藥師與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作管理對(duì)降低心力衰竭醫(yī)?；颊咴僮≡郝屎歪t(yī)療費(fèi)用的影響

于峰 雒道光 賀坤 徐中山

250013濟(jì)南，山東黃河河務(wù)局山東黃河醫(yī)院藥學(xué)部(于峰)；257300東營(yíng)，廣饒縣社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦公室(雒道光)；250013濟(jì)南市中心醫(yī)院臨床試驗(yàn)辦公室(賀坤)；257300東營(yíng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科(徐中山)

·流行病學(xué)調(diào)查·

藥師與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作管理對(duì)降低心力衰竭醫(yī)保患者再住院率和醫(yī)療費(fèi)用的影響

于峰 雒道光 賀坤 徐中山

250013濟(jì)南，山東黃河河務(wù)局山東黃河醫(yī)院藥學(xué)部(于峰)；257300東營(yíng)，廣饒縣社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦公室(雒道光)；250013濟(jì)南市中心醫(yī)院臨床試驗(yàn)辦公室(賀坤)；257300東營(yíng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科(徐中山)

目的 評(píng)價(jià)藥師與醫(yī)護(hù)人員協(xié)作管理模式對(duì)降低心力衰竭醫(yī)?；颊咴僮≡郝屎歪t(yī)療費(fèi)用的影響。方法 建立由心血管?？漆t(yī)生、心血管專業(yè)臨床藥師和心內(nèi)科護(hù)師組成的管理團(tuán)隊(duì)，將124例確診為C期慢性心力衰竭的醫(yī)保住院患者根據(jù)年齡±5年、腦利鈉肽(BNP)±100 pg/ml、射血分?jǐn)?shù)±5%、血肌酐±0.5 mg/dl、血壓同一分級(jí)、是否合并糖尿病6個(gè)因素1∶1配對(duì)，隨機(jī)分配接受團(tuán)隊(duì)管理組治療或傳統(tǒng)治療組治療，評(píng)價(jià)18個(gè)月后兩組患者的管理效果。結(jié)果 與傳統(tǒng)治療組相比，團(tuán)隊(duì)管理組患者因心衰再住院率、診療的總費(fèi)用、生活質(zhì)量、住院費(fèi)用、藥費(fèi)、住院天數(shù)顯著低于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.01)，藥物治療依從性、ACEI/ARB達(dá)標(biāo)率、β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率顯著高于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.05)，全因死亡率、ACEI/ARB使用率、β受體阻滯劑使用率與傳統(tǒng)治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。結(jié)論 藥師與醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展協(xié)作管理模式在改善心力衰竭醫(yī)保患者生活質(zhì)量，降低再入院率和醫(yī)療費(fèi)用等方面效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

心力衰竭； 協(xié)作管理； 醫(yī)療保險(xiǎn)

Fund program：2013 Shandong Province Pharmaceutical Aosai Kang Young Researchers Funded Projects(Sdpa-ask-2013-04)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，由于發(fā)病率高、死亡率高、遷延不愈的特點(diǎn)，心力衰竭患者需要反復(fù)再住院和多種藥物治療，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更消耗了大量的醫(yī)療保健資源[1]。隨著我國(guó)全民醫(yī)療保健的深入推進(jìn)，如何將保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)保費(fèi)用兼顧是當(dāng)前急需解決的問(wèn)題[2]。國(guó)外研究證實(shí)，對(duì)心力衰竭患者開(kāi)展積極有效地疾病管理是降低再住院率和醫(yī)療支出的重要手段[3-5]。為探索適合我國(guó)國(guó)情的新方法，本研究將藥師與醫(yī)護(hù)人員建立多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)用于成人慢性心力衰竭醫(yī)?；颊叩募膊」芾?，評(píng)價(jià)其對(duì)改善醫(yī)保患者生活質(zhì)量，降低再入院率和醫(yī)療費(fèi)用的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1～3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院確診為慢性心力衰竭的職工醫(yī)保住院患者168例，排除急性心肌梗死、精神障礙、不能正常語(yǔ)言交流、存在預(yù)期壽命可能小于6個(gè)月的嚴(yán)重/重度并存疾病、當(dāng)前正在參加一項(xiàng)臨床研究、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的患者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)年齡、腦利鈉肽(BNP)、射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、血壓分級(jí)、是否合并糖尿病6個(gè)基本因素進(jìn)行1∶1配對(duì)，各因素配對(duì)差異容許區(qū)間為：年齡±5年，BNP±100 pg/ml，射血分?jǐn)?shù)±5%，血肌酐±0.5 mg/dl，血壓同一分級(jí)，共篩選出124例患者配成62對(duì)病例，使用隨機(jī)數(shù)表法分組為團(tuán)隊(duì)管理組和傳統(tǒng)治療組，所有患者均簽署知情同意書(shū)，首例患者首次篩選時(shí)間為2013年1月6日，最后一位患者末次隨訪時(shí)間為2014年9月26日，共完成60對(duì)心衰病例的最終隨訪。

