從臟腑辨證論述干燥綜合征的治療進(jìn)展

劉林++諶曦

【摘 要】 中醫(yī)藥治療干燥綜合征有獨(dú)特的療效，副作用較小。綜述近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)干燥綜合征在臟腑辨證方面的病因病機(jī)、辨證論治的研究進(jìn)展，并提出有待解決的問題。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；燥痹；病因病機(jī)；臟腑辨證；綜述

干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種以侵犯外分泌腺體為主，并可累及多器官、多系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，以口舌、眼睛干燥，關(guān)節(jié)疼痛等為主癥。本病單獨(dú)存在時(shí)稱為原發(fā)性干燥綜合征（primary sj?gren's syndrome，pSS），若與其他結(jié)締組織病并存時(shí)稱為繼發(fā)性干燥綜合征（secondary sj?gren's syndrome，sSS）[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸澀枯涸，皆屬于燥”，將其歸入“燥證”范疇，因常伴關(guān)節(jié)疼痛，又名“燥痹”“痹證”等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療藥物；中醫(yī)藥通過(guò)臟腑辨證論治，在改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率和提高生活質(zhì)量等方面取得良好的療效，且藥物不良反應(yīng)低。本文整理近年各醫(yī)家對(duì)SS的臟腑辨治、遣方用藥等研究，綜述如下。

1 病因病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液的生成、輸布和排泄與脾、肺、腎三臟密切相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”津液的輸布又與三焦的疏利關(guān)系緊密。燥為陽(yáng)邪，易化熱生火而傷津，影響肺、脾胃、肝、腎、三焦對(duì)水液的代謝，而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體筋脈失養(yǎng)、瘀血痹阻、痰凝結(jié)聚、脈絡(luò)不通，而出現(xiàn)口眼、皮膚黏膜干燥，甚者并發(fā)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛等癥狀[2]?！额愖C治裁》曰：“燥有外因、有內(nèi)因……因于內(nèi)者，精血奪而燥生。”馬武開[3]指出，燥邪致病，燥性干澀，易化熱生火成毒傷津耗氣，精血虧虛是SS的根本。朱良春[4]認(rèn)為，燥邪日盛，蘊(yùn)久成毒，煎灼陰津，傷及肺、胃、脾、肝、腎等臟腑，傷津傷血，乃致關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌膚不充、不榮、不潤(rùn)、不溫。綜合上述各醫(yī)家所言，SS的發(fā)病與津液代謝密切相關(guān)，肺、脾胃、肝、腎、三焦中任一臟腑功能的失調(diào)，都會(huì)引起水液代謝失常，引發(fā)一系列干燥癥狀，病理關(guān)鍵為陰虛燥熱。以下則分別通過(guò)肺、脾胃、肝、腎以及三焦5個(gè)方面展開詳細(xì)介紹。

1.1 肺 《醫(yī)門法律》曰：“蓋肺金主氣，而治節(jié)行焉，此惟土生之金，堅(jiān)剛不撓，故能生殺自由，紀(jì)綱不紊?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈，輸精于皮毛，脈合精，行氣于府，飲入于胃，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行于肺?！狈螢閶膳K，主輸布津液，喜潤(rùn)惡燥，開竅于鼻，其華在毛，在液為涕。朱躍蘭[5]分析燥邪致病常在秋分以后，經(jīng)夏月炎蒸，液隨汗耗，水竭津枯，形成陰虛之體；而外來(lái)秋燥，侵犯肌膚皮毛，首先犯肺，肺陰受損，肅降失調(diào)，津液輸布功能減弱，表現(xiàn)為皮膚干燥、鼻干咽干、咳嗽、咯痰、呼吸困難等。李德新[6]據(jù)感受燥邪的不同，分為涼燥和溫燥。外感涼燥癥見發(fā)熱惡寒，鼻塞咽干，皮膚干燥，咳嗽少痰或無(wú)痰等；外感溫燥癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，皮膚及鼻咽干燥等。肺陰虧虛，燥熱內(nèi)生，下行遏肝，氣陰兩傷，肌膚關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，亦見皮膚干燥脫屑、口眼干燥、咳嗽、神疲低熱、關(guān)節(jié)疼痛、脅痛胸悶、大便干燥等癥狀[7-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，SS常累及肺部，以小氣道病變、肺動(dòng)脈高壓、胸膜病變、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn)[9]。

