布魯菌病誤診病例4例報告

戴婷+吳昆哲+徐曉華

[摘要] 回顧性分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎內(nèi)科（以下簡稱“我科”）2016年6～11月收治的4 例布魯菌病患者的病例資料，探討布魯菌病的臨床特點，減少誤診誤治。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4例患者均有明確的流行病學(xué)接觸史，2例發(fā)熱伴腰痛，1例下肢關(guān)節(jié)疼痛伴尿頻，1例以全身浮腫為主要癥狀。本組均在我科就診，1例誤診為雙腎結(jié)石并發(fā)感染，1例誤診為骨關(guān)節(jié)病，1例誤診為泌尿道感染，1例確診為腎病綜合征。前3例經(jīng)相應(yīng)治療無效，查布魯桿菌血清凝聚試驗陽性，確診為布魯菌病，給予利福平、四環(huán)素類及左氧氟沙星抗菌藥物1～2種治療后均痊愈。1例放棄治療，自動出院。布魯菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，對發(fā)熱伴腰痛、關(guān)節(jié)疼痛的患者，注意詳細(xì)詢問牛、羊等病畜接觸史，疑診者應(yīng)及時行布魯桿菌血清學(xué)檢查，以減少誤診。

[關(guān)鍵詞] 布魯菌病；誤診；泌尿道感染；腎病綜合征

[中圖分類號] R516 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0160-04

[Abstract] Clinical data of 4 cases with Brucellosis infection in Department of Nephrology， China-Japan Union Hospital of Jilin University （for short "our department"） from June to November 2016 were ret-rospectively analyzed， to investigate the clinical features of brucellosis， less misdiagnosis and mistreatment. The results showed that all the 4 patients had demonstrable epidemiology history， two patients with fever and waist pain， one pain in lower limb joint with frequ-ent urination， one body bloated as the main symptoms. The 4 patients visited at our department at first， and one patient was misdiagnosed as having double kidney stones complicated with infection， one was misdiagnosed as as having osteoarthritis， one was misdiagnosed as as having urinary tract infection， and the last one was diagnosed as nephrotic syndrome. Results of serumal agglutination tests for Brucellosis in 4 patients turned to positive， and the diagnosis of brucellosis was confirmed. The first 3 cases were cured therapy with 1 or 2 kinds of Rifampicin， Tetracyclines and Levofloxacin. One case left hospital without cure. Clinical manifestations of brucellosis are complicated. For fever patients with waist pain， joint pain， clinicians must ask for details of the history of contact with diseased cattle and sheep， and takebrucellosis antibody detection as early as possible to clarify the diagnosis， in order to reduce misdiagnosis rate. [Key words] Brucellosis； Misdiagnosis； Urinary tract infection； Nephrotic syndrome

布魯菌病又稱波狀熱或地中海弛張熱，在全球呈高發(fā)態(tài)勢，對公共衛(wèi)生安全等領(lǐng)域帶來嚴(yán)重影響[1]。近些年來，隨著畜牧業(yè)及養(yǎng)殖業(yè)的迅猛發(fā)展，我國發(fā)病人數(shù)呈逐年增長趨勢。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情輕重不一，急性期常表現(xiàn)為發(fā)熱、全身乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛及肝脾腫大、睪丸炎等[2]，慢性期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害，其臨床癥狀缺乏特異性。有文獻(xiàn)曾對1500個布病患者的臨床癥狀進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)多達(dá)30余種臨床表現(xiàn)[3]。由于其臨床表現(xiàn)的多樣性及不典型性，因此很容易誤診或漏診。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2016年6～11月收治布魯菌病患者4例，其中誤診3例。為提高對本病的認(rèn)識，減少該病的誤診誤治，現(xiàn)將該4例患者的病例資料進行分析討論如下。