1.2 管理團(tuán)隊(duì)成員及職責(zé)

建立由心血管?？漆t(yī)生(3名)、心血管專業(yè)臨床藥師(2名)和心內(nèi)科護(hù)師(2名)組成的管理團(tuán)隊(duì)，確定具體管理計(jì)劃，明確醫(yī)-藥-護(hù)分工，心血管?？漆t(yī)生：明確診斷、確定入組、制定治療方案、為患者提供疾病及治療相關(guān)咨詢、為管理團(tuán)隊(duì)提供診療相關(guān)指導(dǎo)；心血管專業(yè)臨床藥師：患者建檔、用藥審核和評(píng)估、患者用藥教育、用藥情況電話隨訪、為管理團(tuán)隊(duì)提供心衰用藥相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)；心內(nèi)科護(hù)師：日常護(hù)理、患者心理干預(yù)、飲食、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)約復(fù)診、幫助患者自我護(hù)理及相關(guān)咨詢。

1.3 管理措施

1.3.1 患者住院期間的管理 本研究設(shè)計(jì)5步法對(duì)住院心衰患者進(jìn)行管理：(1)評(píng)估：患者入院0～24 h內(nèi)醫(yī)師了解患者既往史、院前急救情況，完成入院評(píng)估、確定入組和初始治療方案，完善臨床檢查；藥師負(fù)責(zé)患者建檔、了解院前用藥史、藥物不良反應(yīng)史，開(kāi)展初始用藥監(jiān)護(hù)，幫助患者正確用藥，向患者介紹管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)員及分工；護(hù)師負(fù)責(zé)患者入院生命體征監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)患者氧療、正確記錄出入量，協(xié)助患者各項(xiàng)臨床檢查。(2)優(yōu)化治療方案：患者入院24～48 h內(nèi)完成第一次團(tuán)隊(duì)集中，護(hù)師反饋患者入院后生命體征變化和初始治療依從性評(píng)價(jià)，提出診療建議；藥師反饋患者藥物治療效果，評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，提出用藥建議；醫(yī)生進(jìn)行患者入院24 h再評(píng)估，明確患者現(xiàn)存主要問(wèn)題及原因，確定優(yōu)化治療方案。(3)實(shí)施：患者入院48 h至出院期間，醫(yī)生進(jìn)行治療效果與病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)評(píng)估、為患者及家屬提供心力衰竭防治知識(shí)；藥師指導(dǎo)患者填寫(xiě)《心力衰竭藥物治療與自我管理手冊(cè)》，幫助患者及家屬理解藥物治療方案；護(hù)師進(jìn)行患者心理干預(yù) 、飲食、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)方面健康指導(dǎo)、幫助患者開(kāi)展自我管理。(4)評(píng)價(jià)：患者出院前完成第二次團(tuán)隊(duì)集中，進(jìn)行患者治療效果評(píng)價(jià)、出院健康狀況評(píng)估、確定患者出院治療計(jì)劃、出院帶藥、復(fù)診時(shí)間。(5)出院：醫(yī)生向患者介紹治療效果、出院治療計(jì)劃、復(fù)診時(shí)間；藥師介紹出院帶藥及注意事項(xiàng)、堅(jiān)持藥物治療的意義、藥物不良反應(yīng)的防范和處理；護(hù)師確定患者聯(lián)系方式、使用管理團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的《心力衰竭防治知識(shí)問(wèn)卷》評(píng)估患者對(duì)心力衰竭知識(shí)掌握情況，提供管理團(tuán)隊(duì)所有成員聯(lián)系方式。

