替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓對老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指標(biāo)變化、血清因子水平的影響

郭佳茹+郭壽貴

[摘要] 目的 探討替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓對老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指標(biāo)變化、血清因子水平的影響。 方法 選取2013年12月～2016年3月就診于解放軍第一七五醫(yī)院的ST段抬高型心肌梗死老年患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各53例。對照組給予瑞替普酶溶栓干預(yù)，研究組給予替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓干預(yù)。觀察兩組患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心搏出量（SV）等心功能指標(biāo)變化，血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及補(bǔ)體3（C3）水平和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者治療前SV、LVEDD、LVESD、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組患者LVEDD、LVESD水平均較治療前顯著降低，且研究組患者治療后LVEDD、LVESD水平較對照組顯著降低（P < 0.05）；治療后兩組患者SV、LVEF水平均較治療前顯著升高，且研究組患者治療后SV、LVEF水平較對照組顯著升高（P < 0.05）。兩組患者治療前hs-CRP、Hcy、C3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy、C3水平均較治療前顯著降低，研究組患者治療后hs-CRP、Hcy、C3水平較對照組顯著降低（P < 0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，較對照組（43.40%）顯著降低（P < 0.05）。 結(jié)論 采用替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓能夠有效改善心功能，降低hs-CRP、Hcy、C3水平，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 替羅非班；瑞替普酶溶栓；ST段抬高型心肌梗死；心功能指標(biāo)；超敏C反應(yīng)蛋白；同型半胱氨酸；補(bǔ)體

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0119-04

[Abstract] Objective To discuss the effects of Tirofiban combined with thrombolytic therapy of Reteplase on the changes of cardiac parameters， levels of serum factors in elderly patients with ST-elevation myocardial infarction. Methods One hundred and six cases of elderly patients with ST-elevation myocardial infarction treated in PLA 175th Hospital from December 2013 to March 2016 were selected and divided into study group and control group according to the random digital table method， with 53 patients in each group. The control group was given thrombolytic therapy of Reteplase， while the study group was given Tirofiban combined with thrombolytic therapy of Reteplase. The changes of cardiac parameters such as left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular diastolic end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular shoot ejection fraction （LVEF）， stroke volume （SV） in the two groups were observed， as well as the serum high sensitive C reactive protein （hs-CRP）， homocysteine （Hcy） and complement 3 （C3） levels and the incidence rate of complications. Results There were no significant differences in the levels of SV， LVEDD， LVESD and LVEF between the two groups before treatment （P > 0.05）. The LVEDD and LVESD in the two groups after treatment were significantly decreased compared with those before treatment， which in the study group after treatment were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The levels of SV and LVEF in the two groups after treatment were significantly increased compared with those before treatment （P < 0.05）， which in the study group after treatment were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in the levels of hs-CRP， Hcy， and C3 between the two groups before treatment （P > 0.05）. The levels of hs-CRP， Hcy， C3 in the two groups after treatment were significantly decreased compared with those before treatment， which in the study group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of complications in the study group was 9.43%， which was significantly lower than that in the control group （43.40%） （P < 0.05）. Conclusion The application of Tirofiban combined with thrombolytic therapy of Reteplase can effectively improve the heart function， decrease the levels of hs-CRP， Hcy， C3 and reduce complications.

[Key words] Tirofiban； Thrombolytic therapy of Reteplase； ST-elevation myocardial infarction； Cardiac parameters； High sensitive C reactive protein； Homocysteine； Complement

ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，目前ST段抬高型心肌梗死主要采用介入治療和藥物溶栓治療，鑒于老年患者身體薄弱，基礎(chǔ)疾病多，藥物治療成為ST段抬高型心肌梗死老年患者常用的方法[1]。瑞替普酶溶栓是臨床常用的溶栓藥物，其溶栓效果較佳，但治療效果和安全性有待提高[2]。替羅非班抗血小板聚集作用，能夠有效防止血栓再次形成[3-4]。本研究選取106例ST段抬高型心肌梗死老年患者作為研究對象，探討替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓對老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指標(biāo)變化、血清因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2016年3月在解放軍第一七五醫(yī)院就診的ST段抬高型心肌梗死老年患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各53例。研究組男29例，女24例；年齡65～75歲，平均（65.11±3.35）歲；體重50～72 kg，平均（62.34±4.72）kg；發(fā)病至溶栓時(shí)間1.25～7.85 h，平均（4.32±0.50）h；心肌梗死部位：前壁梗死22例，下壁梗死26例，其他5例。對照組男28例，女25例；年齡66～75歲，平均（65.29±4.08）歲；體重51～75 kg，平均（63.62±4.58）kg；發(fā)病至溶栓時(shí)間1.19～7.96 h，平均（4.65±0.54）h；心肌梗死部位：前壁梗死21例，下壁梗死26例，其他6例。兩組患者性別、年齡、體重、發(fā)病至溶栓時(shí)間、心肌梗死部位等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中制訂的ST段抬高型心肌梗死疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③無理解能力障礙，意識(shí)清晰，能進(jìn)行有效溝通；④無嚴(yán)重心理疾病或者精神疾病者；⑤對受試藥物無過敏史；⑥患者及其家屬均對本研究知情同意，且自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死病史；②肝腎功能異?；颊?；③合并有血液系統(tǒng)疾病、腦血管病變、自身免疫疾病、惡性腫瘤等疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)和創(chuàng)傷史者；⑥依從性差，不愿積極配合醫(yī)護(hù)人員，不按規(guī)定用藥，或者治療途中自行放棄者。

