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    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治分析

    2017-06-26 13:15:17朱鋒邱鈞項(xiàng)本宏方寅李志貴
    浙江醫(yī)學(xué) 2017年12期
    關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)結(jié)節(jié)性甲狀腺癌

    朱鋒 邱鈞 項(xiàng)本宏 方寅 李志貴

    ●診治分析

    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治分析

    朱鋒 邱鈞 項(xiàng)本宏 方寅 李志貴

    目的 分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治特征。方法 收集183例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料,其中單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫149例(A組),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌34例(B組);比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果 B組砂礫樣鈣化、淋巴結(jié)腫大、血流豐富等彩超特征發(fā)生率均高于A組(均P<0.01)。B組結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計(jì)結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚分別占58.8%、32.4%,均高于A組的26.2%、15.4%(均P<0.05)。兩組患者TGA陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);B組TMA陽性檢出率為17.6%,高于A組的5.4%(P<0.05)。183例患者術(shù)后甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別為17.5%、3.3%和2.2%;再次手術(shù)、淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別高于一次性手術(shù)、無淋巴結(jié)清掃者(均P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于彩超檢查顯示結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計(jì)結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚、砂礫樣鈣化、血流豐富的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,尤其伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大時(shí),應(yīng)警惕合并甲狀腺癌的可能,以便及時(shí)選擇合理的術(shù)式,術(shù)中精細(xì)操作,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌 診治分析

    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見病,根據(jù)我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南》,結(jié)節(jié)一般不需要手術(shù),但分化型甲狀腺癌需行外科手術(shù)治療。近年來,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例報(bào)道逐漸增多,有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率高達(dá)4%~17%[1],但確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為主時(shí)診斷甲狀腺癌較為困難。本文就34例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床診治特征作一分析。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 收集2013年1月至2016年6月本院收治的183例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料。其中男36例,女147例;年齡24~65(33±8.5)歲;病程為1周~26年;入院時(shí)伴隨癥狀:聲音嘶啞伴喝水嗆咳1例,呼吸困難伴氣管壓迫2例,甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)3例,進(jìn)食梗噎伴食管壓迫8例,頸部疼痛伴僵硬感10例,短時(shí)間內(nèi)結(jié)節(jié)增大明顯7例;其中單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫149例(A組),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌34例(B組);兩組患者年齡、性別、病程、入院時(shí)伴隨癥狀等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 影像學(xué)檢查 (1)所有患者入院后常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查(mindray DC-8型彩超機(jī)),采集甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、是否伴有點(diǎn)狀或砂粒樣鈣化(砂粒樣鈣化表現(xiàn)目前無明確的標(biāo)準(zhǔn)定義,筆者定義為多個(gè)強(qiáng)光點(diǎn)、2mm左右)、血流是否豐富、頸部淋巴結(jié)情況等特征;(2)攝X線頸部氣管正位片、胸部正位片;(3)聲帶活動(dòng)檢查。

    1.2.2 免疫學(xué)檢測(cè) 所有患者術(shù)前行甲狀腺功能檢查及抗甲狀腺激素相關(guān)抗體檢查,包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TMA)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)等指標(biāo)。

    1.2.3 手術(shù)方法 對(duì)結(jié)節(jié)病變小且多的患者,行患側(cè)甲狀腺腺體大部分或次全切除術(shù);對(duì)結(jié)節(jié)占據(jù)整個(gè)甲狀腺腺葉的患者,行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù):常規(guī)解剖離斷峽部,并隨同側(cè)甲狀腺一并切除。甲狀腺癌手術(shù):按照指南推薦的方式切除甲狀腺,并清掃淋巴結(jié)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 彩超診斷特征 B組砂礫樣鈣化、淋巴結(jié)腫大、血流豐富等彩超特征發(fā)生率均高于A組(均P<0.01),見表1。

    表1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的彩超診斷特征[例(%)]

    2.2 結(jié)節(jié)特征 B組結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計(jì)結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚分別占58.8%(20/34)、32.4%(11/34),均高于A組的26.2%(39/149)、15.4%(23/149),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.508、5.237,均P<0.05)。

    2.3 免疫特征 B組TGA陽性檢出率為20.6%(7/ 34),與A組的10.1%(15/149)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.440,P>0.05);B組TMA陽性檢出率為17.6%(6/34),高于A組的5.4%(8/149),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.907,P<0.05)。

    2.4 不同術(shù)式后甲狀腺功能低下發(fā)生情況 A組術(shù)后甲狀腺功能低下發(fā)生率為4.7%(7/149),B組為73.5%(25/34),合計(jì)為17.5%(32/183)。183例患者不同術(shù)式后甲狀腺功能低下發(fā)生情況,見表2。

    表2 不同術(shù)式后甲狀腺功能低下發(fā)生情況(例)

    2.5 手術(shù)次數(shù)及淋巴結(jié)清掃對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響 根據(jù)指南推薦,B組行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))頸淋巴結(jié)清掃術(shù)28例,其余6例未行淋巴結(jié)清掃。183例患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別為3.3%(6/183)、2.2%(4/ 183)再次手術(shù)、淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別高于一次性手術(shù)、無淋巴結(jié)清掃者(均P<0.05),見表3。

    表3 手術(shù)次數(shù)及淋巴結(jié)清掃對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響[例(%)]