1.2 脾 胃 《素問·奇病論》曰：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，開竅于口，在液為涎，氣血精津液通過(guò)脾氣的散精，將其輸布全身，濡養(yǎng)各臟腑、孔竅[10]。脾主運(yùn)化功能正常則氣血精津液生化有源，脾主升清功能正常則津液得以輸布上承，口眼等清竅得以濡潤(rùn)[11]。若脾氣虛弱，脾陽(yáng)不足，無(wú)力升清，或濕厄脾土，或飲食傷胃，致津液輸布障礙，均可出現(xiàn)口眼干燥、腹脹納差等[12]。脾主統(tǒng)血，若脾氣虛弱，血行無(wú)力，變生內(nèi)濕、血瘀、痰瘀等病理產(chǎn)物，留滯于肢體關(guān)節(jié)則發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；或痹阻經(jīng)絡(luò)，阻礙津液上承，加重口干、眼干癥狀；脾失統(tǒng)攝，出現(xiàn)四肢瘀點(diǎn)瘀斑[13]。SS患者胃腸道黏膜等外分泌腺的液體分泌減少，可出現(xiàn)萎縮性胃炎、消化不良等，見納呆、痞滿、腹脹、慢性腹瀉等癥狀，與中醫(yī)理論研究相一致[14]。

1.3 肝 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”肝開竅于目，在液為淚，肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，精血盛衰與肝密切相關(guān)，肝血虧虛不能濡潤(rùn)，則口眼干燥、關(guān)節(jié)疼痛等更明顯[10]?；颊叨酁榻^經(jīng)期前后女性，天癸漸衰，加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，易形成陰虛血弱之體；女性感情脆弱、細(xì)膩，易情志不暢；肝失疏泄，不能通調(diào)一身之氣機(jī)，則津液失于輸布代謝，日久氣郁化火，火熱灼津，進(jìn)一步影響津液的正常輸布代謝，加重陰傷津虧，誘發(fā)內(nèi)燥，發(fā)為本病[15]。近年來(lái)研究表明，肝損傷是SS常見的合并癥，其發(fā)病率在20%左右，主要表現(xiàn)有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性肝硬化，或伴肝脾腫大、腹水、食管靜脈曲張等[16]。

1.4 腎 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨?！蹦I為后天之本，開竅于耳，在液為唾，腎藏精，主津液，主骨生髓，腎的蒸騰氣化功能，主宰整個(gè)津液代謝，對(duì)體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持津液代謝平衡，有極其重要的作用。先天稟賦不足、氣血、營(yíng)衛(wèi)、臟腑虧虛是發(fā)病的先決因素[11-12]。素體陰虛，津虧液少，可表現(xiàn)為潮熱、盜汗、耳鳴、腰膝酸軟、脫發(fā)等癥狀[17]；或病久入腎，陰虛難復(fù)，腎精虧虛，則關(guān)節(jié)疼痛；齒為骨之余，腎虛則見牙齒片狀脫落，甚則出現(xiàn)“猖獗齒”[18]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，腎臟損害為SS最常見的并發(fā)癥，約占40%，腎小球與腎小管均受累，腎功能衰竭發(fā)生率高，腎小管酸中毒為主要臨床表現(xiàn)[19]。

1.5 三 焦 三焦分布于胸膜之大府，通調(diào)水道，主持諸氣，既總司全身的氣機(jī)和氣化，又是水液升降出入的通道，疏通水道，運(yùn)行水液[20]，上焦肺的升降出入運(yùn)動(dòng)，吐故納新，蒸化衛(wèi)陽(yáng)，化津?yàn)楹?，從玄府而出；并使水液下輸腎和膀胱，氣化為溺；通過(guò)肺的宣降，使氣、血、津液若霧露之溉散布全身；反之，則口咽干燥、鼻干、干咳、痰黏難咯、皮膚干燥等。肺與大腸相表里，肺氣壅塞，失于肅降，津液不能下達(dá)，腑氣不通，則便秘?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》描述中焦：“泌糟粕，蒸津液?！逼獾纳迳⒕?，胃氣的降濁，使清陽(yáng)散布全身，濁陰排出體外。中焦脾胃的生化運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微失于布散，肌肉骨節(jié)失于濡養(yǎng)，則口干、肌肉瘦削、關(guān)節(jié)疼痛等。下焦泌別清濁，排泄代謝產(chǎn)物，內(nèi)寄肝腎相火，肝主疏泄，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，腎主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝，且腎中元?dú)赓嚾共忌⒁赃_(dá)全身，肝腎同源，能蒸騰氣化，使精微化生為陽(yáng)氣、陰精，以供養(yǎng)全身[21]。腎陽(yáng)的蒸化，使清者升騰，上歸于肺，依靠脾陽(yáng)運(yùn)化，共同完成水液代謝。下焦肝藏血功能失調(diào)，則淚液分泌減少，可出現(xiàn)兩目干澀；腎陰虧虛日久，水液運(yùn)行不暢，可見皮膚干燥、肌膚甲錯(cuò)等癥狀[22-23]。

