新第二產(chǎn)程時(shí)限對(duì)母嬰預(yù)后及剖宮產(chǎn)率影響研究

楊恒生+梁丹丹+章蕓

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)比新、舊第二產(chǎn)程下產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率的差異性及剖宮產(chǎn)率變化，分析新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是否對(duì)母嬰安全且能有效降低剖宮產(chǎn)率。 方法 回顧性分析2013年1月～2016年8月在我院分娩的產(chǎn)婦，選擇單胎、頭位，排除產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥，共計(jì)8163例。根據(jù)新舊第二產(chǎn)程時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不同，分成兩組，第一組為執(zhí)行舊第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，定義為對(duì)照組。第二組為執(zhí)行新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，定義為觀察組。分別統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率以及我院剖宮產(chǎn)率變化等觀察指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)各組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果 對(duì)照組和觀察組在產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組在剖宮產(chǎn)率方面比對(duì)照組有降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 新第二產(chǎn)程未導(dǎo)致產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率升高，未增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)，且能有效降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)陰道分娩，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 新第二產(chǎn)程時(shí)限；舊第二產(chǎn)程時(shí)限；母嬰安全；剖宮產(chǎn)率；產(chǎn)后出血；新生兒窒息

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-100-03

[Abstract] Objective Manage two groups with different labor time limit. The rate of postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and cesarean section were compared between the two groups. And then analyze whether the new labor time limit is safe for mothers and babies and can effectively reduce the rate of cesarean section. Methods Data were retrospectively analyzed from 8163 maternals delivering a singleton infant in cephalic position excluding obstetric complications in our hospital from January 2013 to August 2016. They were divided into control group （4512 cases） and observation group （ 3651 cases） . Postpartum hemorrhage rate， neonatal asphyxia rate and cesarean section rate were observed. Results There was no significant difference between the control group and the observation group in the rate of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia （P>0.05）， while the rate of cesarean section in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The new second stage of labor duration showed no obvious increase rate of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia，did not increase the risk of maternals and infants， and can effectively reduce the rate of cesarean section， promote vaginal delivery， worthy of promotion.

[Key words] The new second stage of labor duration； The old second stage of labor duration； Maternals and babies safety； Cesarean section； Postpartum hemorrhage； Neonatal asphyxia

為降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)陰道分娩，2014年7月《中華婦產(chǎn)科雜志》推薦“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)”[1]，我院從2015年1月開(kāi)始遵循新產(chǎn)程的處理原則。關(guān)于新產(chǎn)程和舊產(chǎn)程時(shí)限對(duì)初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)程不同時(shí)段及母嬰預(yù)后的影響已經(jīng)多見(jiàn)有研究文獻(xiàn)報(bào)道。而本文著重研究分析執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)前后的總體數(shù)據(jù)對(duì)比變化，包括產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、剖宮產(chǎn)率的變化。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年8月在我院順產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦共8163例，入選標(biāo)準(zhǔn)為單胎、頭位，無(wú)硬脊膜外阻滯，排除產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥。另外同期剖宮產(chǎn)例數(shù)共3033例，兩組數(shù)據(jù)合并用作計(jì)算同期剖宮產(chǎn)率。

1.2 分組

將2013年1月～2014年12月執(zhí)行舊第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦共4512例定義為對(duì)照組（初產(chǎn)婦、無(wú)硬脊膜外阻滯，歷時(shí)2h以內(nèi)；經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)硬脊膜外阻滯，歷時(shí)1h內(nèi)），對(duì)照組年齡18～38歲，平均（22.8±3.8）歲，孕期36～40周，平均（38.4±0.3）周，產(chǎn)次1～4次，平均（1.2±0.5）次。同期總剖宮產(chǎn)例數(shù)為1788例，合計(jì)6300例。將2015年1月～ 2016年8月執(zhí)行新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦共3651例定義為觀察組（初產(chǎn)婦、無(wú)硬脊膜外阻滯，歷時(shí)3h以內(nèi)；經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)硬脊膜外阻滯，歷時(shí)2h內(nèi)），觀察組年齡18～39歲，平均（22.5±4.0）歲，孕期36～40周，平均（38.6±0.15）周，產(chǎn)次1～4次，平均（1.3±0.25）次。同期總剖宮產(chǎn)例數(shù)為1245例，合計(jì)4896例。對(duì)照組和觀察組產(chǎn)婦一般資料比較，包括年齡、孕周、產(chǎn)次，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 研究方法

分別統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和觀察組在產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率，以及兩組所在相應(yīng)時(shí)期內(nèi)的剖宮產(chǎn)率，通過(guò)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)各組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血率比較

執(zhí)行新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的觀察組對(duì)比執(zhí)行舊第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組，在產(chǎn)后出血方面并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒窒息率比較

執(zhí)行新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的觀察組對(duì)比執(zhí)行舊第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組，在新生兒窒息率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。兩組均無(wú)圍產(chǎn)兒死亡情況。

