DHS、PFNA對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后步態(tài)影響的研究

李曉明，趙云超，郭東輝，馬世強(qiáng)，歐洪欣，王旭洋，韓廣普

（1.滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨六科，河北 滄州 061001；2.滄州市青縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 滄州 061001）

DHS、PFNA對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后步態(tài)影響的研究

李曉明1，趙云超1，郭東輝1，馬世強(qiáng)1，歐洪欣2，王旭洋1，韓廣普1

（1.滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨六科，河北 滄州 061001；2.滄州市青縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 滄州 061001）

目的 比較DHS、PFNA兩種術(shù)式對(duì)于股骨粗隆間術(shù)后步態(tài)恢復(fù)的對(duì)比。方法 選擇河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年12月～2016年6月期間股骨粗隆間骨折的患者60例，采用隨機(jī)單盲對(duì)照分組的方法，分為試驗(yàn)組（PFNA）30例與對(duì)照組（DHS）30例，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)后3月行步態(tài)分析，統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 術(shù)后3天VAS評(píng)分試驗(yàn)組較對(duì)照組低、術(shù)后3月步態(tài)恢復(fù)正常例數(shù)試驗(yàn)組較對(duì)照組高，傷口延遲愈合例數(shù)試驗(yàn)組較對(duì)照組少，上述統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均有差異（P＜0.05），兩組均未見(jiàn)深靜脈血栓形成，其他并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 PFNA較DHS能較少術(shù)后疼痛程度、減少傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)、較快恢復(fù)正常步態(tài)，不增加深靜脈血栓與其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

股骨粗隆間骨折；PFNA；DHS；步態(tài)分析

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)老年髖部骨折，其致死率高達(dá)15%[1]，積極手術(shù)治療、降低臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，已成為骨科醫(yī)生的共識(shí)，選擇何種治療方式是每個(gè)骨科醫(yī)師考慮的問(wèn)題，筆者就2014年12月～2016年6月就診的股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA與DHS，共60例，術(shù)后均已隨訪成功，現(xiàn)對(duì)療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均來(lái)自河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨六科自2014年12月～2016年6月就診的股骨粗隆間骨折患者，共60例，均為摔傷，男25例，女45例。年齡60～91歲，平均78.2歲。I型24例，Ⅱ型28例，Ⅲ型8例。

將入選的所有患者進(jìn)行分組，試驗(yàn)組為行PFNA固定患者共有30例，男10例，女20例，平均年齡74.23歲，I型11例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，合并內(nèi)科疾?。禾悄虿?例，高血壓病4例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，對(duì)照組為DNS固定患者共有30例，男13例，女17例，平均年齡74.17歲，I型13例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例。合并損傷和疾?。禾悄虿?例，高血壓病7例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

股骨粗隆間骨折的患者，入院擬行手術(shù)者。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲-85歲之間，性別不限，股骨粗隆間骨折，配合手術(shù)患者；骨折類型采用Boyd與Griffin提出的Evans分型，I型、Ⅱ型與Ⅲ型；耐受手術(shù)，能積極配合術(shù)后康復(fù)患者；簽署知情同意書(shū)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：Evans分型中Ⅳ型；拒絕簽署知情同意書(shū)患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備情況：患者入院后，安排全身各項(xiàng)檢查：血常規(guī)+血型、生化、尿常規(guī)、凝血功能、血沉、BNP、心肌酶譜與腦部CT等，合并內(nèi)科疾病患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)耐受情況。

2.假體的選擇

PFNA選擇河北公司，DHS采用威高公司。

3.麻醉及手術(shù)過(guò)程

所有患者采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。

4.術(shù)后處理

術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)至24 h，密切關(guān)注患者生命體征，常規(guī)補(bǔ)液量2000 mL，包括營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素至48 h，術(shù)后24 h內(nèi)低分子肝素鈣注射液皮下注射，術(shù)后4100 IU，2次/日，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后24～48 h之內(nèi)拔除引流管，記錄引流量。2d予以換藥一次；術(shù)后14d時(shí)依據(jù)傷口情況拆線。

5.圍手術(shù)期輸血治療

（1）血紅蛋白＜90 g/L，（2）血紅蛋白≥90 g/L時(shí)，患者出現(xiàn)明顯的貧血癥狀（如頭暈、心慌、失眠、精神萎靡及食欲不振等）影響患者康復(fù)與繼續(xù)治療時(shí)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)后3天VAS評(píng)分、DVT、肺部感染、雙下肢不等長(zhǎng)及傷口延遲愈合例數(shù)，術(shù)后3月行步態(tài)分析結(jié)果。

2 結(jié) 果（見(jiàn)表1～4）

表1 術(shù)前兩組年齡、性別比、骨折類型比例、合并疾病例數(shù)比較

表1對(duì)兩組患者性別比、I型例數(shù)、Ⅱ型例數(shù)、高血壓例數(shù)、冠心病例數(shù)P值均大于0.05，說(shuō)明兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

表2對(duì)兩組患者年齡、VAS評(píng)分行t檢驗(yàn)，P值均大于0.05，說(shuō)明兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

表3對(duì)兩組術(shù)后3天VAS評(píng)分t檢驗(yàn)，術(shù)后3月步態(tài)正常例數(shù)行卡方檢驗(yàn)，P值均小于0.05，說(shuō)明兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此分析結(jié)果提示：術(shù)后3天疼痛程度試驗(yàn)組小于對(duì)照組，術(shù)后3月步態(tài)恢復(fù)正常例數(shù)試驗(yàn)組較對(duì)照組高。

表2 術(shù)前年齡、VAS評(píng)分比較（±s）

表2 術(shù)前年齡、VAS評(píng)分比較（±s）

組別n年齡（歲）*VAS評(píng)分試驗(yàn)組3074.23±4.487.73±0.94對(duì)照組3074.17±3.717.83±0.87 P -0.950＞0.050.672＞0.05