2 臟腑論治

燥證與人體津液代謝及輸布失常有關(guān)，而津液的代謝及輸布又與肺、脾胃、肝、腎、三焦相關(guān)。津液代謝及輸布障礙，則不能濡養(yǎng)臟腑器官，從而表現(xiàn)出一系列干燥的癥狀，故歷代醫(yī)家多從肺、脾胃、肝、腎、三焦論治本病。

2.1 從肺論治 《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！狈螢閶膳K，燥熱之邪首易犯肺，肺熱津傷，則可見咽喉干燥、干咳無(wú)痰、鼻干而痛、肌膚皮毛憔悴、大便干結(jié)等臨床表現(xiàn)。鐘琴[24]主張選藥宜輕清，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺不溫燥，潤(rùn)肺忌滋膩，方用沙參麥冬湯加減。張華東[7]注重肝肺兩臟對(duì)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的影響，常將辛味藥和酸味藥聯(lián)合使用，肺病時(shí)補(bǔ)用酸涼，藥選陳皮、生石膏、知母、芍藥、貝母、菊花之品；瀉用辛溫，藥用熟地黃、生地黃、枇杷葉、柴胡、青皮、川楝子之類。張可可等[25]根據(jù)肺與大腸相表里的臟腑關(guān)系，使用麥冬地芍湯加減，肺腸合治，生津潤(rùn)燥。朱良春[26]治療SS燥熱內(nèi)盛，肺胃津傷證，方用一貫煎、清燥救肺湯加減，以清養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥，藥用穿山龍、枸杞子、生地黃、石斛、蘆根、沙參、麥冬、黨參、金銀花、土茯苓等。劉維[27]用沙參麥冬湯合四物湯加減（沙參、麥冬、玉竹、厚樸、川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃等），滋陰潤(rùn)燥，活血通絡(luò)，能有效改善關(guān)節(jié)疼痛、口眼干燥，緩解通氣狀態(tài)及肺組織損傷。

2.2 從脾胃論治 葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹證·陳案》中指出：“中氣不足，脾氣下陷，致陰火內(nèi)熾，耗傷陰血，化生內(nèi)風(fēng)，走竄周身之經(jīng)絡(luò)而成痹?！盨S患者脾胃素虛，加之服用溫?zé)崴幤罚蚋惺茉餆嵝岸?，使脾失健運(yùn)，釀生痰濕，阻礙氣機(jī)，津液失布，不能濡養(yǎng)全身而燥象叢生。盧紹城[28]臨證以健脾益氣、益胃養(yǎng)陰為基本治則，方選健脾益氣生津方和沙參麥冬湯加減。鄭清蓮[29]以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方，組合黃芪赤芍防風(fēng)湯，兼用雞內(nèi)金、萊菔子、干姜、丹參健脾益氣活血。劉健[30]臨證多用健脾化濕、滋陰清熱、活血通絡(luò)之法，遣方用藥時(shí)不忘顧護(hù)脾胃。王桂珍等[31]用新風(fēng)膠囊（黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤）健脾益氣、通絡(luò)除痹，不僅在改善SS患者的眼干、口咽干燥、腹脹納差、口腔燒灼感等癥狀方面療效顯著，且可改善患者的通氣功能，減少肺組織損傷[9]。張華東[14]重用茯苓健脾寧心、滲濕利水，山藥健脾益氣養(yǎng)陰，山茱萸益氣養(yǎng)陰，并隨癥加減，以健脾滋陰，改善胃腸功能，緩解SS并發(fā)的食少、痞滿、脘脹、腹瀉等胃腸癥狀。

2.3 從肝論治 清·張千里指出：“上燥在氣，下燥在血，氣竭則肝傷，血竭則胃涸。”張鳴鶴[32]主張SS早期注重調(diào)養(yǎng)肝腎，選用酸性藥物以養(yǎng)陰，如五味子、白芍、烏梅、山楂等。高龍等[8]在SS治療上以疏利肝膽、滋陰養(yǎng)血為主，藥選柴胡、延胡索、玄參、五味子、黃芩、生地黃、麥冬、丹參、密蒙花、當(dāng)歸、甘草等為基礎(chǔ)用藥，隨癥加減。張華東[7]根據(jù)肝與肺的生理及病理關(guān)系，提出調(diào)和肝肺，平氣和血之法，用藥上將治肝病的升散、辛味藥物和治肺病的收斂、酸味藥物組合使用，以調(diào)和氣機(jī)升降、調(diào)整陰陽(yáng)，如青皮、川楝子、鉤藤、陳皮、枳實(shí)、香附、菊花、黃連、黃芩、白芍、南沙參、北沙參等。因肝腎同源，對(duì)于肝腎陰虛，而出現(xiàn)眼干、耳鳴、牙齒脫落、腰膝酸軟等癥狀者，馮興華[33]以滋水清肝飲加減治療SS。對(duì)SS所致肝損害，姜淑華等[34]研究表明，一貫煎（生地黃、麥冬、北沙參、當(dāng)歸、枸杞子等）能改善肝功能，降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，抑制病情發(fā)展。