1 臨床資料

例1：男性，49歲，因陰囊腫大、發(fā)熱伴腰痛3個月，于2016年6月13日收入我院腎內(nèi)科（以下簡稱“我科”）。該患于入院3個月前無明顯誘因出現(xiàn)陰囊腫大，患處皮膚紅腫、疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，伴寒戰(zhàn)，自行口服退熱藥后體溫可恢復(fù)正常，但病情反復(fù)，伴盜汗、乏力，遂就診于泌尿外科，診斷為鞘膜積液，并行手術(shù)治療，出院后仍間斷低熱、盜汗，并出現(xiàn)腰痛，疼痛部位較局限。既往酒精性肝硬化病史3年。查體：體溫38.2℃，余無異常。實驗室檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞26.5/μL，細(xì)菌18.20/μL，尿蛋白3+。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.45×109/L。紅細(xì)胞沉降率52 mm/h。C-反應(yīng)蛋白22.20 mg/L。24 h尿蛋白定量：1.03 g/24 h。腹部彩超示肝硬化、門靜脈主干增寬，脾大。泌尿系彩超：雙腎皮質(zhì)回聲略增強，雙腎盞多發(fā)結(jié)石。結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-stop）均為陰性。全腹部CT平掃示肝硬化、脾厚。胸部CT、肝功、腎功、血培養(yǎng)未見異常。尿培養(yǎng)為培養(yǎng)出2種革蘭陽性菌，菌落計數(shù)>105 CFU/m。診斷為：雙腎結(jié)石并發(fā)感染，酒精性肝硬化（肝功能代償期）。入院后給予莫西沙星抗感染、醒腦靜清熱解毒等對癥治療7 d，患者癥狀時好時壞，仍間斷發(fā)熱伴腰痛。再次仔細(xì)詢問病史，患者1年前有接觸牧羊史，遂行布魯桿菌檢查：平板凝集試驗陽性，試管凝集試驗陽性。診斷為布魯菌病，給予左氧氟沙星治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2016年6月22日出院，隨訪病情，患者后至吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科繼續(xù)服用多西環(huán)素及利福平治療，治愈。

例2：女性，60歲，因右下肢疼痛2個多月，尿頻10 d，于2016年7月20日入院。緣于2個多月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，為間斷隱痛，運動時加重，休息后緩解，右髖及右膝關(guān)節(jié)活動略受限。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腰椎MRI示L4～5椎間盤突出，雙膝正位片提示“雙膝骨關(guān)節(jié)炎”。10 d前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，6～7次/d，伴勞累后腰部不適，無尿急、尿痛及肉眼血尿。查體：右髖、右膝關(guān)節(jié)活動略受限。實驗室檢查：泌尿系彩超示右腎下極可見兩個高回聲，長徑分別為1.3、1.0 cm，不除外錯構(gòu)瘤。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.76×109/L，單核細(xì)胞檢測值為11.4%。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）46.62 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）70.90 U/L。尿常規(guī)、腎功、血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等均大致正常。肌電圖、骨密度檢查未見異常。初步診斷為：尿道綜合征、腰椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)炎（雙膝），給予營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)骨代謝及針灸等治療6 d癥狀未見好轉(zhuǎn)，右下肢關(guān)節(jié)仍間斷隱痛，后患者自訴發(fā)病前有牛羊接觸史，且有夜間盜汗癥狀，遂行布魯桿菌抗體凝集試驗檢查提示弱陽性，2016年7月27日轉(zhuǎn)院至吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科明確診斷為布魯菌病，隨訪監(jiān)測病情，患者應(yīng)用多西環(huán)素、利福平治療后治愈。

