信息化條件下醫(yī)療保險管理安全與對策研究

龐在峰

【摘 要】伴隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療保險制度進入各個地區(qū)，從某種程度上解決著人們的看病問題。但從當前的醫(yī)療保險制度運行情況來看，仍存在諸多問題，不但影響著醫(yī)療基金的正常使用，還阻礙著醫(yī)療保險制度的進一步深入。因此，需加大醫(yī)療保險管理問題的探究力度，并制定行之有效的對策，使醫(yī)療保險制度真正走進人們生活。

【關(guān)鍵詞】信息化；醫(yī)療保險；安全管理；對策

一、醫(yī)療保險管理問題

新醫(yī)改影響下，雖我國已建醫(yī)療保險制度，解決著人們的看病問題，但醫(yī)療保險制度運行中仍存在各種不足，造成嚴重影響。

1.詐保行為

（1）違規(guī)套取醫(yī)療基金。從當前醫(yī)療機構(gòu)的實際情況來看，普遍存在違規(guī)現(xiàn)象，表現(xiàn)為：虛假上報醫(yī)療費用、謊稱住院獲得基金，使用其他醫(yī)院患者病例或未在醫(yī)院掛床的病例獲得基金，將不屬于醫(yī)療保險范圍的項目納入其中獲得基金；（2）醫(yī)保卡出借。結(jié)果顯示，并不是所有人均存在醫(yī)?？?，為更好看病，通常借助各種手段借別人的醫(yī)保卡，影響醫(yī)療保險機構(gòu)秩序；（3）多重報銷。新階段，各地區(qū)均實施新農(nóng)合，并適當降統(tǒng)籌層次。但醫(yī)療保險管理中仍存在部分使用傳統(tǒng)方式計算的現(xiàn)象，導(dǎo)致多重報銷現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，增加基金流失量。

2.藥店違規(guī)售藥

（1）隨意更換藥物。食品、保健品、化妝品等藥物都換成醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥物，將其納入醫(yī)療保險資金中，吸引更多人消費，從中謀取效益。同時，部分藥店還將非特殊的藥物轉(zhuǎn)換成特別藥物；（2）未按規(guī)范售藥。藥物開具中，部分機構(gòu)并未按照相關(guān)規(guī)定配藥，甚至還出現(xiàn)偽造藥方現(xiàn)象，導(dǎo)致重復(fù)配售藥物。并且，因藥店不存在規(guī)范性的處方管理機制，造成隨意編造處方；（3）未規(guī)范管理醫(yī)療保險。藥店未根據(jù)醫(yī)療保險需求建立單獨的銷賬、存賬機構(gòu)，使所銷售的藥物不符合醫(yī)療保險結(jié)算；藥物結(jié)算時，僅單純性的輸入總費用，未明細藥物款項，這種不合理現(xiàn)象的存在，限制著藥物費用的查處。

3.醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范

（1）重復(fù)就醫(yī)。醫(yī)生為增加自身收入，誘導(dǎo)患者反復(fù)就醫(yī)，表現(xiàn)為：使用高端設(shè)施檢查，開具不合理的藥物，造成藥物濫濫用；（2）弄虛作假。醫(yī)療保險管理中機通常出現(xiàn)弄虛作假的現(xiàn)象，指管理人員將不屬于醫(yī)療報銷的項目更改為能夠報銷的項目，隨意將服務(wù)設(shè)施、藥物等轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保騙取基金，將自殺、吸毒等費用歸為醫(yī)療保險結(jié)算。

