癥，或者是否存在癌變的可能性，做好提前的篩查是檢查必須要做的重要步驟。同時，要提高篩查效率，減少過度診治的問題，緩解患者的心理負擔，患者對于病變是恐懼的，高效率可以使患者早日了解自身病情，減少不必要擔心。同樣，這對于醫(yī)療資源也是一大節(jié)約，更多的資源可以用于需要的救助，挽救更多生命。

表2 TCT與HR-HPV聯(lián)合檢測結果各分組間檢查結果[n（%）]Table 2Results of TCT and HR-HPV joint test results[n（%）]

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Clinical application of liquid-based cytology atypical squamous epithelial cells(ASCUS)combined with highrisk HPV screening for screening cervical cancer

Yang Ju-ping,Liu Yan-mei,Wang Xin-jiang,Zou Qin,Ao Li-juan,Liang Shan-yun
(Xinyu City Maternal and Child Health Hospital,Xinyu,Jiangxi,338025,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-risk HPV test in patients with atypical squamous cell(ASCUS)by screening liquidbased cytology for cervical precancerous lesions and cervical cancer.MethodsA total of 3 106 patients who were treated with liquid-based cytology(TCT)and high-risk HPV(HR-HPV)were selected as the subjects with ASCUS or HR-HPV positive as the subjects.The results of TCT examination were ASCUS and HR-HPV negative group[TCT(ASCUS)+HPV(-)],TCT negative and HR-HPV were negative in all cases,and all the patients were treated with colposcopic histopathological examination.The TCV(+)+HPV(+)}and the TCT results were the histological compliance rates of ASCUS and HR-HPV positive group[TCT(ASCUS+HPV(+))].ResultsThe coincidence rate of colposcopic pathology was 50.23%in 217 ASCUS patients,among which 49.77%were inflammation,35.48%in low grade squamous intraepithelial lesion,12.90%in high grade squamous intraepithelial lesion,1.84%;high-risk HPV detection of 3 106 cases,positive 598 cases,accounting for 19.25%;negative 2 508 cases,accounting for 80.75%;which[TCT(ASCUS)+HPV(-)]97 cases,histopathological examination results rate of 9.28%,of which inflammation accounted for 90.72%,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 7.22%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 2.06%,no cervical cancer found.[TCT(-)+HPV(+)]group,the histopathological examination results in line with the rate of 37.24%,of which 62.76%of inflammation,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 30.96%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 5.86%,cervical cancer accounted for 0.42%.[TCT(ASCUS)+HPV(+)]group,the coincidence rate of histopathological examination was 83.33%,of which inflammation accounted for 16.67%,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 58.33%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 21.67%,cervical cancer accounted for 3.33%.ConclusionLiquid-based cytology results in patients with ASCUS combined with highrisk HPV screening screening cervical cancer has a positive effect,liquid-based cytology results for ASCUS patients have a certain proportion of precancerous lesions and cervical cancer,early detection of cervical cancer Early treatment has a high clinical value,it is worth promoting the application.

Liquid-based cytology;ASCUS;HPV;High risk;Cervical cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.003

新余市科技局（20163090824）