例3：男性，58歲，因間斷發(fā)熱、腰痛7月余，加重10 d，于2016年9月29日入我科。該患緣于7個多月前間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，因既往有酒精性肝硬化病史當(dāng)時就診于我院消化內(nèi)科，給予對癥治療后體溫恢復(fù)正常出院。出院后仍反復(fù)發(fā)熱，先后就診于多家醫(yī)院，未明確發(fā)熱原因。入院10 d前再次出現(xiàn)發(fā)熱，低熱為主，伴腰痛、乏力，無盜汗，無尿頻、尿急、排尿痛等。既往酒精性肝硬化病史10余年。查體：體溫37.4℃，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。尿常規(guī)：白細(xì)胞350.60 /μL，細(xì)菌16691.90 /μL，隱血1+。降鈣素原0.63 μL/L。C-反應(yīng)蛋白：85.50 mg/L。紅細(xì)胞沉降率：42 mm/h。大生化：白蛋白26.94 g/L，K+為3.19 mmol/L。肝膽胰脾彩超示肝硬化。尿培養(yǎng)提示培養(yǎng)出大腸埃希菌。初步診斷為：泌尿道感染、酒精性肝硬化（肝功能代償期）。結(jié)合患者病史及尿培養(yǎng)藥敏試驗給予美羅培南抗感染、清熱解毒、護肝等對癥治療5 d，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞50.90/μl，細(xì)菌（-）；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.20×109/L。C-反應(yīng)蛋白19.70 mg/L，紅細(xì)胞沉降率34 mm/h。故抗生素降階梯為哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)鞏固治療5 d后停藥。停用抗生素第3天，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，同時雙側(cè)腰痛癥狀加重。查體：雙肺呼吸音粗，雙側(cè)腎區(qū)叩痛陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為77.6%。尿常規(guī)：白細(xì)胞565.20 /μL，細(xì)菌19150.10 /μL，亞硝酸鹽2+，隱血1+。G試驗陰性。大生化基本同前。腰椎正側(cè)位未見異常。第2天出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫大、疼痛，陰囊彩超示右側(cè)睪丸及附睪尾改變，考慮炎癥；右側(cè)陰囊壁局限性增厚，考慮炎癥。泌尿系CT平掃：左腎中部改變，雙腎竇稍高密度影，不除外炎性病變所致。結(jié)核抗體和T-spot均為陰性。C-反應(yīng)蛋白55.15 mg/L。追問病史患者年前有至內(nèi)蒙古探親接觸牧羊及食用羊肉史。遂行布魯桿菌檢查示：布魯氏菌試管凝集1∶100。感染科會診考慮布魯菌病可能性大，2016年10月19日從我科出院進一步就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科，給予利福平及多西環(huán)素經(jīng)驗性治療后治愈，確診為布魯菌病。

例4：男性，37歲，因周身浮腫1個月，加重伴腹脹10 d，于2016年11月1日入院。該患緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)周身浮腫，為凹陷性，伴尿量減少，24 h尿量為1000 mL左右，無發(fā)熱、腰痛、胸悶、氣短，無關(guān)節(jié)疼痛，于2016年10月9日就診于白城市中心醫(yī)院，查肝功示白蛋白19 g/L，三酰甘油3.96 mmol/L，總膽固醇14.68 mmol/L，尿常規(guī)示尿蛋白3+，腎功示肌酐100 μmol/L，尿素氮8.57 mmol/L。因患者為牧羊農(nóng)民，2016年10月10日至吉林地方病第一防治研究所行布魯桿菌檢驗提示：平板凝集試驗陽性，試管凝集試驗陽性。初步考慮為“腎病綜合征、腎功能代償期，布魯桿菌病”，給予頭孢類抗生素靜脈滴注、阿奇霉素口服癥狀略好轉(zhuǎn)。10 d前雙下肢水腫癥狀加重，伴腹脹。查體：血壓145/104 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），周身凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.12×109/L。大生化：尿素10.86 mmol/L，肌酐105.61 μmol/L，總膽固醇14.33 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）11.03 mmol/L，白蛋白13.45 g/L。尿常規(guī)：尿蛋白3+。肝膽胰脾彩超示膽囊壁水腫，腹腔積液。泌尿系彩超示：右腎大小9.3 cm×4.5 cm，左腎大小10.5 cm×4.6 cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強。24 h尿蛋白定量：11.92 g/24 h。紅細(xì)胞沉降率50 mm/h。C-反應(yīng)蛋白1.18 mg/L。復(fù)查布魯桿菌檢查：平板凝集試驗和試管凝集試驗均為陽性。腎臟穿刺病理結(jié)果回報：腎穿組織可見29個腎小球，其中2個腎小球球性硬化；其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，腎小管上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性，少數(shù)腎小管管腔擴張，刷毛緣消失，腎間質(zhì)散在炎癥細(xì)胞浸潤。綜合光鏡、免疫熒光及電鏡檢查，診斷考慮為微小病變性腎病伴輕度急性腎小管損傷；雖未見典型的節(jié)段硬化但可見腎小球硬化，不排除局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。結(jié)合病史及相關(guān)檢查明確診斷為：腎病綜合征（微小病變性腎病伴輕度急性腎小管損傷）腎功能代償期，布魯菌病。至此，患者因經(jīng)濟原因放棄相應(yīng)治療自動出院，隨訪病情，患者未再治療。

