重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析

趙素萍

（潞安集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西長治 046204）

重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析

趙素萍

（潞安集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西長治 046204）

目的:分析重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的危險因素，為降低VAP的發(fā)生率提供依據(jù)。方法：119例需行呼吸機輔助呼吸的ICU患者，根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)分為VAP組和非VAP組，分析發(fā)生VAP的危險因素。結(jié)果：119例患者中發(fā)生VAP 39例，VAP發(fā)生率為32.77%。兩組患者年齡、性別、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者機械通氣時間、侵入性操作、聯(lián)合使用抗生素、急診手術(shù)史、輸血史、是否使用抑酸劑、APACHEⅡ評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，機械通氣時間、侵入性操作、使用抑酸劑、APACHEⅡ評分（≥15分）是VAP發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：救治ICU患者時，應(yīng)對VAP的危險因素采取針對性的措施，以降低VAP的發(fā)生率和病人的死亡率。

重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)性肺炎；危險因素

重癥監(jiān)護病房（ICU）是集中現(xiàn)代化監(jiān)護和搶救設(shè)備，綜合先進的醫(yī)護理論與醫(yī)療理念對各類危重患者進行治療和護理的場所。ICU內(nèi)的患者多存在有病情危重、并發(fā)癥多、機體抵抗力低下等情況，同時進行治療時會有大量的侵襲性操作，因此，ICU是發(fā)生醫(yī)院感染的高危區(qū)域。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，多數(shù)危重患者在搶救時會使用呼吸機，由此與呼吸機使用相關(guān)的肺炎發(fā)生率也在日益增高[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者在機械通氣48h后或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是一種嚴(yán)重的醫(yī)院感染，具有很高的發(fā)病率和死亡率，是各級醫(yī)院管控的重點與難點之一[2]。為了解我院ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生情況與危險因素，以有效防止VAP的發(fā)生，本研究對我院2014年7月-2015年6月ICU收治的患者進行了調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年7月-2015年6月ICU中119例需行呼吸機輔助呼吸的患者，全部119例患者均應(yīng)用機械通氣超過48h，分為VAP組與非VAP組。VAP組39例患者，男21例、女18例，年齡23-76歲，平均（41.3±6.9）歲；非VAP組80例患者，男47例、女33例，年齡21-78歲，平均（42.5±6.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：在使用機械通氣48h后或在拔管后48h內(nèi)發(fā)生，胸片出現(xiàn)新的或進行性增大的浸潤性肺部陰影、肺部出現(xiàn)實變伴或不伴有濕啰音，并具有下列條件之一者：①外周血白細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，②體溫＞37.5℃，③呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物，④起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的相關(guān)資料，包括年齡、性別、吸煙史，機械通氣時間、是否有侵入性操作、是否留置胃管、是否存在胃腸道返流誤吸、是否使用抑酸劑、管道污染、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分等。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，回歸分析采用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況 119例患者中發(fā)生VAP的39例，VAP發(fā)生率為32.77%。

2.2 VAP發(fā)生的相關(guān)因素分析 兩組患者年齡、性別、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者機械通氣時間、侵入性操作、聯(lián)合使用抗生素、急診手術(shù)史、輸血史、是否使用抑酸劑、APACHEⅡ評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 VAP組與非VAP組相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 以機械通氣時間、是否侵入性操作、抗生素聯(lián)合使用、急診手術(shù)史、輸血史、是否使用抑酸劑、APACHEⅡ評分為自變量，以發(fā)生VAP為因變量進行多因素回歸分析。結(jié)果顯示，機械通氣時間、侵入性操作、使用抑酸劑、APACHEⅡ評分（≥15分）是VAP發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表2：

表2 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進步和醫(yī)療水平的不斷提升，呼吸機的頻繁使用導(dǎo)致VAP的發(fā)生率不斷升高，引起了廣大臨床醫(yī)師的高度重視。研究顯示，VAP作為ICU內(nèi)最為常見的醫(yī)院獲得性感染，不僅延長患者住院時間、增加患者費用，對患者的生命健康也造成了嚴(yán)重威脅[4]。健康人呼吸道的結(jié)構(gòu)、咳嗽反射、黏液，纖毛，以及機體的細(xì)胞免疫、體液免疫等多重免疫機制可抵御肺炎的發(fā)生。ICU內(nèi)的患者多合并有嚴(yán)重疾病，且年齡偏大、營養(yǎng)不良、機體免疫力低下等，以及抗菌藥物的大量使用導(dǎo)致耐藥菌的增加，都與VAP的發(fā)生有關(guān)[5-6]。本研究顯示，機械通氣時間、侵入性操作、使用抑酸劑、APACHE Ⅱ評分（≥15分）是VAP發(fā)生的危險因素。