2.3 兩組同期剖宮產(chǎn)率比較

觀察組同期剖宮產(chǎn)率對(duì)比對(duì)照組同期剖宮產(chǎn)率有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直居高不下。國(guó)外的情況也類似。美國(guó)的剖宮產(chǎn)率自1995年起上升較快，原因一是首次剖宮產(chǎn)率增加，原因二是剖宮產(chǎn)術(shù)后嘗試的分娩減少[2]。據(jù)報(bào)道美國(guó)的產(chǎn)婦病例中首次剖宮產(chǎn)后，會(huì)有90%以上的產(chǎn)婦行再次剖宮產(chǎn)[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，二次剖宮產(chǎn)的增多，陰道分娩的好處及剖宮產(chǎn)的弊端日益顯現(xiàn)。全國(guó)乃至全世界提倡自然分娩，避免過(guò)早、過(guò)度干擾產(chǎn)程。

目前，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體重增加，審視我們沿用多年的Fyredman產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。近年來(lái)，越來(lái)越多的產(chǎn)科研究再次回到了對(duì)正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。多項(xiàng)研究表明[4-6]，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍可順利經(jīng)陰道分娩。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)，將第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)改為（1）初產(chǎn)婦，無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；（2）經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2h，診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。對(duì)比舊的第二產(chǎn)程均多了1h的試產(chǎn)時(shí)間。

在執(zhí)行新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐中，可能會(huì)遇到一些新的情況，如第二產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)可能引起相應(yīng)的產(chǎn)后出血率增加、新生兒窒息率增加、產(chǎn)后尿潴留增加、陰道助產(chǎn)、會(huì)陰裂傷。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本研究表明[7]，第二產(chǎn)程時(shí)間在4h 內(nèi)，產(chǎn)婦羊水污染、產(chǎn)后出血、陰道助產(chǎn)以及會(huì)陰裂傷的發(fā)生率并未出現(xiàn)明顯升高。產(chǎn)后尿潴留是否增加存在爭(zhēng)議，但產(chǎn)后尿潴留為可逆性，經(jīng)妥當(dāng)處理后并無(wú)增加產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)。本研究則著重分析大樣本數(shù)據(jù)從產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率兩個(gè)重要方面著手，分析新第二產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)的安全性，研究新標(biāo)準(zhǔn)是否適用于我國(guó)的臨床工作。同時(shí)研究在新產(chǎn)程下我院的剖宮產(chǎn)率是否有顯著下降。

本研究在統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率過(guò)程中，只統(tǒng)計(jì)了入選標(biāo)準(zhǔn)為單胎頭位，無(wú)硬脊膜外阻滯，排除產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的順產(chǎn)產(chǎn)婦以及同期全部剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦病例。極少數(shù)未入選的復(fù)雜病情順產(chǎn)產(chǎn)婦未計(jì)入總數(shù)。因此更體現(xiàn)執(zhí)行新第二產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后剖宮產(chǎn)率的變化。

綜合本研究結(jié)果，新第二產(chǎn)程在產(chǎn)后出血、新生兒窒息方面與舊第二產(chǎn)程比較無(wú)明顯差異，未增加母嬰風(fēng)險(xiǎn)，但新第二產(chǎn)程組在剖宮產(chǎn)率比舊第二產(chǎn)程組有所降低，能促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)帶來(lái)的并發(fā)癥，提示新第二產(chǎn)程時(shí)即可在我國(guó)推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：486.

[2] 謝靖，金仙玉.產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)變化對(duì)分娩影響的臨床病例分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（6）：583-588.

[3] Spong CY，Berghella V，Wenstrom KD，et al. Preventing the first cesarean delivery： summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development，Society for Maternal-Fetal Medicine，and American College of Obstetricians and Gynecologists workshop.In reply[J].Obstet Gynecol，2012，11：1181-1193.

[4] 章小維， 董悅.產(chǎn)程時(shí)限變化與降低剖宮產(chǎn)率[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（8）：481-482.

[5] 楊玲，許碧云，胡婭莉，等.產(chǎn)程時(shí)限變化的薈萃分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（6）：431-435.

[6] 徐光洪，劉建.第二產(chǎn)程時(shí)限改變對(duì)母兒預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，45（27）：3796-3798.

[7] 亓慧景，許杰.第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間與分娩結(jié)局關(guān)系的探討[J].中國(guó)臨床研究，2012，25（6）：589-590.

[8] 全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組.中國(guó)婦女產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)失血量調(diào)查[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1987，22：316-318.

[9] 王彩霞，王曉紅.探討第二產(chǎn)程時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（2）：99-100.

[10] 趙友萍，周琦，黃醒華.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)異常與新生兒預(yù)后的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27 （3）：414-417.

[11] 魏曉萍，鐘利若，徐宏里.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)的意義及與胎兒預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健，2006，21 （2）：165-167.

[12] 闕躍軍，蔡丹華.112例第二產(chǎn)程延長(zhǎng)與母嬰預(yù)后分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002，4（6）：457.

[13] Garrett K，Butler A，Cohen WR ，et al.Cesarean delivery during second-stage labor；characteristics and diagnostic accuracy[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2005，17（1）：49-53.

[14] 趙友萍，周琦，翟桂榮.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)特征及其對(duì)母嬰的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2006，28（8）：478-480.

[15] 謝靖，金仙玉，產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)變化對(duì)分娩影響的臨床病例分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（6）：583-588.

（收稿日期：2017-03-15）