2 討論

2.1 流行病學(xué)特點

布魯菌病是一種人畜共患的急性或慢性傳染病[4-5]。傳染源以牛、羊、豬為主，其中羊為主要傳染源，因其分布最廣，與人接觸最密切，菌種毒力強，引起臨床癥狀較重，且易流行，故國內(nèi)以羊型布魯菌病最為常見。病原菌主要存在于病畜的組織、皮毛、乳汁、陰道分泌物、羊水及胎畜內(nèi)。尤其是病畜乳汁中帶菌量較多，排菌可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。人群多通過接觸病畜及食用未煮沸的病畜、進食染菌的羊奶、牛奶而感染，故患病者常有明確的職業(yè)史及接觸史。奶制品尤其是軟奶酪、未經(jīng)消毒的牛奶、冰淇淋常常成為感染源頭[6]。尚有報道城鎮(zhèn)居民通過食用涮羊肉及烤肉串而導(dǎo)致感染者[7]。布魯菌病的流行有明顯地區(qū)性，我國以內(nèi)蒙古、青藏高原、吉林、遼寧等地區(qū)多見[8]。流行病學(xué)資料對于確定診斷具有重要意義，若患者有明確的病畜接觸史，且伴有長期不明原因的發(fā)熱或關(guān)節(jié)疼痛、腰痛等癥狀，應(yīng)考慮到本病的可能性。本組4例患者均有明確的牛羊接觸史，誤診的3例患者均為未詳細(xì)詢問相關(guān)病史。

2.2 病原學(xué)及臨床特點

布魯桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，無芽孢形成，本菌含有20余種蛋白原和脂多糖，其中脂多糖（內(nèi)毒素）為主要致病物質(zhì)。布魯桿菌侵襲力強，常經(jīng)皮膚黏膜、消化道及呼吸道進入人體，先侵入局部淋巴結(jié)形成感染灶，隨后增殖到相當(dāng)數(shù)量便沖破淋巴結(jié)屏障入血，隨血液循環(huán)到達(dá)骨髓、肝、脾等器官形成病灶，近些病灶中的致病菌又被多次釋放入血，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致臨床癥狀的反復(fù)出現(xiàn)及加重，出現(xiàn)臨床上典型的波浪熱[9]。在臨床上，這種典型癥狀并不多見（占5%～20%），本組病例中只有例3存在波狀熱。布魯菌病潛伏期一般為5～35 d，少數(shù)患者可達(dá)1年之久[10]。布魯菌病為全身感染性疾病，臨床表現(xiàn)變化多端，最常見的癥狀為發(fā)熱（45%～100%）及多汗（40%～95%），其他還有如關(guān)節(jié)疼痛（70%～90%）、頭疼（30%～84%）、男性睪丸炎（占男性病例的20%～40%）、肝脾腫大、局部膿腫、淋巴結(jié)腫大等。人患布魯菌病可累及全身各個系統(tǒng)及器官，故其無特異性的臨床癥狀與體征[11-13]，因而增加了臨床診斷的難度。本組4例患者臨床表現(xiàn)不一，2例患者明確無發(fā)熱癥狀，且4例患者均合并腎內(nèi)科疾病的癥狀如腰痛而導(dǎo)致誤診為泌尿道感染等。據(jù)報道，在布魯桿菌感染的脊柱疾病中，最常見感染區(qū)域為腰椎（L4～5、L5～S1多見），頸椎、胸椎次之[14]。本組有1例患者明確診斷為腎病綜合征，但復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，尚無布魯桿菌感染可引起腎病綜合征的報道，兩者是否有關(guān)聯(lián)性有待進一步明確。