1.3 治療方法

對照組予瑞替普酶溶栓干預(yù)，具體療法：患者溶栓之前首先靜脈滴注75 U/kg的肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL∶12 500 U，產(chǎn)品批號(hào)：51604112），再靜脈滴注10 U的瑞替普酶[愛德藥業(yè)（北京）有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5.0 mU/支，生產(chǎn)批號(hào)：604795]，30 min后再次靜脈滴注10 U的瑞替普酶，治療過程中持續(xù)靜脈滴注肝素。研究組予替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓干預(yù)，具體療法：溶栓前靜脈滴注75 U/kg的肝素，再靜脈滴注5 U的瑞替普酶，30 min后再次靜脈滴注5 U的瑞替普酶，另予替羅非班（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：50 mL∶12.5 mg，產(chǎn)品批號(hào)：21160502）以0.4 μg/（kg·min）靜脈滴注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）維持靜脈滴注48 h。治療過程中持續(xù)靜脈滴注肝素。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者心功能指標(biāo)變化：采用飛利浦IE33心臟彩超檢查，對比患者治療前后48 h左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心搏出量（SV）等指標(biāo)變化。②觀察兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及補(bǔ)體3（C3）水平：分別于治療前、治療后48 h采集患者空腹靜脈血5 mL，并采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清中hs-CRP、Hcy、C3水平。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率：對患者心律失常、心肌梗死、心絞痛惡化、心力衰竭、死亡等并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件處理研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平變化比較

兩組患者治療前SV、LVEDD、LVESD、LVEF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者LVEDD、LVESD水平均較治療前顯著降低（P < 0.05），且研究組患者治療后LVEDD、LVESD水平較對照組顯著降低（P < 0.05）；治療后兩組患者SV、LVEF水平均較治療前顯著升高（P < 0.05），且研究組患者治療后SV、LVEF水平較對照組顯著升高（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后hs-CRP、Hcy、C3水平比較

兩組患者治療前hs-CRP、Hcy、C3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy、C3水平均較治療前顯著降低（P < 0.05），且研究組患者治療后hs-CRP、Hcy、C3水平較對照組顯著降低（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，對照組為43.40%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P < 0.05），且研究組心肌梗死、心絞痛惡化發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死主要病理基礎(chǔ)是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞死[6-7]。如果不予及時(shí)有效的治療，將出現(xiàn)心室重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)心律失常、心功能不全，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者猝死[8]。因此，如何有效開通閉塞的血管，及時(shí)恢復(fù)心肌血流供應(yīng)，改善患者胸痛癥狀，降低冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率是臨床工作者一直以來孜孜不倦所探索的。

目前，治療老年急性ST段抬高型心肌梗死常采用藥物治療手段，瑞替普酶溶栓是臨床較為常用的一種，其治療效果也得到醫(yī)學(xué)界肯定[9-10]。瑞替普酶溶栓能夠快速進(jìn)入患者血凝塊內(nèi)部，有效激活纖維蛋白溶解酶，降解血栓中纖維蛋白，促使完全阻塞的血栓盡早溶解，提高了溶栓速度，改善心肌梗死所造成的心室功能障礙，從而達(dá)到較為理想的溶栓治療效果[11]，且有大量學(xué)者臨床研究證實(shí)了瑞替普酶的溶栓效果[12-14]。替羅非班是一種血小板受體拮抗劑，能夠有效結(jié)合受體，阻斷血小板黏附、聚集等活化反應(yīng)，從而達(dá)到抗血小板聚集的目的，使血小板介導(dǎo)血栓形成受到抑制[15-17]。并且，替羅非班抗血小板集聚作用非常強(qiáng)，對心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈介入治療等患者均能達(dá)到有效抗血小板聚集的作用[18-20]。然而，不同注射劑量與注射方式會(huì)影響疾病的治療效果，研究表明，使用小劑量替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓持續(xù)靜脈滴注能夠有效防止血栓形成，提高治療效果[21-22]。