表3 術(shù)后3天VAS評(píng)分、術(shù)后3月步態(tài)分析結(jié)果比較

表4 術(shù)后兩組并發(fā)癥比較

表4說(shuō)明兩組術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)病頻數(shù)經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)比較，肺部感染、雙下肢不等長(zhǎng)兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)差異，傷口延遲愈合P值小于0.05，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

3.1 影響術(shù)后步態(tài)因素

影響股骨粗隆間骨折術(shù)后步態(tài)恢復(fù)的因素涉及術(shù)前術(shù)中及術(shù)后多因素，現(xiàn)對(duì)存在的因素進(jìn)行討論。

（一）骨折損傷類型

Ⅲ型股骨粗隆間骨折往往暴力較大，粉碎嚴(yán)重，術(shù)后易致肢體縮短，其原因在于老年骨質(zhì)疏松，伴有骨量丟失，復(fù)位不滿意，導(dǎo)致股骨頸縮短及髖內(nèi)翻[2]，影響術(shù)后步態(tài)恢復(fù)。

（二）器械選擇

DHS一段時(shí)期以來(lái)一直用于治療股骨粗隆間骨折，適用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，DHS以一根寬螺紋拉力螺釘與套筒鋼板組成，螺釘和套筒之間存在滑動(dòng)，骨折兩斷端獲得持續(xù)的動(dòng)力加壓，但要求大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)完整，由于鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨如出現(xiàn)缺損將致內(nèi)翻應(yīng)力加于內(nèi)固定器上，可致螺釘切割、滑出， DHS抗旋轉(zhuǎn)作用不強(qiáng)，故對(duì)于股骨粗隆間嚴(yán)重粉碎性骨折術(shù)后易發(fā)生骨碎塊的移位，出現(xiàn)髖內(nèi)翻。PFNA 屬于髓內(nèi)固定，由螺旋刀片與髓內(nèi)釘組成，能夠提供穩(wěn)定支撐與切割能力。內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定骨折也較適用；遠(yuǎn)釘、螺旋刀片及主釘形成穩(wěn)定的復(fù)合結(jié)構(gòu)，有效抗骨折術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位。

兩種手術(shù)方式復(fù)雜程度亦不同，DHS要求內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)良好復(fù)位，手術(shù)復(fù)雜程度高，而PFNA基于微創(chuàng)理念，對(duì)于股骨粗隆間粉碎骨折，股骨外側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)要求，利用股骨近端軟組織鉸鏈的作用幫助骨折塊復(fù)位，手術(shù)中不強(qiáng)求骨折塊解剖復(fù)位，特別是內(nèi)側(cè)骨塊的解剖復(fù)位，達(dá)到了保護(hù)骨折斷端軟組織環(huán)境的生物學(xué)固定要求，對(duì)于股骨頸螺釘進(jìn)針點(diǎn)處有骨折線的骨折也適用，確保患者術(shù)后能早期下地活動(dòng)此手術(shù)積累一定數(shù)量后易于掌握。

本研究中DHS組進(jìn)行復(fù)位時(shí)，為了內(nèi)側(cè)壁良好復(fù)位，避免內(nèi)側(cè)壁不穩(wěn)，術(shù)中軟組織剝離較大，術(shù)后切口較長(zhǎng)，復(fù)位及操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多[3]；PFNA術(shù)中未對(duì)骨折端軟組織的廣泛剝離，充分利用股骨近端軟組織鉸鏈的作用進(jìn)行骨折塊復(fù)位，未要求內(nèi)、外側(cè)骨塊的解剖復(fù)位，保護(hù)骨折斷端軟組織環(huán)境的生物學(xué)固定要求[4]。PFNA螺旋刀片垂直打擊進(jìn)入股骨頭頸，具有填壓股骨頭作用，主釘對(duì)骨髓腔有效封堵是減少術(shù)后隱性出血的重要因素。

（三）其他并發(fā)癥的探討

兩組患者切口均達(dá)到甲級(jí)愈合，傷口延遲愈合，考慮傷口大小、軟組織剝離程度及術(shù)中術(shù)后失血有關(guān)。

對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位低要求、軟組織剝離少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后出血量少及術(shù)后疼痛程度輕均是影響術(shù)后步態(tài)的重要因素，考慮上述因素選擇PFNA更有優(yōu)勢(shì)。

3.2 本研究特點(diǎn)、缺點(diǎn)

本組研究比較兩種術(shù)式對(duì)于股骨粗隆間骨折術(shù)后步態(tài)恢復(fù)基礎(chǔ)上對(duì)比，對(duì)于PFNA的治療有指導(dǎo)意義，研究中未發(fā)現(xiàn)死亡病例，研究安全。術(shù)前因骨折未能做步態(tài)分析，不能有效對(duì)比，故我們將術(shù)后健側(cè)下肢的步態(tài)做一對(duì)比，作為參考指標(biāo)，這也是不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)之處。本次實(shí)驗(yàn)選擇樣本較少，造成一定的偏倚。

[1] 洪全明,王 平,劉 軍,等.DHS與Intertan髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國(guó)外科矯形雜志,2012,20(4):311.

[2] 張世民,祝曉忠,黃軼剛,等.外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對(duì)比研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(22):1872.

[3] 萬(wàn)詠柏,張 壽,劉 軍,等.DHS治療老年股骨粗隆間骨折不良療效分析骨折療效分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(9):2205-2207.

[4] 辛培成,李 明,趙德偉,等.ALCP、PFNA-Ⅱ、InterTan 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016, 3(6):589-590.

本文編輯：吳玲麗

R714.22

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ISSN.2095-8242.2017.15.2814.02