    3 討論

    結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見病,臨床上應(yīng)用彩超檢查基本能明確診斷。近年來結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率明顯增高,甲狀腺癌發(fā)病率亦增加了2~3倍,且呈年輕化趨勢(shì)。目前,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者不斷增多[2]。甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床癥狀、體征方面相似,診斷較為困難。彩超不能直接判斷結(jié)節(jié)的良惡性,經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師看到甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)包膜不完整、與周圍組織界限不清、結(jié)節(jié)血流信號(hào)異常豐富、結(jié)節(jié)內(nèi)有點(diǎn)狀或砂粒樣鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大時(shí),會(huì)作出疑似或不排除甲狀腺癌的診斷。本研究表明A組與B組上述彩超檢查特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示彩超特征評(píng)估甲狀腺癌具有參考價(jià)值。本研究亦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小對(duì)判斷是否合并甲狀腺癌具有參考價(jià)值,與相關(guān)報(bào)道相似[3]。放射免疫學(xué)檢測(cè)亦能幫助診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者抗甲狀腺激素相關(guān)抗體存在一定的差異,但目前難以確定與癌變有關(guān)[4],筆者認(rèn)為可能與甲狀腺素需要量增加、內(nèi)分泌周期性變化有關(guān)。

    目前臨床上結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可選擇性行甲狀腺腺體部分切除或甲狀腺結(jié)節(jié)摘除術(shù),但必須行術(shù)中冰凍快速病理檢查;本研究常規(guī)行患側(cè)甲狀腺大部分切除或次全切除術(shù),對(duì)病變嚴(yán)重者行患側(cè)腺葉切除或全甲狀腺葉切除術(shù)。甲狀腺癌外科手術(shù)原則是完全切除病變側(cè)甲狀腺。指南推薦微小癌或包膜未受到侵犯者,可行單側(cè)腺葉切除+峽部切除;超過此病變程度的甲狀腺癌需加行對(duì)側(cè)大部分或次全切除術(shù)(如雙側(cè)甲狀腺有癌變,需行全甲狀腺切除術(shù));若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)癌狀腺腫突破甲狀腺包膜、淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移、鄰近組織存在侵犯等,建議常規(guī)加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。筆者對(duì)所有單側(cè)甲狀腺癌實(shí)施患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)大部分或次全切除術(shù),對(duì)雙側(cè)甲狀腺癌行全甲狀腺切除術(shù)。近年來有學(xué)者建議對(duì)甲狀腺微小癌實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,甚至同側(cè)功能性頸清掃術(shù)[5]。筆者僅對(duì)28例突破甲狀腺包膜或結(jié)節(jié)且>1.5cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者實(shí)施中央?yún)^(qū)清掃,其中6例出現(xiàn)同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;提示甲狀腺癌大范圍淋巴結(jié)清掃不會(huì)使患者生存獲益更多,反而會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后常見并發(fā)癥有甲狀腺功能減退、聲音嘶啞和低鈣血癥。本組183例患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退32例,聲音嘶啞6例,低鈣血癥4例。甲狀腺功能減退是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥,占20%~37%,尤其是甲狀腺癌手術(shù)后,占50%~85%[6];本研究甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺功能減退發(fā)生率為73.5%。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥;因此,術(shù)中出血時(shí)切忌盲目鉗夾止血,以免誤傷喉返神經(jīng)。本組183例患者術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率為3.3%,尤其是再次手術(shù)、淋巴結(jié)清掃的患者,術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率分別為22.2%、17.9%。低鈣血癥也是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后甲狀旁腺功能低下主要由甲狀旁腺血供不足(甲狀腺下動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端被結(jié)扎)引起,少數(shù)由于術(shù)中誤切了所有甲狀旁腺。筆者認(rèn)為要確保手術(shù)成功、避免并發(fā)癥應(yīng)做到以下幾點(diǎn):術(shù)中仔細(xì)探查;淋巴結(jié)清掃時(shí)注意保護(hù)好血管、神經(jīng)等周圍組織,精細(xì)操作,仔細(xì)分離,穩(wěn)妥地結(jié)扎任何一支細(xì)小血管;利用小紗布輕柔推動(dòng)脂肪結(jié)締組織并逐步清掃淋巴結(jié);如果組織粘連或水腫嚴(yán)重,需耐心解剖,時(shí)刻牢記精細(xì)解剖結(jié)構(gòu);充分重視首次手術(shù),因?yàn)槭状问中g(shù)后往往會(huì)導(dǎo)致腺體不規(guī)則、瘢痕粘連,無清晰的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)增加以后的手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率。

    總之,對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于彩超檢查顯示結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計(jì)結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚、砂礫樣鈣化、血流豐富,尤其伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大時(shí),應(yīng)警惕合并甲狀腺癌的可能,以便及時(shí)選擇合理的術(shù)式;同時(shí)應(yīng)重視首次手術(shù),術(shù)中常規(guī)行冰凍切片快速病理檢查;此外,行淋巴結(jié)清掃時(shí)注意保護(hù)好神經(jīng)、血管等周圍組織,精細(xì)操作,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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    2016-12-24)

    (本文編輯:陳丹)

    10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-2186

    241000 安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院普外科

    李志貴,E-mail:wpfwj1@163.com

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