1.3.2 患者出院后管理 (1)電話隨訪：患者出院第14天臨床藥師將通過(guò)電話聯(lián)系患者，了解用藥依從性，解答患者咨詢。此后每個(gè)月臨床藥師電話隨訪，并將所有隨訪結(jié)果書(shū)面反饋醫(yī)生。(2)預(yù)約復(fù)診：患者出院第30天護(hù)師將電話提醒患者和醫(yī)生復(fù)診時(shí)間，此后每一個(gè)月復(fù)診，每次復(fù)診前護(hù)師進(jìn)行預(yù)約，復(fù)診時(shí)醫(yī)生根據(jù)患者病情、血壓和患者耐受性調(diào)整治療藥物和劑量，同時(shí)患者填寫(xiě)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷。(3)舉辦患者教育課堂：每6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行心力衰竭知識(shí)教育課堂，管理團(tuán)隊(duì)成員集中討論確定授課內(nèi)容，隊(duì)員均參與授課，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的討論。

1.4 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)包括全因死亡率、因心衰再住院率、心衰相關(guān)的治療費(fèi)用支出。次要指標(biāo)包括患者生活質(zhì)量、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、用藥依從性、ACEI/ARB、β受體阻滯劑使用率、達(dá)標(biāo)率，其中，用藥依從性評(píng)價(jià)采用問(wèn)題量表考察，按照服藥次數(shù)、數(shù)量、時(shí)間、是否漏服、是否自行添加或減少用藥品種賦分定量測(cè)評(píng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率評(píng)價(jià)依據(jù)是否達(dá)到2014年心力衰竭治療指南中推薦的目標(biāo)劑量(例如卡托普利為50 mg，3次/d)或能夠耐受的最大劑量，所有數(shù)據(jù)錄入EPI數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較

心力衰竭患者的基線臨床資料見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)管理組與傳統(tǒng)治療組在年齡、BNP、射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、血壓分級(jí)和是否合并糖尿病6個(gè)配對(duì)因素上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，具有可比性。

2.2 考察指標(biāo)結(jié)果

末次隨訪兩組心功能相關(guān)參數(shù)的比較見(jiàn)表2。 研究的主要終點(diǎn)與次要終點(diǎn)見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)管理組末次隨訪時(shí)BNP、射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。傳統(tǒng)治療組相關(guān)心功能參數(shù)較基線時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。團(tuán)隊(duì)管理組因心衰再住院率、心力衰竭診療的總費(fèi)用、生活質(zhì)量評(píng)估顯著低于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)，而全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)。心力衰竭住院費(fèi)用、藥費(fèi)、住院天數(shù)顯著低于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.05)?；颊咚幬镏委熞缽男?、ACEI/ARB達(dá)標(biāo)率、β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率顯著高于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.01)，在ACEI/ARB使用率、β受體阻滯劑使用率上與傳統(tǒng)治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩組心衰患者的基本情況

表2 兩組心功能相關(guān)參數(shù)的比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

表3 主要終點(diǎn)與次要終點(diǎn)

3 討論

3.1 配置資源降低醫(yī)保心衰患者的醫(yī)療費(fèi)用

本研究建立一種針對(duì)成人慢性心力衰竭醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g和出院后持續(xù)性“醫(yī)-藥-護(hù)”團(tuán)隊(duì)管理模式。與傳統(tǒng)治療相比，這種模式將每一位心衰患者作為一個(gè)管理單元，使患者無(wú)論是住院期間還是出院后均能得到持續(xù)性、系統(tǒng)化治療，并將醫(yī)-藥-護(hù)學(xué)科間協(xié)作和互補(bǔ)始終貫穿于整個(gè)過(guò)程中，提高整體治療質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)治療相比，這種多學(xué)科協(xié)作模式明顯降低了心力衰竭醫(yī)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)、住院費(fèi)用，心衰相關(guān)總醫(yī)療費(fèi)用亦明顯下降。