2.4 從腎論治 《素問·至真要大論》曰：“燥勝則干?！焙笫泪t(yī)家劉完素補(bǔ)以“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”?！额愖C治裁》指出：“精血奪而燥生?！本筛文I所主，肝腎陰精虧虛，則燥邪易生。鄭宋明等[35]主張?jiān)陴B(yǎng)陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加用枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菊花、玉竹以滋補(bǔ)肝腎。朱良春[26]對(duì)于肝腎陰虛證以清熱潤(rùn)燥、滋養(yǎng)肝腎為基本治則，佐以通絡(luò)止痛，用藥以甘平、甘寒為主，如菊花、黃柏、生地黃、知母、女貞子、黃精、生白芍、桑寄生、甘草等。馬居里[36]依據(jù)陰血與腎精之間的關(guān)系，提出護(hù)腎潤(rùn)燥的治療原則，以參芪地黃湯為基礎(chǔ)方，氣陰兩虛型合異功散、生脈飲加減，陰虛津虧型合補(bǔ)中益氣湯、四物湯加減，陰虛濕熱型合參苓白術(shù)散、白虎湯加減，陰陽(yáng)兩虛型合桂枝湯加減。羅世偉等[20]將溫腎陽(yáng)、化津液之法貫穿于SS治療的始終，臨證用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、益智仁、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)、促進(jìn)津液氣化。丁鍔[13]對(duì)于年老腎虛者，加用滋補(bǔ)肝腎之品，腎陰虛者用六味地黃湯加減，腎陽(yáng)虛者選淫羊藿、附子、人參、黃芪、狗脊、仙茅等。對(duì)于SS腎損害，中藥常用滋陰潤(rùn)燥、活血通絡(luò)之麥冬、南沙參、五味子、地黃、玄參、牛膝等，配合激素治療[37]。臨床研究表明，六味地黃丸能有效改善腎小管酸中毒的低鉀性肌肉麻痹、腎鈣化、腎結(jié)石、腎性尿崩等[14]。

2.5 從三焦論治 《素問·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！薄叭拐撸瑳Q瀆之官，水道出焉。”清代溫病學(xué)家吳鞠通提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的三焦辨證理論，并強(qiáng)調(diào)滋陰應(yīng)貫穿溫病治療始終。劉維[38]提出病在上焦，治以甘寒滋陰；病在中焦，應(yīng)祛邪與養(yǎng)陰并重；病在下焦，應(yīng)咸寒增液兼以祛邪。高龍等[8]以葉天士“上燥治氣、下燥治血”及俞根初“上燥救津，中燥增液，下燥滋血，久必增精”為治療準(zhǔn)則，根據(jù)上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝腎的思路，上燥以養(yǎng)陰潤(rùn)燥清肺為主，方選養(yǎng)陰清肺湯加減；中燥以養(yǎng)陰健脾、滋胃生津?yàn)橹?，藥選南沙參、北沙參、薏苡仁、茯苓、麥冬、生地黃等；下燥以條達(dá)氣機(jī)、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益腎陰、活血化瘀為主，方選六味地黃丸加減。劉志勤[39]提出治療SS分3步，第1步治療上焦肺，用清燥救肺湯合導(dǎo)赤散以清熱潤(rùn)燥；第2步治療中焦脾胃，用益胃湯合玉女煎以養(yǎng)陰生津；第3步治療下焦肝腎，用六味地黃丸以補(bǔ)養(yǎng)腎陰。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)SS治療文獻(xiàn)較多，從多角度辨證論治、遣方用藥，取得了一定的療效，對(duì)改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量有促進(jìn)作用。但目前對(duì)SS的中醫(yī)治療以經(jīng)驗(yàn)方為主，缺乏統(tǒng)一的病因病機(jī)、辨證論治、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尤其在臟腑辨治方面，故在臨床上很難推廣。今后應(yīng)盡快明確SS的發(fā)病機(jī)制，統(tǒng)一其中醫(yī)辨證論治、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以利于提高對(duì)本病的治療效果。

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收稿日期：2017-01-05；修回日期：2017-05-10