何東,陳捷
(重慶長(zhǎng)城醫(yī)院 創(chuàng)傷修復(fù)顯微外科,重慶 400000)
隨著顯微外科的發(fā)展,大面積骨缺損伴皮膚軟組織缺損的創(chuàng)傷,經(jīng)歷了從Ⅰ期游離皮瓣消滅創(chuàng)面,Ⅱ期植骨修復(fù),到組合組織移植修復(fù),再到如今的Ⅰ期骨皮瓣完全修復(fù)的過程。2014年2-5月,本院收治了3例手或足部外傷后皮膚軟組織和骨缺損的復(fù)合損傷患者,均采用一蒂雙動(dòng)脈(旋髂淺、深動(dòng)脈)髂骨皮瓣進(jìn)行修復(fù),取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組3例,均為男性,年齡40~44歲,平均42歲。機(jī)器絞軋傷1例,為右足第1-3跖骨缺損,皮膚軟組織缺損面積:4.0 cm×5.0 cm。水鉆鉆傷1例,為左足1-3跖骨開放性粉碎性骨折伴骨質(zhì)缺損,皮膚軟組織缺損面積:9.0 cm×10.0 cm。機(jī)器軋傷1例,為左手腕、手背,三角骨、豌豆骨、鉤骨骨折伴部分骨質(zhì)缺損;第5掌骨骨折伴掌骨體部分骨質(zhì)缺損,皮膚軟組織缺損面積:5.0 cm×5.0 cm。
皮瓣設(shè)計(jì)根據(jù)手術(shù)清創(chuàng)后的骨皮膚缺損面積,以髂前上棘為中心,沿髂骨走行設(shè)計(jì)骨皮瓣。
血管暴露:以腹股溝區(qū)動(dòng)脈搏動(dòng)處至髂前上棘為軸,以髂嵴前部為中心,切開皮瓣內(nèi)緣至腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)處,并沿股動(dòng)脈走行方向上下延伸切口約5.0 cm,暴露旋髂淺動(dòng)靜脈,暴露血管足夠長(zhǎng)度后結(jié)扎備用;解剖出旋髂深動(dòng)靜脈,并向髂嵴方向游離。追蹤血管直至進(jìn)入髂骨,旋髂深動(dòng)脈沿途發(fā)出2~6條分支,分別予以結(jié)扎,游離皮瓣遠(yuǎn)端旋髂深動(dòng)脈備用。
皮瓣切?。貉仄ぐ暝O(shè)計(jì)線于深筋膜下游離,在上緣距髂嵴內(nèi)唇約2.0 cm處切斷腹壁肌止點(diǎn),在下緣距外唇1.0 cm處切斷肌肉止點(diǎn),盡可能保護(hù)皮瓣同髂嵴的聯(lián)系,并包含旋髂淺動(dòng)靜脈,確保皮瓣血供。
骨瓣切取:根據(jù)骨缺損長(zhǎng)度,骨膜下顯露外骨板,注意保護(hù)好旋髂深動(dòng)脈,截取骨塊。以旋髂深血管為蒂,包含旋髂淺血管的髂骨皮瓣已完全游離待用。供區(qū)直接縫合或轉(zhuǎn)移腹部任意皮瓣覆蓋創(chuàng)面。
串聯(lián)血管及游離移植:將旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈的遠(yuǎn)斷端在顯微鏡下吻合;髂骨修整后,移植至受區(qū),用克氏針固定;將旋髂深動(dòng)脈、旋髂淺靜脈分別與受區(qū)的動(dòng)靜脈吻合。
術(shù)后1,3,6,12個(gè)月隨訪患者功能恢復(fù)情況,根據(jù)CR片觀察植骨、皮瓣成活及患者行走情況。
3例一蒂雙動(dòng)脈髂骨皮瓣修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面均Ⅰ期愈合,皮瓣顏色紅潤(rùn),移植骨成活,未發(fā)生“爬行替代”現(xiàn)象,骨折斷端愈合好(圖1-10)。
圖1 術(shù)前創(chuàng)面
圖2 術(shù)前CR片
圖3 3次負(fù)壓吸引裝置更換后
圖4 皮瓣設(shè)計(jì)
圖5 皮瓣切取
圖6 術(shù)中Ⅰ期關(guān)閉供區(qū)傷口
圖7 皮瓣移植
圖8 術(shù)后3個(gè)月皮瓣
圖9 術(shù)后1年CR片示植骨愈合
圖10術(shù)后1年患者能無痛行走
隨著近年來建筑及礦產(chǎn)業(yè)的大力發(fā)展,手足復(fù)合傷也呈上升趨勢(shì),大面積的骨皮缺損,一直是骨科領(lǐng)域的難題。骨科治療此類的復(fù)合傷也經(jīng)歷了截肢-Ⅰ期游離皮瓣移植,Ⅱ期植骨-髂骨瓣修復(fù)-組合串聯(lián)組織-超大髂骨瓣修復(fù)的發(fā)展過程。發(fā)展第一階段由于顯微外科還未開展,大多數(shù)復(fù)合傷患者采取截肢術(shù)治療,這對(duì)患者術(shù)后功能、外觀及心理留下隱患。為了挽救大量復(fù)合傷患者,開始采?、衿谟坞x皮瓣移植,Ⅱ期植骨治療。但也存在住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)多、移植骨塊小且存在“爬行替代”的不足。1979年Taylor[1]首先報(bào)道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的臨床應(yīng)用,國(guó)內(nèi)1980年黃恭康等[2]報(bào)道了吻合旋髂深血管髂骨移植的l例臨床應(yīng)用。此類手術(shù)可Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面,但存在皮瓣面積小的缺點(diǎn)。鑒于此不足,國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者采用了不同組織串聯(lián)的組合組織移植。Donski于1981-1984年,Ⅰ期采用腓骨及背闊肌皮瓣游離移植治療下肢大面積骨皮缺損。