二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策

1.依法處置詐保行為

當前，針對一卡多人使用現(xiàn)象落實了按時檢查、舉報等制度，加大了醫(yī)療保險服務(wù)行為的監(jiān)管力度，保證參保人員權(quán)益。但上述措施的實施并未獲得顯著成效，針對這種情況，可設(shè)置指紋識別、身份識別認證系統(tǒng)，保證持卡人為參保人。并且，身份識別認證能有效預(yù)防不存在訪問權(quán)限人員的訪問，更好保護資產(chǎn)。現(xiàn)階段的應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶多通過密碼、用戶名進入系統(tǒng)方位，這就需要用戶牢記密碼，因為一旦用戶忘記密碼，需持有證件重新設(shè)置。若密碼被盜用，將損失自身、國家經(jīng)濟。目前，指紋是認證身份的主要手段，特征為：維一性，世界上找不到兩個指紋完全相同的手指；穩(wěn)定性，無論年齡多大，指紋結(jié)構(gòu)、類型都不會明顯編著。用指紋替代原本的認證方法，能有效預(yù)防醫(yī)療保險身份認證問題，預(yù)防一卡多用，穩(wěn)定醫(yī)療保險機構(gòu)秩序。

2.加大藥店的監(jiān)管力度

要想監(jiān)管藥店，必須制定科學、規(guī)范的監(jiān)控體系，通過該系統(tǒng)來管理藥物采購、銷售和用戶反饋等信息。同時，還應(yīng)根據(jù)經(jīng)營現(xiàn)狀適當調(diào)整管理內(nèi)容，完善管理功能，便于全面掌握藥店經(jīng)營現(xiàn)狀，更好管理藥店藥物，保證醫(yī)療保險管理的安全性。

3.健全醫(yī)療服務(wù)體系

首先，完善醫(yī)生的工作站系統(tǒng)，該系統(tǒng)除能滿足信息共享、優(yōu)化資源分配等需求外，還能合理使用計算機技術(shù)、管理系統(tǒng)。醫(yī)生可從數(shù)據(jù)庫中找尋患者信息，比如：就診時間、疾病、處方等，并在該基礎(chǔ)上制定治療方案，預(yù)防基金浪費；其次，加大新型的付費系統(tǒng)，在原有數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上明確劃分藥物，準確區(qū)分醫(yī)療保險、新農(nóng)合等，增加警報功能，預(yù)防隨意開藥、開貴藥現(xiàn)象。比如：患者取藥期間，若藥物總體費用明顯高于規(guī)定額度，會自動彈出對話框，顯示超標，這時監(jiān)管人員能及時通過系統(tǒng)篩查。同時，監(jiān)管人員還應(yīng)按時或不按時的開展現(xiàn)場稽查工作，對于未遵循醫(yī)療保險制度為患者提供有效服務(wù)的醫(yī)師適當處罰，提高監(jiān)管效果。

4.加強醫(yī)管稽核組織

從醫(yī)療保險機構(gòu)中挑選工作經(jīng)驗豐富、熟悉法律的人組成稽核小組，做好醫(yī)療機構(gòu)、藥店的監(jiān)管工作。監(jiān)管人員在信息系統(tǒng)上，通過對病例的調(diào)取，藥店銷售處方的了解，掌握真實的經(jīng)營情況。同時，對該機構(gòu)的藥物價格、檢查等進行監(jiān)管，認真處理醫(yī)生、患者、醫(yī)保機構(gòu)之間的問題，并負責服務(wù)水平的測試工作。另外，對于醫(yī)療保險基金管理薄弱環(huán)節(jié)來講，應(yīng)通過和實際情況的結(jié)合，借鑒其他地區(qū)的監(jiān)控經(jīng)驗，強化全部醫(yī)?；疖浖膽?yīng)用，重視可疑數(shù)據(jù)的觀察、分析；加大硬件、軟件的保護和管理力度，根據(jù)基金監(jiān)管特征完善軟件功能，以在對醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)提供真實數(shù)據(jù)的情況下，保證監(jiān)控工作的正常進行，提高醫(yī)療保險機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

三、小結(jié)

綜上所述，伴隨著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，越來越多的人參與保險，對于解決看病問題、穩(wěn)定社會環(huán)境意義重大。但從醫(yī)療保險的運行情況來看，因詐保、違規(guī)售藥、服務(wù)不規(guī)范等問題的存在，降低醫(yī)療保險機構(gòu)的服務(wù)水平。因此，應(yīng)在信息化條件下加大軟件、硬件的投入力度，制定完善的監(jiān)管機制，保證醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的完整性，進而更好預(yù)防管理漏洞，保證醫(yī)療保險的安全管理。

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