2.3 臨床診斷

布魯菌病的診斷根據(jù)我國疾病預(yù)防控制中心頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有流行病學(xué)接觸史或流行地區(qū)旅居史，發(fā)病前曾接觸畜牧產(chǎn)品（皮毛、肉類加工、奶制品）、家畜、病畜、野生動物等；②有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并排除其他疑似疾病；③實驗室檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、血清凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗陽性。凡具備第①項和第②項，以及第③項中的任何一項檢查陽性即可確診為布魯菌病[15]。在臨床上，布魯菌病常被誤診為風(fēng)濕免疫性疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，呼吸系統(tǒng)疾病如急性上呼吸道感染、肺結(jié)核等，各種骨與關(guān)節(jié)疾病，泌尿系統(tǒng)疾病如急性腎盂腎炎、睪丸炎等。

2.4 誤診原因分析

①詢問病史不全面：未詳細(xì)詢問患者接觸史、職業(yè)史、飲食史、居住史及生活習(xí)慣。②流行病學(xué)變異性：隨著畜牧業(yè)的發(fā)展及人類生活方式的改變，布魯菌病的流行有由牧區(qū)向非牧區(qū)、由農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移的趨勢。③臨床癥狀變化多端，特異性癥狀少見，加之臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，易誤診為其他相似疾病。本組4例患者中有2例既往有肝硬化病史，故患者肝損害、脾大的癥狀被掩蓋。④臨床思維模式較局限，診斷常局限于常見病、多發(fā)病，本組4例均存在此情況。⑤臨床上對發(fā)熱患者隨意使用退熱藥及抗生素等治療，導(dǎo)致疾病病程變化不典型，使診斷難度加大[16]。本組誤診的3例患者診斷時均以局部癥狀先入為主，沒有綜合考慮，導(dǎo)致誤診。

2.5防范誤診措施

①詳細(xì)采集病史，尤其是病畜（包括畜牧產(chǎn)品）接觸史及相關(guān)職業(yè)史。②對于長期反復(fù)不明原因的發(fā)熱患者，常規(guī)治療無效時，應(yīng)考慮到該病的可能性，及早行布氏桿菌凝集試驗等檢查進行排查。③醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強理論知識學(xué)習(xí)，提高對該病的認(rèn)識，即使在非疫區(qū)，對高度疑似病例也應(yīng)考慮本病可能性。只要臨床醫(yī)生對布魯菌病高度重視，根據(jù)其流行病學(xué)特征、臨床癥狀及實驗室檢查，臨床診斷布魯菌病并不困難。

目前布魯菌病在全球范圍內(nèi)仍無法被消滅，只有澳大利亞和英國通過嚴(yán)格的衛(wèi)生防疫措施曾宣布根除了該病[17-18]。我國作為發(fā)展中國家，近年布魯菌病發(fā)病率呈逐年增長趨勢，疫情形勢嚴(yán)峻[19-20]。布魯菌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，難治，易誤診漏診。加強對布魯菌病的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史、職業(yè)史，開拓臨床思維，養(yǎng)成良好的綜合分析能力，對有效防治布魯菌病至關(guān)重要。

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（收稿日期：2017-02-10 本文編輯：李岳澤）