Nakatsuka等也于1992年報(bào)道采用前臂皮瓣與髂骨復(fù)合瓣形成串聯(lián)皮瓣等,治療大型下頜骨復(fù)合組織缺損。國(guó)內(nèi)唐友盛等也開展了類似手術(shù)。組合組織移植常規(guī)的組合方式有股前外側(cè)皮瓣與髂骨瓣、腓骨瓣組合;背闊肌皮瓣與腓骨瓣組合;足背皮瓣與髂骨皮組合;小腿內(nèi)側(cè)皮瓣與旋髂深血管髂骨瓣組合等。這些方法為解決大面積骨皮缺損提供了一個(gè)良好途徑。但由于需要切取兩個(gè)不同部位的組織,創(chuàng)傷較大,又要精湛的顯微外科技術(shù),使普及受到一定的限制。隨后大多數(shù)學(xué)者將目光再次轉(zhuǎn)移至髂骨瓣上,經(jīng)過改良形成了超大髂骨瓣(即一蒂雙動(dòng)脈髂骨瓣)、旋髂深動(dòng)脈穿支嵌合髂骨皮瓣(chimeric deep circumflex iliac artery perforator flap,DCIAPF)等多種形式的帶血管髂骨瓣。此術(shù)式擁有以下優(yōu)點(diǎn):⑴供區(qū)隱蔽,切取皮瓣后對(duì)供區(qū)影響較小;⑵皮瓣切取在一個(gè)手術(shù)部位完成,易于操作;⑶兩組血管位置毗鄰,相對(duì)恒定,解剖分離較容易;⑷降低了手術(shù)難度與創(chuàng)傷;⑸手術(shù)Ⅰ期完成,減少住院時(shí)間,有良好的社會(huì)效益。
DCIAPF術(shù)式采用帶旋髂深動(dòng)脈穿支嵌合髂骨皮瓣,采用一條動(dòng)靜脈,在手術(shù)中操作較一蒂雙動(dòng)脈髂骨皮瓣簡(jiǎn)單,少吻合一條血管,手術(shù)時(shí)間短,但存在術(shù)中由于旋髂深動(dòng)脈變異、缺如等情況,術(shù)中需改行旋髂淺動(dòng)脈吻合。陳潔等[3]采用DCIAPF修復(fù)下頜骨復(fù)合性缺損6例的研究中,僅1例因旋髂深動(dòng)脈發(fā)生變異而改行旋髂動(dòng)脈。旋髂深動(dòng)脈主要供血髂骨,對(duì)皮膚的血供相對(duì)較差,皮膚的切取面積不大;旋髂淺動(dòng)脈主要供血髂棘區(qū)的皮膚。一蒂雙動(dòng)脈髂骨皮瓣采用切取旋髂深、淺動(dòng)靜脈,將旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈的粗大分支吻合,之后將旋髂深靜脈、旋髂淺靜脈分別與受區(qū)的動(dòng)靜脈吻合。保留了旋髂深、淺動(dòng)靜脈,可擴(kuò)大皮瓣面積,在移植髂骨皮瓣后,可有效保證髂骨及皮瓣的成活,有利于手術(shù)Ⅰ期恢復(fù)。
本組3例均經(jīng)過Ⅰ期手術(shù)清創(chuàng)后給予VSD材料覆蓋,待創(chuàng)面干凈、壞死界線清楚后,再行髂骨皮瓣修復(fù)。郭大強(qiáng)等[4]在其論文中介紹了6例下肢皮膚軟組織骨缺損患者,均采用髂骨瓣急診修復(fù),移植骨皮瓣全部成活,術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。但本研究依然建議Ⅰ期清創(chuàng)后行VSD材料覆蓋,Ⅱ期行髂骨皮瓣修復(fù),其具有以下優(yōu)點(diǎn):⑴創(chuàng)面干凈,壞死界線清楚,有利于準(zhǔn)確測(cè)量移植皮瓣及骨大小,減少供區(qū)損傷;⑵創(chuàng)面血管挫傷界線清楚,有利于Ⅱ期手術(shù)時(shí)血管吻合,減少術(shù)后血管堵塞、痙攣,皮瓣缺血壞死。
⑴切取皮瓣時(shí)要保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)。術(shù)中誤傷股外側(cè)皮神經(jīng)后易引起股前外側(cè)皮膚感覺缺失,若髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)影響手術(shù)操作時(shí)可暫時(shí)切斷,皮瓣切取完畢均應(yīng)在顯微鏡下縫合;⑵在旋髂深血管進(jìn)入髂骨后,至少保留0.5~1.0 cm的肌袖,以保證充足的血供和增加對(duì)血管的保護(hù);⑶供區(qū)皮瓣應(yīng)多切1.0 cm,以充分覆蓋受區(qū)缺失面積;⑷要分層縫合,防止腹壁疝的發(fā)生,皮膚直接縫合困難時(shí),可局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面;⑸切取髂骨較大時(shí)可連同髂前上棘一并切除,以消滅死腔;⑹注意引流,預(yù)防感染。
[1]Taylor GI.Supefiofity of the deep circumflex iliac Vessels as the supply for free groin flaps[J].Plat Reconstr Surg,1979,64:745.
[2]朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994.392-400.
[3]陳潔,蔣燦華,閔安杰,等.旋髂深動(dòng)脈穿支嵌合髂骨皮瓣修復(fù)下頜骨復(fù)合性缺損[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,33(3):276-280.
[4]郭大強(qiáng),郭偉文,李展添,等.急診游離髂骨骨皮瓣Ⅰ期修復(fù)下肢骨皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(4):353-355.