本研究結(jié)果表明，團(tuán)隊(duì)治療組與傳統(tǒng)治療組相比，藥費(fèi)明顯低于后者，但ACEI/ARB達(dá)標(biāo)率、β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率卻顯著升高，表明藥師參與治療團(tuán)隊(duì)能夠發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在規(guī)范患者用藥、減少醫(yī)保費(fèi)用方面發(fā)揮了重要作用。

3.2 提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量

心衰患者癥狀的惡化是導(dǎo)致再住院率增高的主要原因，患者不遵醫(yī)囑服藥、飲食不當(dāng)、依從性不好是心衰惡化的三大主要因素。問(wèn)卷評(píng)估表明，60例團(tuán)隊(duì)管理組患者中有49例(81.7%)能夠了解他們的疾病和治療方案，有46例(76.7%)對(duì)治療效果表示滿意，有54 例(90.0%)認(rèn)為醫(yī)-藥-護(hù)組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)比傳統(tǒng)醫(yī)療模式更專業(yè)化。提示藥師給予的用藥指導(dǎo)和用藥隨訪更易于被患者接受。

3.3 本研究的局限性

(1)為單中心研究；(2)樣本量較??；(3)觀察時(shí)間短，由于時(shí)間限制，沒(méi)有觀察到兩組患者全因死亡率的差異，若今后對(duì)于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，則能更客觀地評(píng)價(jià)這種多學(xué)科協(xié)作管理對(duì)心力衰竭醫(yī)保患者預(yù)后及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的影響。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：周白瑜)

Effects of pharmacists and medical staff co-operation on reduction of re-hospitalization and medical expenses of heart failure patients

YuFeng，LuoDaoguang，HeKun，XuZhongshan

DepartmentofPharmacy，YellowRiverinShandongHeWuJuShandongYellowRiverHospital，Jinan250013，China(YuF)；GuangraoSocialInsuranceAdministrationCenter，Dongying257300，China(LuoDG)；JinanCentralHospital，Jinan250013，China(HeK)；DongyingSecondPeople′sHospital，Dongying257300，China(XuZS)

Correspondingauthor：HeKun，Email：hekun0815@126.com

Objective To evaluate the effects of collaboration between pharmacists and medical staff on re-hospitalization rate and medical expenses of heart failure patients. Methods A management team consisting of cardiologists，clinical pharmacists and registered nurses was established.The 124 medical-insured inpatients with phase C of chronic heart failure，were randomly divided into two groups：team management group and traditional treatment /control group.Team group and control group was 1∶1 matched by 6 factors including age (±5y)，BNP (±100 pg/ml)，ejection fraction (±5%)，creatinine (±0.5 mg/dl)，blood pressure of same grade and with or without diabetes.The management effects of two groups were evaluated after 18 months. Results Compare control group，the re-hospitalization for heart failure，total medical cost，quality of life，hospitalization cost，medication cost and days of hospitalization in team group were significantly lower (allP<0.05).Medication adherence，compliance rate of ACEI or ARB and beta blockers in team group was significantly higher than control group (allP<0.01).All-cause mortality，utilization rate of ACEI，ARB and beta blockers were not significantly different between the two groups(allP>0.05). Conclusions The cooperative management model of pharmacists and medical staffs has significant effects on improving the quality of life，reducing insurance expenses and readmission rate in heart failure patients.This mode is worth popularization and application.

Heart failure； Collaboration management； Medicare

賀坤，電子信箱：hekun0815@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.010

2013年山東省藥學(xué)會(huì)奧賽康中青年科研資助項(xiàng)目(Sdpa-ask-2013-04)

2016-12- 08)