3.1 機械通氣 機械通氣能削弱氣道正常的防御機制，人工氣道如氣管插管可致細(xì)菌定植及減弱纖毛的清除能力，抑制咳嗽反射和排痰；另外，機械通氣還可對氣道黏膜造成損傷，加之長期機械通氣時呼吸機管路污染的幾率也明顯增加，以及吸痰操作的增多也增加了感染的幾率[7]。以上諸多因素均能導(dǎo)致VAP的發(fā)生率升高。有研究顯示，每增加1天機械通氣時間，VAP的發(fā)生率增加1%-3%，因此，應(yīng)盡量減少患者機械通氣的時間，在可能的情況下盡量選擇無創(chuàng)通氣，以降低VAP的發(fā)生率。

3.2 侵入性操作 ICU內(nèi)的患者因病情需要多需要進行氣管插管、留置胃管、中心靜脈置管、留置尿管等侵入性操作，雖然這些操作可提升救治效果，但也升高了醫(yī)院感染的發(fā)生率。胃管、氣管插管等會對患者呼吸道、消化道造成損傷，留置胃管還會減弱食道括約肌的功能，以及胃內(nèi)容的返流造成誤吸等，導(dǎo)致VAP的發(fā)生率升高。

3.3 抑酸劑的使用 生應(yīng)激性潰瘍，治療時多應(yīng)用抑酸劑抑制胃酸的分泌，但也同時削弱了胃酸對細(xì)菌的殺滅作用，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖；另一方面，胃內(nèi)容物的返流誤吸導(dǎo)致胃腸道內(nèi)的細(xì)菌移行至呼吸道，使VAP的發(fā)生幾率增加[8]。因此，應(yīng)選擇合適的方式預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以減少VAP的發(fā)生。

3.4 APACHEⅡ評分 APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況等三部分，是目前臨床評價重癥患者病情的重要工具，可用來預(yù)測患者病情的轉(zhuǎn)歸和死亡危險，分值越高表示患者病情越重，死亡風(fēng)險越高。APACHEⅡ評分≥15分時多代表患者病情危重、機體免疫力低下，發(fā)生感染和VAP的幾率增加。

綜上所述，對于ICU內(nèi)的患者進行救治時，為有效防止VAP的發(fā)生，應(yīng)對VAP發(fā)生的危險因素采取針對性的措施，如減少機械通氣時間，減少侵入性操作，選擇合適的方式預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、減少抑酸劑的使用，對于合并癥較多的患者應(yīng)積極治療并改善患者的免疫功能，以降低VAP的發(fā)生率和病人的死亡率。

[1]周旻.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9)：1500-1501.

[2]Hunter JD. Ventilator associated pneumonia[J].BMJ, 2012, 344:e3325.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：201-203.

[4]Pinciroli R, Mietto C, Berra L, et al. Respiratory therapy device modifications to prevent ventilator-associated pneumonia[J]. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26(2):175-183.

[5]Purkhart R, K?hler H, Liebler-Tenorio E, et al. Chronic intestinal Mycobacteria infection: discrimination via VOC analysis in exhaled breath and headspace of feces using differential ion mobility spectrometry[J]. J Breath Res, 2011,5(2): 027103.

[6]方畢飛，范槐芳，劉嵐英.醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性與危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(24)：6128-6130.

[7]符泉井，李昭祺.引起呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)因素的多元回歸分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(13)：1591-1592.

[8]毛彥華，劉錦銘.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(12)：2438-2440.

ANALYSIS OF RISK FACTORS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN INTENSIVE CARE UNIT

ZHAO Su-ping
(ICU of LuAn Group General Hospital, Shanxi Changzhi 046204, China)

Objective: To analyze the risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in intensive care unit (ICU), and provide basis for decreasing the incidence of VAP. Methods: 119 patients in ICU that need assisted mechanical ventilator were divided into VAP group and non-VAP group according to VAP diagnostic criteria, and the risk factors of VAP were analyzed. Results: In 119 patients, the incidence of VAP was 32.77% (39/117). There was no statistically signif i cant difference about sex, age and smoking history between VAP group and non-VAP group (P＞0.05). There had statistically signif i cant difference about mechanical ventilation time, invasive operation, combined using of antibiotics, emergency surgery history, history of blood transfusion, using of acid inhibitor, APACHEⅡ score between VAP group and non-VAP group (P＜0.05). Logistic regression analysis showed that mechanical ventilation time, invasive operation, using of acid inhibitor and APACHEⅡ score (≥15) were risk factors for VAP. Conclusions: The clinicians should take effective measure to deal with the risk factors of VAP, so to reduce the incidence of VAP and death rate of patients in ICU.

Intensive care unit (ICU); Ventilator-associated pneumonia (VAP); Risk factors

R563.1

A

1004-6879（2017）03-0199-03

2016-07-17）