心肌梗死患者由于心肌組織損傷引起炎性反應(yīng)，hs-CRP是有效反映炎癥的重要指標(biāo)，能夠通過hs-CRP水平判斷急性心肌梗死預(yù)后。冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性也和高水平Hcy有關(guān)，Hcy水平增高能夠增加心肌梗死的危險(xiǎn)性。本研究采用替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療老年ST段抬高型心肌梗死，結(jié)果顯示：治療后兩組LVEDD、LVESD水平均較治療前顯著降低，SV、LVEF水平均較治療前顯著升高，且研究組降低及升高程度顯著高于對照組。由于心肌梗死發(fā)生心肌纖維化，導(dǎo)致心臟心搏出量降低，心臟舒張及收縮功能下降，心臟功能受到破壞，LVEDD、LVESD水平升高，替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓能夠有效降低LVEDD、LVESD水平，提高SV、LVEF水平，改善心功能。治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Hcy、C3水平均較治療前顯著降低，且研究組患者治療后hs-CRP、Hcy、C3水平較對照組顯著降低。hs-CRP是一種炎性因子，也是急性心肌梗死疾病的危險(xiǎn)因子，若想使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定，則需有效降低hs-CRP水平。高水平的Hcy會(huì)增加冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，心肌梗死發(fā)病率升高，替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓能夠有效降低hs-CRP、Hcy、C3水平，達(dá)到較好的治療效果。研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，提示替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓能夠有效提高安全性。

綜上所述，采用替羅非班聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療老年ST段抬高型心肌梗死能夠有效改善心功能，降低hs-CRP、Hcy、C3水平，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Haraki T，Uemura R，Masuda S，et al. Progressed multivessel spontaneous coronary artery dissection that naturally healed in a male patient with non-ST segment elevation myocardial infarction [J]. Case Rep Cardiol，2016，41（9）：496.

[2] 王德宇，陳海榮.瑞替普酶介入溶栓治療下肢深靜脈血栓形成療效分析[J].中國生化藥物雜志，2012，33（3）：298-300.

[3] 戴樹人，李芝峰，廖榮宏，等.替羅非班聯(lián)合瑞替普酶在ST段抬高性急性心肌梗死中的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（21）：2720-2721，2724.

[4] 李福濤，王助衡，王晶銳，等.替羅非班對高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的療效評價(jià)[J].嶺南心血管病雜志，2014，20（4）：421-424.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管疾病雜志，2010，38（8）：675-690.

[6] 彭麗華.瑞替普酶與尿激酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（27）：55-56.

[7] Ojeda-Pena AC，Amador-Licona N，Rodríguez-Salazar E，et al. Comparison of epicardial fat thickness in diabetic patients compared to non-diabetics with acute myocardial infarction and ST-segment elevation（AMI-STEMI）[J]. Gac Med Mex，2016，152（3）：345-349.

[8] 李云.常規(guī)劑量替羅非班聯(lián)合半劑量瑞替普酶治療ST段抬高性急性心肌梗死的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（1）：20-22.

[9] 石根萍.瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療ST段抬高型急性心肌梗死的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（19）：2109-2110.

[10] 宋錦文，王志宏，王新林，等.導(dǎo)管碎栓聯(lián)合局部灌注瑞替普酶溶栓治療高危肺動(dòng)脈栓塞[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（10）：870-873.

[11] 丁永英，金漢生.瑞替普酶與尿激酶對下肢深靜脈血栓治療效果的比較[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（17）：1384-1386，1414.

[12] 李道佩，黎寶妹，陳運(yùn)輝.瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療早期急性腦梗死[J].中國藥房，2010，21（24）：2237-2239.

[13] 隋守光，王世禮，孫鵬，等.瑞替普酶、尿激酶經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（1）：57-60.

[14] 田野，張陳勻，吳曼，等.瑞替普酶在急性心肌梗死患者溶栓治療中的療效與安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2015， 35（9）：2535-2536.

[15] 王會(huì)洪，馬燕妮，馬志強(qiáng).替羅非班用于急性冠脈綜合征的療效及安全性[J].中國生化藥物雜志，2012，33（1）：67-69.

[16] 馮姍.鹽酸替羅非班治療急性冠綜合征的安全性和有效性評價(jià)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（9）：81-82.

[17] 王東海，李麗蓉.替羅非班在老年非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療中的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（9）：112-114.

[18] 許軍國.瑞替普酶聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（5）：47-49.

[19] 田紅岸，趙衛(wèi)，易根發(fā).動(dòng)脈灌注替羅非班在處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中急性血栓栓塞的研究[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（9）：718-721.

[20] 孟亞鋒，范春雨，劉錦.鹽酸替羅非班治療非ST段抬高型ACS的系統(tǒng)評價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（11）：1266-1269.

[21] 華永平，鄧婷婷，盧婷，等.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（13）：101-104.

[22] 卞秋武，王樂，王雪青，等.替羅非班聯(lián)合瑞替普酶治療急性心肌梗死安全性研究[J].中國新藥雜志，2013，22（13）：1552-1555.

（收稿日期：2016-12-14 本文編輯：張瑜杰）